Дослідження стану щитовидної залози і її функції

Педіатри проводять скринінг новонароджених на вроджений гіпотиреоз, терапевти припускають дисфункцію щитовидної залози при неспецифічних скаргах хворого, акушери-гінекологи думають про це при скаргах на безпліддя, хірурги мають справу з вузлами щитовидної залози. Не є винятком також кардіологи, гастроентерологи, невропатологи, психіатри і офтальмологи.
Слід розглянути кілька рівнів лабораторних і променевих досліджень стану щитовидної залози:

1. Клініцист, практично впевнений в нормальній її функції у даного хворого, все ж хоче підтвердити свою думку. Для цього найкраще використовувати високочутливі (т. Е. Дають мало помилково негативні результати) і недорогі методи (наприклад, визначення концентрації ТТГ в сироватці для виключення гіпер- або гіпотиреозу).
2. При більш обгрунтованих підозри на патологію щитовидної залози (при відповідних клінічних ознаках або аномальних результатах звичайних лабораторних досліджень) необхідне використання ще більш чутливих методів, що дозволяють оцінити тяжкість і з`ясувати причину порушення її функції. Наприклад, у хворого з гіпотермією, сплутаністю свідомості, періорбітальний набряк і гіперхолестеринемією одночасне визначення концентрацій ТТГ і свт₄ в сироватці дозволяє виключити або підтвердити гіпотиреоз, а в останньому випадку отримати вказівки на локалізацію патологічного процесу (в гіпоталамо-гіпофізарної системі або в самій щитовидній залозі).
3. Коли дисфункція щитовидної залози клінічно очевидна і підтверджена біохімічними дослідженнями першої лінії, нерідко доводиться використовувати більш складні методи для з`ясування причини патології та розробки плану лікування хворих. Наприклад, у жінок з післяпологовим тиреотоксикозом може знадобитися додаткове визначення рівня Т3, титру тіреостімулірующіх імуноглобулінів (ТСИ) в сироватці та дослідження поглинання радіонуклідів щитовидною залозою. Результати таких досліджень дозволяють відрізнити хвороба Грейвса від післяпологового тиреоїдиту, що вкрай важливо для вибору засобів лікування.

Оцінка метаболізму йоду і биосинтетической активності щитовидної залози

Дослідження захоплення радіонуклідів щитовидною залозою (особливо в поєднанні з її скануванням) сприяє диференціальної діагностики різних форм тиреотоксикозу. За захоплення радіоактивного йоду можна in vivo оцінити частку йоду, що поглинається щитовидною залозою, і його кругообіг в залозі. Оптимальним ізотопом для цієї мети є ¹²³I, t_1/2 якого складає всього 13 годин, енергія рентгенівського випромінювання - 28 кеВ, енергія у-випромінювання - 159 кеВ, а тканини не пошкоджуються -частками. вводять усередину ¹²³I чи (якщо він недоступний) малу дозу ш1 і через 4 або 6 і 24 години за допомогою сцинтиляційного лічильника визначають радіоактивність над щитовидною залозою. Частка поглинається залозою радіоактивного йоду (ПРИ) залежить від рівня йодиду в дієті. У країнах з відносно високим споживанням йодиду нормальні показники ПРИ через 6 годин коливаються в межах 5-15%, а через 24 години - 8-30%, тоді як в регіонах з низьким споживанням йодиду і високою поширеністю ендемічного зобу ПРИ через 24 години може досягати 60-90%.
При гіпертиреоїдних хвороби Грейвса ПРИ за 24 години значно зростає (до 40-95%), хоча в разі дуже високого кругообігу йодиду цей показник може бути нижче, ніж через 6 годин. У меншій мірі ПРИ за 24 години підвищено і при токсичному вузловому зобі (30-70%). У ряді випадків тиреотоксикоз реєструється на тлі низького ПРИ. Це спостерігається при підгострому і лимфоцитарном (післяпологовому) тиреоїдиті, коли з щитовидної залози в кров надходять раніше сформовані запаси тиреоїдних гормонів ( «спонтанно що вирішується тиреотоксикоз»), а також при введенні надлишкових кількостей екзогенних тиреоїдних гормонів (ятрогенний або «штучний» тиреотоксикоз) або йодиду (наприклад, з аміодароном або рентгеноконтрастними засобами). Низька радіоактивність над передньою поверхнею шиї реєструється при тиреотоксикозі і тоді, коли його причиною є надлишкова продукція гормонів ектопічної тиреоїдної тканиною (в корені мови, середостінні або в яєчниках), а також метастазами раку щитовидної залози після тотальної тиреоїдектомії.
Іноді для перевірки автономності функціонування щитовидної залози проводять супресивну пробу з Т₃. У здорової людини прийом Т₃ (75-100 мкг в день в дрібних дозах протягом 5 днів) призводить до зниження ПРИ за 24 години більш ніж на 50% від початкового. Відсутність зниження ПРИ вказує на автономність функції щитовидної залози, характерною для хвороби Грейвса або «гарячих» вузлів.
У рідкісних випадках визначення ПРИ поєднують з пробою з перхлоратом для виявлення порушеної органіфікації йодиду. Перхлорат (КСlO₄) Пригнічує натрій-йодідний сімпортера, що блокує надходження йодиду в щитовидну залозу і призводить до закінчення з неї раніше поглиненого, але ще не органіфіцірованного йодиду. Після введення радіоактивного йоду і реєстрації ПРИ за 4 години вводять 0,5 г КСlO₄ для блокади подальшого поглинання радіоактивності. Через 1 годину повторно визначають ПРИ, і його зниження на 5% і більше від початкового свідчить про дефект органіфікації йодиду.
Позитивний результат проби з перхлоратом відзначається при вроджених дефектах органіфікації йодиду, аутоімунному тиреоїдиті, хвороби Грейвса (особливо після радіойодтерапією), а також у хворих, які отримують антитиреоїдні кошти, які пригнічують органіфікацію йодиду. У клінічній практиці ця проба використовується рідко.

Відео: Російський прорив: Вчені надрукували на 3D «Біопринтер» щитовидну залозу

Ультразвукове дослідження щитовидної залози та інші променеві методи діагностики

Розміри щитовидної залози і особливості вузлових утворень в ній найкраще оцінювати за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) з високою роздільною здатністю. Цей метод дозволяє відрізняти солідні освіти від кістозних і виявляти вузли, що містять одночасно щільні і кістозні ділянки. Деякі особливості вузлів, що виявляються при УЗД, більш характерні для злоякісних новоутворень (наприклад, нерівномірність капсули і наявність мікрокальцифікатів), але жодна з них не дозволяє встановити остаточний діагноз. УЗД допомагає стежити за динамікою розмірів щитовидної залози, вибирати ділянки для тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАБ) вузлів і визначати стан регіональних лімфовузлів у хворих на рак щитовидної залози як до операції, так і в ході подальшого спостереження.

{Module дірект4}

У деяких ситуаціях при Захворюваннях щитовидної залози використовують комп`ютерну (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ). Ці методи дозволяють виявити поширення великих вузлів вкінці або в середостінні, а при раку щитовидної залози - визначити локалізацію віддалених метастазів (наприклад, в легенях та печінці). Слід пам`ятати, що введення йод-містять рентгеноконтрастних речовин для КТ перешкоджає подальшому використанню радіоактивного йоду для візуалізації щитовидної залози або лікування її захворювань протягом декількох місяців. Для виявлення метастазів раку щитовидної залози у перенесли тіреоідектомію хворих, у яких концентрація тиреоглобуліну в сироватці перевищує 10 нг / мл, можна використовувати позитронно-емісійну томографію (ПЕТ).
Вузли щитовидної залози часто виявляють випадково при УЗД, КТ або МРТ, виробленим в інших випадках. Частота раку в таких інціденталомах збігається з його частотою в пальпованих вузлах. Тому в разі їх розмірів, що перевищують 1,0-1,5 см, необхідна біопсія, а при менших розмірах - постійна оцінка динаміки зростання за допомогою УЗД. Особливої уваги потребують інціденталоми щитовидної залози, які виявляються при ПЕТ, оскільки ракові клітини присутні в 2/3 з них.

Біопсія щитовидної залози

ТАБ вузлів щитовидної залози - кращий спосіб відрізнити злоякісні вузли від простого зоба. Це невелике втручання виконується асептически в амбулаторних умовах і не вимагає наркозу або попереднього голодування. Чи не є обов`язковою і місцева анестезія. Для пункції, як правило, використовують голку діаметром 27 або 25 G, яку занурюють в вузол або зобну тканину до появи в голці невеликої кількості кров`янистого матеріалу. З цього матеріалу готують тонкий мазок, який або висушують на повітрі і забарвлюють для попереднього дослідження, або фіксують для остаточного цитологічного дослідження. ТАБ використовують також для евакуації вмісту кіст, хоча в половині випадків рідина в них накопичується знову.
Цитологічний діагноз злоякісності вузлів щитовидної залози недостатньо точний. Чутливість цього методу (число позитивних діагнозів, поділене на загальну кількість вузлів, ракова природа яких доведена при операції) становить 95-98%, а специфічність (число негативних діагнозів, поділене на загальне число випадків з відсутністю раку) також близька до 95%.

Дослідження периферичних ефектів тиреоїдних гормонів

Теоретично, найбільш точне уявлення про функції щитовидної залози могла б дати кількісну оцінку периферичних тканинних ефектів тиреоїдних гормонів. Практично, однак, такі оцінки мало точні, оскільки важко встановити кількісні критерії зміни реєстрованих параметрів (наприклад, часу розслаблення ахіллового рефлексу) або ці параметри (наприклад, вміст холестерину в сироватці або ехокардіографічні систолические інтервали) змінюються під впливом не тільки тиреоїдних гормонів, а й інших факторів. Проте методи реєстрації таких показників використовуються в клінічних дослідженнях, зокрема для виявлення резистентності до тиреоїдних гормонів.
Основний обмін відображає дію тиреоїдних гормонів на споживання кисню і теплопродукція більшістю тканин, особливо печінки. Однак величини цього показники при гіпер-, ЕУ-і гіпотиреозі в значній мірі перекриваються. Час скорочення і розслаблення ахіллового сухожилля, яке піддається об`єктивній реєстрації, також відображає тиреоїдний статус, але за цим показником знову-таки неможливо точно відрізнити здорових людей від хворих з порушенням функції щитовидної залози. Для оцінки систолічної та діастолічної функції серця, мінливої під дією тиреоїдних гормонів, можна використовувати ехокардіографію, але цей метод зазвичай застосовується тільки в дослідницьких цілях.
Тиреоїдні гормони змінюють зміст в крові ряду сполук. Наприклад, концентрація загального холестерину і холестерину ЛПНЩ при гіпотиреозі підвищена, а при гіпертиреозі знижена. При гіпертиреозі часто спостерігається підвищення рівнів глобуліну, що зв`язує статеві гормони, феритину, ангіотензинперетворюючого ферменту і маркерів новоутворення і розпаду кісткової тканини. Однак жоден з цих показників не є досить чутливим або специфічним для обґрунтування діагнозу.

Визначення антитиреоїдних аутоантитіл

Визначення антитиреоїдних аутоантитіл сприяє діагностиці аутоімунних захворювань щитовидної залози. Для аутоімунного тиреоїдиту (Хашимото) характерно присутність в сироватці хворих аутоантитіл до ТПО. Менш чутливим показником є аутоантитіла до тиреоглобуліну. Аутоантитіла до ТПО і тиреоглобулину визначають методами гемаглютинації, твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА) або РІА. Ці аутоантитіла присутні в сироватці і у більшості хворих з хворобою Грейвса. Частота їх виявлення в популяції (особливо серед жінок) також досить висока, і тому їх присутність не виключає існування інших захворювань щитовидної залози (наприклад, раку).
Сучасні методи дозволяють виявляти і аутоантитіла до ТТГ-Р, які поділяються на тиреостимулюючого, інертні і тіреоблокірующіе. Тиреостимулюючого імуноглобуліни (ТСИ) присутні в сироватці приблизно у 90% хворих з хворобою Грейвса і майже ніколи не виявляються у здорових людей або хворих з іншими аутоімунними захворюваннями щитовидної залози. Для визначення цих аутоантитіл імуноглобуліни, виділені з сироватки хворих, додають до культури тиреоцитов і реєструють приріст рівня цАМФ, порівнюючи його з ефектом стандартних кількостей ТСИ і ТТГ.

Визначення ТСИ показано в наступних ситуаціях:

Відео: Захворювання щитовидної залози

1. у вагітних жінок для оцінки ризику неонатального гіпертиреозу у потомства;
2. у жінок, що годують, яким протипоказані радіонуклідні дослідження, щоб відрізнити хворобу Грейвса від післяпологового тиреоїдиту;
3. у хворих з еутіреоїдной офтальмопатією для підтвердження хвороби Грейвса.

Деякі автори рекомендують визначати ТСИ для прогнозу можливого рецидиву хвороби Грейвса після скасування антитиреоїдних засобів. Однак прогностична точність таких визначень невелика. Імуноглобуліни, зв`язуються з ТТГ-Р, визначають in vitro за їхньою здатністю конкурувати з міченим ТТГ за зв`язування в культурі тиреоцитов або в препараті ізольованих мембран тиреоїдних клітин. Цей метод простіше, але в описаних вище ситуаціях менш інформативний. Імуноглобуліни, інгібуючі зв`язування ТТГ з ТТГ-Р (ТВП), не тільки конкурують з ТТГ за зв`язування з рецептором, а й можуть блокувати реакцію щитовидної залози на ТТГ. Саме такі аутоантитіла є причиною гіпотиреозу у деяких хворих. Вони можуть проходити через плаценту, пригнічуючи щитовидну залозу плода та новонародженого.