Надниркованедостатність, лікування і симптоми, діагностика, причини, ознаки

Причини надниркової недостатності

Надниркованедостатність розвивається при дефіциті глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів. Причиною цього може бути пошкодження кори надниркових залоз або дефіцит АКТГ. Пошкодження кори, як правило, зачіпають всі три її функціональні зони, так що знижується секреція глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів і андрогенів. Навпаки, при придушенні секреції кортиколиберина або АКГТ знижується секреція тільки глюкокортикоїдів і андрогенів - секреція мінералокортикоїдів від АКТГ не залежить.

Пошкодження кори надниркових залоз може бути викликано різними причинами, в тому числі аутоімунним адреналітом, інфекцією і об`ємними утвореннями. У молодих чоловіків первинна недостатність надниркових залоз може бути наслідком адренолейкодистрофії, рідкісного Х-зчепленого спадкового захворювання, яке характеризується дефіцитом транспортного білка пероксисомні мембран. При цьому в ЦНС і надниркових накопичуються жирні кислоти з дуже довгою цепью- їх рівень в крові також підвищується, що можна виявити як підвищений вміст в плазмі церотіновой кислоти. Клінічні прояви захворювання відрізняються різноманітністю: у дітей спостерігаються когнітивні розлади і порушення рівноваги і ходи, у дорослих - ознаки демієлінізації спинного мозку і периферичних нервів. В обох випадках накопичення в корі надниркових залоз жирних кислот з дуже довгим ланцюгом порушує опосередковану АКТГ внутрішньоклітинну передачу сигналу. Сучасний погляд на патогенез, і генетичну основу хвороби Адцісона викладено в огляді Mitchell і Реагсе. Тут ці спадкові захворювання розглядатися не будуть, за винятком вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, мова про яку піде нижче. У країнах, що розвиваються, де широко поширений туберкульоз, саме він найчастіше викликає надпочечниковую недостатність. Однак її причиною можуть стати і інші гранулематоз, наприклад гістоплазмоз, кокцідіоідоз і північноамериканський бластомікоз, а також опортуністичні інфекції при СНІДі (наприклад, цитомегаловірусна). При надниркової недостатності інфекційного походження наднирники при КТ часто збільшені.

У розвинених країнах, де туберкульоз рідкісний, більше 80% випадків надниркової недостатності обумовлені аутоімунним адреналітом- він може бути ізольованим або розвиватися в рамках одного з аутоімунних Полігландулярна синдромів.

Вторинна недостатність надниркових залоз, як правило, буває наслідком надлишку глюкокортикоїдів (екзогенних або ендогенних), який пригнічує секрецію кортиколиберина і АКТГ і веде до атрофії надниркових залоз. При терапії глюкокортикоїдами після відміни препарату наднирники, хоча їхня функція по суті і не порушена, не можуть секретувати глюкокортикоїди в достатній кількості до тих пір, поки діяльність гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи повністю не відновиться. Секреція кортиколиберина і АКТГ може порушуватися також при органічних ураженнях гіпоталамуса і гіпофіза.

Симптоми і ознаки надниркової недостатності

Причиною гострої первинної надниркової недостатності можуть послужити метастази або крововилив у наднирники або інфекція. У хворих спостерігаються артеріальна гіпотонія, лихоманка, гіперкаліємія, гіпернатріємія і гіпоглікемія. Іноді їм ставлять помилковий діагноз септичного шоку. При хронічній первинної надниркової недостатності хворі скаржаться на постійне нездужання, стомлюваність, втрату апетиту, схуднення, болі в спині і суглобах, кажуть, що їдять дуже багато солі. Характерний симптом - гіперпігментація відкритих ділянок тіла, а також сосків, долонних складок, розгинальних поверхонь рук і ніг, рубців, слизової рота і піхви, обумовлена посиленою продукцією проопиомеланокортина. Вторинну надпочечниковую недостатність відрізняє від первинної відсутність гіперпігментації і симптомів дефіциту мінералокортикоїдів.

Діагностика надниркової недостатності

Сучасні європейські рекомендації стверджують необхідність комбінованого дослідження кортизолу і АКТГ плазми. У сумнівних випадках рекомендована проба з тетракозактидом. У той же час при легкій або недавно розвилася вторинної надниркової недостатності (наднирники НЕ атрофовані) реакція на зазвичай застосовується високу (250 мкг) дозу аналога АКТГ тетракозактидом близька до норми. Тому було запропоновано використовувати більш низьку дозу тетракозактидом - 1 мкг. В цьому випадку при частково атрофованих надниркових реакція буде слабкіше, ніж в нормі. На жаль, фармацевтична промисловість не випускає тетракозактид в таких дозах, тому лікар повинен сам розводити препарат, а значить, при проведенні проби можливі кількісні помилки. Застосовується також проба з інсуліном, за допомогою якої можна оцінити стан всієї гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Ця проба здатна спровокувати стенокардію або епілептичний припадок в разі схильності до них, тому людям похилого її краще не проводити. Оскільки гіпоглікемія може становити небезпеку для хворого, проба вимагає присутності додаткового медичного персоналу і коштує дорожче, ніж проби з АКТГ. Слід зауважити, що в сучасні рекомендації проба з інсуліном не входить. Один загальний недолік всіх перерахованих методів - відсутність єдиного погляду на те, яку реакцію слід вважати нормальною.

Встановивши наявність надниркової недостатності, за рівнем АКТГ в плазмі визначають, первинна вона або вторинна. При вторинної недостатності рівень АКТГ низький (менше 10 пг / мл), а при первинній - підвищений. Крім того, для первинної надниркової недостатності характерні гіперкаліємія і висока активність реніну плазми. Обов`язково потрібно з`ясувати причину надниркової недостатності. Аутоімунний адреналіт можна виявити за наявності антитіл до 21-гідроксилази. У чоловіків з підозрою на адренолейкодистрофія в крові вимірюють рівень жирних кислот.

Пізня діагностика, невірний діагноз

У пацієнтів з ХНН при поступовому зниженні функції надниркових залоз діагноз часто залишається неясним протягом тривалого часу. «Масками» ХНН можуть бути хронічна артеріальна гіпотензія, синдром хронічної втоми та ін. Насторожити лікаря і змусити виключити ХНН має поєднання артеріальної гіпотензії з:

1. гиперпигментацией шкіри, в першу чергу складок, післяопераційних рубців, ареол сосків (відсутній при вторинної / гіпофізарної ХНН, але цей стан зустрічається значно рідше);
2. підвищеним сольовим апетитом;
3. гиперкалиемией, гіпонатріємією, гіпоглікемією.

При прогресуючому зниженні продукції гормонів залозами розвивається криз гострої надниркової недостатності (ОНН- аддіссоніческій криз), «масками» якого можуть бути кишкова інфекція.

«Маскою» аддіссоніческого кризу також може бути гостра серцево-судинна недостатність або ураження ЦНС (судоми, менінгеальний синдром, вогнищева неврологічна симптоматика, марення, галюцинації, порушення свідомості).

ОНН може розвиватися при ураженні наднирників в критичних станах (75% хворих зі штучною вентиляцією легенів тривалістю більше доби, менінгококцемія, травма і геморагічний шок, тяжка печінкова недостатність. При цьому ОНН також часто не діагностується, а її прояви - артеріальна гіпотензія, азотемія і пригнічення свідомості - розцінюються як поліорганна недостатність. Про патогномонічних для ОНН симптомах говорити не доводиться, але насторожують її ознаками можуть бути: артеріальна гіпотензія, гіпоглікемія, післяопераційна лихоманка під час відсутності виявляється вогнища інфекції, гіпонатріємія і гіперкаліємія (але останні можуть маскуватися проведеної інфузійної терапією).

Використання для діагностики хронічної надниркової недостатності одноразового визначення рівня кортизолу крові

Оскільки базальний (нестимульований) рівень кортизолу в крові варіабельний, він не служить надійним діагностичним маркером ХНН (за винятком значно знижених показників). При підозрі на ХНН необхідно визначити добову екскрецію з сечею вільного кортизолу. Однак при вторинної ХНН (гипофизарного генезу) екскреція вільного кортизолу з сечею може бути в нормі, і для виявлення захворювання потрібно виконання стимуляційних проб. Ці та інші стимуляційні проби необхідні також для диференціальної діагностики первинної і вторинної ХНН.

При підозрі на ВОНИ такої можливості зазвичай немає, і як критерій діагнозу розглядається явно знижений (lt; 277 нмоль / л, або 10 мкг / дл) рівень загального кортизолу крові в довільний час, при можливості проведення проби з тетракозактидом (що малодоступним в повсякденному практиці відділення реанімації) - недостатній приріст рівня кортизолу в умовах тесту.

Лікування надниркової недостатності

При гострої надниркової недостатності крім в / в введення гідрокортизону в високих дозах проводиться інфузійна терапія та інше необхідне лікування.

При хронічної надниркової недостатності призначають гідрокортизон. Інші глюкокортикоїди, особливо преднизон, виводяться з організму повільніше і краще знімають стомлюваність при рівномірному розподілі добової дози. Однак доступний набір дозувань цих препаратів обмежений, що ускладнює підбір дози, тому преднизон рекомендований тільки в окремих випадках.

Замісна терапія мінералокортикоїдами рекомендована більшості хворих (при вагітності доза може досягати 500 мкг в третьому триместрі через здатність прогестерону придушувати мінералокортикоїдної активності). Доза залежить від того, чи володіє призначений паралельно глюкокортикоид мінералокортикоїдної активності (гідрокортизон володіє, дексаметазон - немає), і від споживання кухонної солі.

При первинній надниркової недостатності спостерігається також дефіцит дегідроепіандростерона- в одному дослідженні 50 мг / сут дегідроепіандростерона всередину покращували самопочуття, знижували стомлюваність, депресію і тривожність. У жінок до того ж посилювалося статевий потяг і підвищувався задоволення від статевого життя, а у чоловіків такого ефекту не спостерігалося. На підставі наявних рандомізованих досліджень рекомендації по терапії первинної надниркової недостатності від 2013 р констатують брак даних для рутинного призначення андрогенів даної категорії хворих. При необхідності можливе призначення ДГЕА всередину в дозі 10-50 мг / сут.

При замісній терапії глюкокортикоїдами хворі повинні знати про те, що слід строго дотримуватися режиму лікування, а також постійно носити розпізнавальний браслет або медальйон із зазначенням діагнозу. Хворих і членів їх сімей попереджають також, що при стресі і супутніх захворюваннях необхідно підвищувати дозу глюкокортикоїдів, а в тяжких випадках може вимагати термінового в / м введення гідрокортізона- для таких ситуацій випускають заздалегідь заповнені шприци з препаратом.

Даних, що підтверджують доцільність підвищення дози глюкокортикоїдів при супутніх захворюваннях та операціях, трохи, проте цієї рекомендації ніхто не відміняв. При блювоті, важкому проносі або падінні АТ перш, ніж перевозити хворого до медичного закладу, йому слід в / м ввести гідрокортизон. При лихоманці або нудоті прийнято подвоювати добову дозу- при невеликих втручаннях в цьому немає необхідності (проте вже при стоматологічних процедурах рекомендується додаткова доза за 1 год до початку втручання). При більш великих операціях (хірургічні операції, травма, пологи), безпосередньо перед початком анестезії вводять 100 мг гідрокортизону парентерально з наступним поступовим переходом на прийом всередину.

На жаль, оцінити адекватність замісної терапії не так просто. Стежать за появою симптомів надлишку або, навпаки, дефіциту глюкокортикоїдів. Рівень кортизолу в плазмі при лікуванні гідрокортизоном швидко знижується, і по ньому не можна судити про те, чи правильно підібрана доза. Екскреція вільного кортизолу з сечею - теж ненадійний показник, хоча, якщо вона дуже висока, то дозу треба знизити. Про передозування говорять також ознаки синдрому Кушинга або остеопенія. Дозу минералокортикоидов коректують так, щоб активність реніну плазми була в межах норми. Якщо зберігаються підвищена потреба в повареної солі або артеріальна гіпотонія, то перш, ніж підвищити дозу глюкокортикоїдів, потрібно виміряти активність реніну плазми, скорегувати дозу флудрокортизону і підвищити кількість солі в раціоні, інакше можливе передозування. На передозування дегідроепіандростерона можуть вказувати гірсутизм, вугрі або інші симптоми гіперандрогенії.

Універсального гормонального або біохімічного показника, який можна було б використовувати для оцінки адекватності замісної терапії при ХНН, не існує. Тому головний критерій ефективності лікування - зникнення (відсутність) клінічних проявів надниркової недостатності: слабкість, невмотивованої стомлюваності, нудоти, гіпотензії.

Застосування для замісної терапії тільки глюкокортикоїдів

При ураженні тканини наднирників порушується вироблення не тільки глюкокортикоїдів, але і мінералокортикоїдів і андрогенів. Основним глюкокортікоїдним препаратом для замісної терапії служить гідрокортизон (за хімічною структурою ідентичний кортизолу), який володіє і невеликий мінералокортикоїдної активності.

Однак при проведенні замісної терапії тільки гидрокортизоном з метою усунути прояви дефіциту мінералокортикоїдів (артеріальна гіпотензія, слабкість, підвищений сольовий апетит) доводиться застосовувати дози препарату, що викликають симптоми передозування глюкокортикоїдів (лікарський синдром Кушинга).

Застосовувався в нашій країні в минулому препарат дезоксикортикостерон-ацетату (Докса) був недостатньо ефективний як минералокортикоид.

З появою (в 1990-і роки) флудрокортизону (Кортінефф) ця проблема була вирішена.

Однак до сих пір значна частина пацієнтів з ХНН не отримує флудрокортизон в складі замісної терапії.

Будь-яке гостре захворювання (травма, інфекція, інфаркт міокарда та ін.) Вимагає збільшення вироблення глюкокортикоїдів наднирковими. У пацієнта, який отримує замісну терапію, в цій ситуації необхідно збільшення дози препарату, т. К. В іншому випадку можливий розвиток кризу ОНН. В щодо нетяжких випадках пацієнт може і повинен проводити корекцію дози пероральних препаратів самостійно, в важких - необхідний перехід на парентеральне введення глюкокортикоїдів (в стаціонарі).

Принципи корекції дози:

• Збільшення дози не проводиться при захворюваннях легкого ступеня тяжкість (наприклад, ГРВІ без підвищення температури тіла).
• При захворюваннях середньої тяжкості дозу збільшують до 3 таблеток на добу (що відповідає 15 мг преднізолону або 30 мг гідрокортизону) і знижують до вихідної через 24 годин після одужання.
• При важкому стані (порожнинна операція, травма, тяжке захворювання) - перехід на парентеральне введення. Після одужання або стабілізації стану дозу поступово зменшують на 50% на добу до вихідної.
• При дуже важкому стані - гідрокортизон ± флудрокортизон (0,05 мг / добу) не менше 7 днів.

Аналогічна корекція доз потрібно і пацієнтам, які отримують імуносупресивну терапію глюкокортикоїдами.

Внутрішньом`язове введення суспензії гідрокортизону для лікування гострої надниркової недостатності

Суспензія гідрокортизону (для внутрішньом`язового і внутрішньосуглобового введення) - препарат пролонгованої дії з уповільненим вивільненням для ревматологической практики. Завдяки простоті у виробництві він дешевший, ніж розчинні препарати гідрокортизону (Солукортеф), і є в більшості медичних установ. Однак для лікування ОНН або профілактики аддіссоніческого кризу при ХНН він непридатний через повільне вивільнення діючої речовини і низькою його концентрації в крові пацієнта. При переході (згідно описаним вище рекомендацій) з перорального прийому гідрокортизону на парентеральневведення (у вигляді зазначеного препарату) великий ризик отримати не підвищення, а зниження плазмової концентрації глюкокортикоїдів і збільшення надниркової недостатності.

Вторинна надниркова недостатність часто поєднується з вторинним гіпотиреозом.

Важливо: надниркованедостатність поєднується з гіпотиреозом не тільки при гипофизарном (вторинному) генезі цих станів.

Аутоімунне ураження наднирників може поєднуватися з аналогічним поразкою інших ендокринних органів, зокрема паращитовидних залоз (при аутоімунному Полігландулярна синдромі). При цьому ХНН певною мірою маскує прояви гипопаратиреоза.