Аддисонова хвороба (первинна недостатність кори надниркових залоз): симптоми, лікування, діагностика, причини

Аддисонова хвороба супроводжується різними симптомами, включаючи артеріальну гіпотонію і гиперпигментацию, і може призводити до розвитку адреналової криза з серцево-судинним колапсом. Діагноз встановлюють клінічно.

Щорічна захворюваність аддисоновой хворобою становить приблизно 4 випадки на 100 000 населення. Загострення симптомів (адреналовий криз) може провокуватися гострою інфекцією. Навіть при лікуванні аддисонова хвороба кілька збільшує показники смертності. Неясно, чи пов`язано таке збільшення з лікувалися адреналової криза або з віддаленими ускладненнями ненавмисної передозування лікарських засобів.

Причини Аддісоновой хвороби

У західних країнах близько 70% випадків обумовлено ідіопатичною атрофією кори надниркових залоз, ймовірно, внаслідок її аутоімунного ураження. Інші випадки пов`язані з деструкцією коркового речовини гранульомами (туберкульоз, гістоплазмоз), пухлинами, амілоїдозом, крововиливом або запальним некрозом. Гіпокортицизм може бути результатом застосування медикаментозних засобів, що блокують синтез кортикостероїдів (кетоконазол, анестетик етомідат). При синдромах полігландулярна недостатності хворобі Аддісона можуть супроводжувати цукровий діабет або гіпотиреоз. У дітей найпоширенішою причиною первинної недостатності наднирників є їх вроджена гіперплазія, але все частіше з`ясовуються і інші генетичні причини цього стану.

Патофізіологія Аддісоновой хвороби

Дефіцит як глюко-, так і мінералокортіко-идов.

Мінералокортикоїдна недостатність. Мінералокортикоїди стимулюють реабсорбцію Na і екскрецію К, а дефіцит цих гормонів призводить відповідно до збільшення екскреції Na і зниження екскреції К, головним. В результаті концентрація Na в сироватці знижується, а До збільшується. Втрата солі і води з сечею обумовлює важке зневоднення, підвищення осмоляльності плазми, ацидоз, зменшення ОЦК, артеріальну гіпотонію і в кінцевому рахунку - циркуляторний колапс. Однак при надниркової недостатності, пов`язаної з порушенням продукції АКТГ, електролітні зрушення відсутні або виражені набагато слабкіше.

Глюкокортикоидная недостатність. За відсутності кортизолу знижується перетворення білків у вуглеводи, що призводить до гіпоглікемії і зменшення вмісту глікогену в печінці. Падає опірність інфекції, травм та інших стресів. Через слабкість серцевого м`яза і зневоднення зменшується хвилинний об`єм серця і розвивається судинна недостатність. При надниркової недостатності, обумовленої патологією гіпофіза, гіперпігментація відсутня.

Симптоми і ознаки Аддісоновой хвороби

Ранні симптоми і ознаки включають слабкість, підвищену стомлюваність і ортостатична гіпотензія. Дифузна гіперпігментація проявляється в основному на відкритих ділянках тіла, але в меншій мірі захоплює і закриті, особливо схильні до тиску (виступаючими частинами кісток) - темніють шкірні складки, шрами і розгинальні поверхні кінцівок. Лоб, щоки, шия і плечі зазвичай покриті темними плямами. Може відзначатися блакитно-чорне забарвлення навколососкових гуртків. Можливі також підвищена чутливість до холоду з гіпометаболізм, запаморочення і непритомність. Поступовий розвиток і неспецифічний характер ранніх симптомів нерідко призводять до помилкового діагнозу неврозу. Для пізніх стадій хворобі Аддісона характерні втрата ваги, зневоднення і артеріальна гіпотонія.

Адреналовий криз. Температура тіла може знижується, хоча часто відзначається її різке підвищення, особливо при кризах, спровокованих гострою інфекцією. Багато хворих з частковою надниркової недостатністю (зниженими резервами коркового речовини) відчувають себе здоровими, але при стресі у них розвивається адреналовий криз.

Діагностика Аддісоновой хвороби

Надниркозалозну недостатність можна запідозрити вже на підставі клінічної картини. Іноді діагноз обґрунтовують тільки характерними змінами рівня електролітів сироватки: зниженням вмісту Na, підвищенням рівня К (gt; 5 МЕК-в / л), низькою концентрацією НСО3 (15-20 МЕК-в / л) і високим вмістом азоту сечовини в крові.

Диференціальна діагностика. Гіперпігментація може бути проявом бронхогенного раку легенів, споживання важких металів (заліза, срібла), хронічних шкірних захворювань і гемохроматоза. Пігментація слизових порожнини рота і прямої кишки характерна також для синдрому Пейтца-Егерса. Гіперпігментація часто відзначається разом з вітіліго, що характерно для хворобі Аддісона.

Слабкість при хворобі Аддісона в спокої зникає, що відрізняє її від слабкості при нейропсихічних розладах, яка вранці часто виражена сильніше, ніж у робочий час. Більшість супроводжуються слабкістю миопатий відрізняється локальним залученням груп м`язів, відсутністю аномальної пігментації і специфічними лабораторними даними.

При надниркової недостатності в силу порушення глюконеогенезу відзначається гіпоглікемія натще. На відміну від цього гіпоглікемія, зумовлена надлишковою продукцією інсуліну, може виникати в будь-який час, зазвичай супроводжується підвищенням апетиту і збільшенням веса- функція надниркових залоз залишається нормальною.

Лабораторні дослідження. Важливо підкреслити, що при дуже низькому вмісті кортизолу навіть нормальний рівень АКТГ вказує на патологію гіпофіза.

Якщо клініка дозволяє підозрювати надпочечниковую недостатність (особливо якщо хворому належить хірургічна операція), а зміст АКТГ і кортизолу знаходиться на прикордонному рівні, то слід використовувати провокаційні тести. При дефіциті часу (наприклад, перед невідкладної операцією) пацієнту емпірично вводять гідрокортизон, а тести відкладають на більш пізній термін.

Стимуляційний тест з АКТГ зводиться до в / в або в / м ін`єкції 250 мкг косінтропіна з подальшим визначенням рівня кортизолу в сироватці. Прийом глюкокортикоїдів або спіронолактону в день проведення тесту необхідно пропустити. Нормальний рівень кортизолу залежить від методу визначення, але, як правило, коливається в межах 5-25% мкг (138-690 нмоль / л). Через 30-90 хв після введення АКТГ він досягає щонайменше, 20 мкг% (552 нмоль / л). Однак через можливу атрофії надниркових залоз внаслідок дефіциту АКТГ іноді протягом 3 днів перед тестом вводять пролонгований препарат АКТГ.

У діагностиці вторинної надниркової недостатності іноді використовують тривалий стимуляційний тест з АКТГ. В / м вводять 1 мг косінтропіна, і з інтервалами (зазвичай через 1, 6, 12 і 24 ч) визначають рівень кортизолу. Його підйом через 1 год при короткому і тривалому тестах приблизно однаковий, але при хворобі Аддісона відсутній його подальше збільшення. Попередня стимуляція пролонгованим препаратом АКТГ необхідна тільки у випадках тривало існуючої атрофії надниркових залоз. Зазвичай спочатку проводять короткий тест, так як при нормальних його результатах подальші дослідження не є обов`язковими.

При підозрі на адреналовий криз підтвердження діагнозу хворобі Аддісона за допомогою тесту з АКТГ відкладають до виведення хворого з критичного стану. Надалі діагноз підтверджується низьким рівнем кортизолу на тлі підвищення вмісту АКТГ після його введення.

У західних країнах за відсутності очевидних причин хворобі Аддісона її зазвичай відносять на рахунок аутоімунного ураження наднирників і іноді визначають антитіла до надниркової тканини. Можливість туберкульозного ураження оцінюють за даними рентгенографії грудної порожнини, і при сумнівних її результатах діагностичну допомогу може надати КТ надниркових залоз. При аутоімунному ураженні наднирники атрофічний, тоді як при туберкульозі або інших гранулемах вони збільшені (спочатку) і часто кальцифікованими. Двостороння гіперплазія надниркових залоз, особливо у дітей і молодих людей, дозволяє припускати ферментативний дефект.

Лікування Аддісоновой хвороби

• Гідрокортизон або преднізолон.
• Флудрокортизон.
• Збільшення доз при інтеркурентних захворюваннях.

У нормі максимальна секреція кортизолу доводиться на ранні ранкові години, а мінімальна - на нічні. За однією схемою половину добової дози гідрокортизону потрібно приймати вранці, а другу половину розділити на 2 прийоми -в денний і раннє вечірній час. Приймати гідрокортизон безпосередньо перед сном не можна, так як це може викликати безсоння. Можна застосовувати і преднізолон. Для компенсації дефіциту альдостерону рекомендується ще флудрокортизону. Дозу найлегше коригувати виходячи верб рівня реніну, який повинен залишатися нормальним. У деяких хворих флудрокортизон викликає підвищення артеріального тиску, що можна усунути зниженням доз або застосуванням антигіпертензивних засобів, що не володіють діуретичним ефектом. Деякі клініцисти вважають за краще використовувати менші дози флудрокортизону, щоб уникнути необхідності застосування антигіпертензивних засобів.

Особливу небезпеку можуть представляти інтеркурентних захворювання (наприклад, інфекційні), і їх необхідно всіляко і швидко усувати. Якщо нудота і блювота перешкоджають пероральної терапії, застосовують парентеральний. Хворих слід інструктувати щодо ситуацій, що вимагають додаткового прийому преднізолону або гідрокортизону, і навчати парентерального введення гідрокортизону в екстрених випадках. З цією метою хворі повинні завжди мати при собі шприц з гідрокортизоном. На випадок адреналової криза, що позбавляє хворого здатності просити про допомогу, потрібно носити браслет або спеціальну картку з зазначенням діагнозу і застосовуваних доз кортикостероїдів.

Адреналовий криз. Лікування треба починати відразу ж, як тільки з`явиться підозра на розвиток цього стану. При гострому стані хворого проведення стимуляційного тесту з АКТГ для підтвердження діагнозу слід відкласти до поліпшення стану. Негайно приступають до заповнення внутрішньосудинного об`єму, вводячи за 1-2 ч 1 л 5% -ної глюкози в 0,9% -ної фізіологічному розчині. В / в введення фізіологічного розчину продовжують до усунення артеріальної гіпотонії, зневоднення і гіпонатріємії. Регідратації може привести до зниження концентрація К в сироватці, що вимагає заповнення його кількості. При застосуванні високих доз гідрокортизону введення мінералокортикоїдів необов`язково. В очікуванні ефекту гідрокортизону може знадобитися застосування інотропних засобів.

У разі помітного поліпшення стану хворого загальна доза гідрокортизону за другі добу зазвичай становить 150 мг, а за треті -75 мг. Потім призначають гідрокортизон і флудрокортизон всередину, як описано вище. Повне відновлення потребує лікування і усунення причини кризи і адекватної терапії гідрокортизоном.

Адреналовий криз, що виникає при стресі у хворих з частково збереженою функцією надниркових залоз, лікують гидрокортизоном точно таким же чином, але потреба в рідинної терапії може бути набагато меншою.

Лікування ускладнень. При регідратації температура тіла хворого іноді може перевищити 40,6 ° С. За відсутності артеріальної гіпотонії можна з обережністю призначати всередину антипіретики (наприклад, 650 мг аспірину). Попередження насильства терапія може супроводжуватися психотическими реакціями. У таких випадках після перших 12 год терапії дози гідрокортизону потрібно знизити до мінімальних, що підтримують АТ і функцію серця. Тимчасово можна використовувати антипсихотичні препарати.