Недостатність кори надниркових залоз, симптоми, лікування, причини, ознаки

Найчастішою причиною вторинної недостатності кори надниркових залоз є глюкокортикоїдних терапія.

Вторинна недостатність кори надниркових залоз

Причини вторинної недостатності кори надниркових залоз

Вторинна недостатність кори надниркових залоз, обумовлена дефіцитом АКТГ, найчастіше є наслідком глюкокортикоидной терапії. Серед ендогенних причин зниження секреції АКТГ перше місце займають пухлини гіпоталамуса або гіпофіза.

Недостатність АКТГ призводить до зниження секреції кортизолу і надниркових андрогенів. Секреція альдостерону в більшості випадків залишається нормальною. На ранніх стадіях базальні концентрації АКТГ і кортизолу в плазмі можуть зберігатися в межах норми. Однак резерви гіпофіза знижені, і тому реакція АКТГ і кортизолу на стрес виявляється меншою, ніж у здорових людей. Надалі знижується і базальна секреція АКТГ, що призводить до атрофії пучкової і сітчастої зон кори надниркових залоз і зниження базального рівня кортизолу в плазмі. Ця стадія характеризується не тільки відсутністю реакції АКТГ на стрес, але і меншою реакцією надниркових залоз на гостру стимуляцію екзогенним АКТГ.

Прояви дефіциту глюкокортикоїдів не відрізняються від таких при первинній надниркової недостатності, але оскільки секреція альдостерону клітинами клубочкової зони зберігається, ознаки дефіциту мінералокортикоїдів відсутні.

Симптоми і ознаки вторинної недостатності кори надниркових залоз

Вторинна недостатність надниркових залоз - хронічний стан, і її прояви, як правило, неспецифічні. Однак при нерозпізнаної вторинної недостатності кори надниркових залоз або у хворих, яким не збільшують дози стероїдів в періоди стресу, може розвинутися гострий гіпоадреналовий криз.

Основною відмінністю цього стану від первинної надниркової недостатності є знижена секреція АКТГ і, отже, відсутність гіперпігментації. Крім того, в таких умовах секреція мінералокортикоїдів зазвичай залишається нормальною.

Як правило, не спостерігається ні зменшення об`єму циркулюючої крові, ні зневоднення, ні гіперкаліємії. Чи не знижено і артеріальний тиск, за винятком гострих випадків. Можлива гіпонатріємія через затримку води та порушення екскреції водного навантаження, але це не супроводжується гіперкаліємією. Хворі зазвичай скаржаться на слабкість, швидку стомлюваність, сонливість, відсутність апетиту і, іноді, рвоту- деякі відчувають болю в суглобах і м`язах. Нерідко виявляється гіпоглікемія. При гострій декомпенсації стану артеріальний тиск може різко падати і не реагувати на вазопресорні засоби.

супутні фактори

На вторинну надпочечниковую недостатність можуть вказувати анамнестичні дані (глюкокортикоїдна терапія) або кушингоїдні риси зовнішності хворого. Якщо причиною дефіциту АКТГ є пухлини гіпоталамуса і гіпофіза, то зазвичай є ознаки випадіння та інших гіпофізарних функцій (гіпогонадизм і гіпотиреоз). При аденомах гіпофіза може мати місце гіперсекреція ГР або пролактину (ПРЛ).

лабораторні дані

Звичайний аналіз крові виявляє нормоцитарную нормохромнаяанемія, нейтропенія, лімфоцитоз і еозинофілію. Нерідко виявляється гіпонатріємія, зумовлена випаданням впливу глюкокортикоїдів на секрецію АВП за механізмом негативного зворотного зв`язку або зниженням швидкості клубочкової фільтрації в умовах гіпокортізолеміі. Рівні калію, креатиніну, бікарбонату і азоту сечовини в сироватці зазвичай залишаються нормальними. Концентрація глюкози в плазмі може бути зниженою, хоча важка гіпоглікемія спостерігається рідко.

Діагностика недостатності кори надниркових залоз

Хоча діагноз надниркової недостатності вимагає підтвердження результатами лабораторних досліджень, терапію не слід відкладати до отримання цих результатів. Не можна також проводити процедури, що підсилюють зневоднення і знижують артеріальний тиск. У гострих випадках потрібно відразу ж починати лікування, а діагностичні процедури проводити лише після стабілізації стану хворого.

діагностичні проби

Оскільки при частковій надниркової недостатності рівні стероїдів в сечі і плазмі можуть залишатися нормальними, діагностика вимагає оцінки резервів кори надниркових залоз.

Швидка стимуляційна проба з АКТГ

Швидка проба з АКТГ дозволяє оцінити резерви наднирників і повинна бути першою діагностичної процедурою при підозрі на первинну або вторинну надпочечниковую недостатність. Як зазначено вище, проба з низькою дозою АКТГ (1 мкг косінтропіна) більш фізіологічна і надійніше виявляє знижену функцію кори надниркових залоз.

Ослаблена реакція на екзогенні АКТГ вказує на зниження резерву наднирників і є підставою для діагнозу надниркової недостатності. Подальші дослідження не потрібні, оскільки ослаблена реакція в ході швидкої проби з АКТГ означає порушення цієї реакції і на інші стимули (метірапон, інсулінову гіпоглікемію, стрес). Однак за допомогою цієї проби неможливо відрізнити первинну недостатність кори надниркових залоз від вторинної. Диференційно-діагностичне значення має базальний рівень АКТГ в плазмі.

Нормальна реакція в ході швидкої проби з АКТГ дозволяє виключити первинну недостатність надниркових залоз, але не часткову їх вторинну недостатність (в тих небагатьох випадках, коли секреція АКТГ достатня для запобігання атрофії надниркових залоз, але не зростає при стресі). При підозрі на таку ситуацію резерв гипофизарного АКТГ оцінюють за допомогою проб з метірапоном або інсуліновою гіпоглікемією.

Рівень АКТГ в плазмі

У хворих з первинною надниркової недостатністю базальний рівень АКТГ в плазмі повинен перевищувати верхню межу норми - 52 пг / мл (11 пмоль / л). Зазвичай же він зростає до 200 пг / мл (44 пмоль / л) і більш. При вторинної надниркової недостатності цей рівень може бути нижче 10 пг / мл (2,2 пмоль / л). Однак, з огляду на епізодичний характер секреції АКТГ і короткий період його напіввиведення в плазмі, трактувати результати визначення його базального рівня необхідно в світлі клінічної ситуації. Наприклад, рівень АКТГ часто перевищує норму в ранні терміни після усунення вторинної недостатності надниркових залоз, що можна сплутати з первинної їх недостатністю. Насправді, концентрація АКТГ при первинній надниркової недостатності підвищується навіть раніше, ніж вдається визначити істотне зниження базального рівня кортизолу або його реакції на екзогенний АКТГ. Таким чином, постійно підвищена концентрація АКТГ в плазмі є надійним показником первинної надниркової надостаточность.

Часткова недостатність АКТГ

При підозрі на часткову недостатність АКТГ і зниження гипофизарного резерву при нормальних результатах швидкої стимуляционной проби з АКТГ функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи оцінюють за допомогою проб з метірапоном і інсуліновою гіпоглікемією.

показання

Нічну пробу з метірапоном проводять при підозрі на гіпофізарні або гіпоталамічні порушення у хворих, яким індукція гіпоглікемії протипоказана або які отримують глюкокортикоидную терапію. При підозрі на пухлину гіпоталамусу або гіпофіза проводять пробу з інсуліновою гіпоглікемією, так як з її допомогою оцінюється реакція не тільки АКТГ, але і ГР.

інтерпретація

Нормальна реакція на метірапон або інсулінову гіпоглікемію виключає вторинну надпочечниковую недостатність. Знижена реакція (навіть при нормальній пробі з АКТГ) підтверджує цей діагноз.

Лікування недостатності кори надниркових залоз

Завдання полягає в забезпеченні рівня глюко- і мінералокортикоїдів, еквівалентного такому у людей з нормальною функцією системи ГГН, в будь-яких умовах.

Гострий гіпоадреналовий криз

При підозрі на гострий гіпоадреналовий криз лікування слід починати негайно. Терапія зводиться до введення глюкокортикоїдів і корекції водного обміну, гіповолемії, гіпоглікемії і електролітнихзрушень. Одночасно з`ясовують і намагаються усунути супутні або провокують криз захворювання.

Кортизол (гідрокортизон)

Найчастіше парентерально вводять гідрокортизон в розчинній формі (гідрокортизону гемисукцинат або фосфат). У сверхфізіологіческіх дозах гідрокортизон володіє достатньою здатністю затримувати натрій, так що додаткова минералокортикоидная терапія не потрібна.

У першу добу гідрокортизон вводять внутрішньовенно по 100 мг кожні 6 годин. Зазвичай стан хворого поліпшується вже через 12 годин або раніше. У цьому випадку на другу добу гідрокортизон вводять по 50 мг кожні 6 годин, і у більшості хворих дозу можна поступово знижувати, доводячи її на четвертий-п`ятий день до 10 мг три рази на добу.

1. Хворим з важкими захворюваннями, особливо при ускладненнях (таких як сепсис), високі дози гідрокортизону (по 100 мг кожні 6-8 годин) продовжують вводити до стабілізації стану.
2. Хворим з первинної надниркової недостатністю після зниження загальної дози гідрокортизону до 50-60 мг / добу додають мінералокортикоїди (флудрокортизон).
3. Хворі в стані кризи на тлі вторинної надниркової недостатності потребують перш за все в замісної терапії гідрокортизоном (в дозах, зазначених вище). Якщо в таких випадках виникає небезпека надмірної затримки натрію і води, замість гідрокортизону можна парентерально вводити такі синтетичні стероїди, як преднізолон або дексаметазон.
4. Внутрішньом`язове введення кортизону ацетату при гострій надниркової недостатності протипоказано по ряду причин: а) повільного надходження в кров- б) необхідності попереднього перетворення в печінці в кортізол- в) недостатнього підвищення рівня кортизолу в плазме- г) слабкого зниження концентрації АКТГ в плазмі (т. е. недостатньою глюкокортикоидной активності).

внутрішньовенні розчини

Внутрішньовенно вводять глюкозу і фізіологічний розчин для корекції гіповолемії, артеріальної гіпотонії і гіпоглікемії. Дефіцит циркулюючої крові при хворобі Аддісона може бути значним, і до введення глюкокортикоїдів артеріальний тиск не вдається підвищити за допомогою вазоконстрікторних засобів. Гідрокортизон і поповнення об`єму зазвичай усувають гиперкалиемию і ацидоз. Однак іноді доводиться вдаватися до додаткових коштів.

підтримуюча терапія

Хворі з первинної надниркової недостатністю потребують довічної глюко- і мінералокортикоїдної терапії. Глюкокортікоїдним препаратом вибору є гідрокортизон. Швидкість базальної продукції кортизолу становить приблизно 8-12 мг / м² на добу. Підтримуюча доза гідрокортизону для дорослих дорівнює зазвичай 15-25 мг на добу. Цю дозу зазвичай приймають дрібно: 5-15 мг вранці після нічного сну і 5-10 мг в післяполуденні години. Такий режим забезпечує нормальний стан більшості хворих. Однак деякі з них можуть потребувати лише в одноразовому ранковому прийомі, а іншим потрібно приймати гідрокортизон тричі на добу (по 10, 5 і 5 мг). Побічним ефектом глюкокортикоидной терапії є безсоння. При прийомі останньої дози в 4-5 годин дня цього зазвичай вдається уникнути.

Як минералокортикоида при замісної терапії використовують флудрокортизон (9а-фторкотізол), який, як правило, приймають одноразово вранці в дозі 0,05-0,2 мг. Флудрокортизон довго зберігається в плазмі, і тому дробити його дозу протягом доби не потрібно. Приблизно 10% хворим (при адекватному споживанні солі) досить приймати тільки гідрокортизон.

При вторинної надниркової недостатності застосовують ті ж дози гідрокортизону. Потреба у Флудрокортизон виникає рідко. Відновлення системи ГГН після скасування екзогенних глюкокортикоїдів відбувається протягом від декількох тижнів до декількох років, і тривалість цього періоду передбачити важко. Тому замісну терапію доводиться продовжувати. Нещодавно було відзначено поліпшення стану хворих при прийомі ДГЕА в дозі 50 мг / добу, але доцільність такого підходу вимагає підтверджень.

адекватність терапії

При проведенні замісної терапії слід орієнтуватися на загальне самопочуття хворого і його апетит. Зрозуміло, що поява ознак синдрому Кушинга свідчить про передозування глюкокортикоїдів. Загальноприйнято, що в періоди невеликих стресів дози гідрокортизону слід подвоювати, а при важкому стресі (наприклад, хірургічної операції) - доводити їх до 200-300 мг на добу. Великі дози глюкокортикоїдів збільшують ризик втрати кісткової маси і розвитку остеопорозу. Тому потрібно підбирати найменші дози, що забезпечують нормальне самопочуття хворого. Адекватність замісної глюкокортикоидной терапії зазвичай оцінюють за клінічними, а не біохімічними показниками. На користь такого підходу свідчать два важливих міркування. По-перше, зростає розуміння ризиків, пов`язаних з надмірністю або недостатністю лікування. Нещодавно показано, що поганий контроль глікемії і артеріальної гіпертонії у хворих на цукровий діабет, зниження кісткової щільності і підвищення рівня ліпідів у сироватці в певній мірі залежать від субклінічного синдрому Кушинга, обумовленого інціденталомамі наднирників. При багатьох інціденталомах рівень кортизолу схожий з таким при легкій передозуванні гідрокортизону у хворих з надниркової недостатністю. Крім того, встановлена зворотна залежність між дозами глюкокортикоїдів при замісної терапії і мінеральною щільністю кісткової тканини, а також пряма кореляція маркерів кісткової резорбції з дозами глюкокортикоїдів. По-друге, при прийомі гідрокортизону всередину концентрація кортизолу в плазмі різних хворих може значно відрізнятися.

Тому при оцінці адекватності глюкокортикоидной терапії не можна орієнтуватися на рівень вільного кортизолу в сечі. Ненадійний і такий показник, як вміст АКТГ в плазмі. При хронічної надниркової недостатності рівень АКТГ часто залишається підвищеним, незважаючи на прийом адекватних доз глюкокортикоїдів. Пропонувалося орієнтуватися на добову динаміку рівня кортизолу в плазмі, що вимагає багаторазових визначень, що досить важко. Все це підтверджує доцільність використання клінічних, а не біохімічних орієнтирів при оцінці адекватності замісної стероїдної терапії.

Правильне лікування усуває слабкість, нездужання і підвищену стомлюваність. Відновлюється апетит і вагу тіла, зникають шлунково-кишкові симптоми і гіперпігментація (хоча не завжди повністю). При недостатньому лікуванні всі ці симптоми зберігаються.

Адекватність замісної терапії мінералокортикоїдами оцінюють по артеріального тиску і електролітного складу сироватки. При правильному лікуванні артеріальний тиск приходить в норму, зникають його ортостатические зміни, нормалізуються рівні натрію і калію. Деякі як показник адекватності доз флудрокортизону використовують активність реніну плазми (АРП), яка при вертикальному положенні тіла повинна бути нижче 5 нг / мл на годину. Передозування флудрокортизону призводить до підвищення артеріального тиску і гіпокаліємії. І навпаки, при недостатності його доз стомлюваність і нездужання, ортостатичні симптоми, гіперкаліємія і гіпонатріємія зберігаються.

Профілактика гіпоадреналового кризу

Розвиток гострого кризу у хворих з відомою надниркової недостатністю, які отримують замісну терапію, майже завжди можна запобігти. Важливим елементом такої профілактики є навчання хворих і збільшення доз глюкокортикоїдів під час інтеркурентних захворювань.

Хворі повинні бути поінформовані про необхідність довічної терапії, знати про можливі наслідки гострих захворювань, розуміти необхідність збільшення доз стероїдів і звернення до лікаря в цей час. Їм необхідно завжди мати при собі розпізнавальну картку або браслет.

При легких захворюваннях дози гідрокортизону слід збільшувати до 60-80 мг в добу-через 24-48 годин після поліпшення стану повернутися до прийому звичайних підтримуючих доз. Збільшення доз мінералокортикоїдів не потрібно.

При збереженні або посиленні нездужання слід продовжити прийом підвищених доз гідрокортизону і звернутися до лікаря.

Прийому і всмоктуванню гідрокортизону може перешкоджати рвота- провокувати криз може і пронос, при якому швидко втрачаються рідина і електроліти. В.етіх випадках необхідно парентеральне введення глюкокортикоїдів, що вимагає лікарської допомоги.

Компенсація потреб в стероїдах при хірургічних операціях

Нормальна фізіологічна реакція на хірургічний стрес полягає в підвищенні секреції кортизолу, який модулює імунологічні зрушення під час операції. Тому хворі з первинною чи вторинною надниркової недостатністю, яким належить планова операція, потребують підвищених дозах глюкокортикоїдів. Ця проблема найбільше стосується хворих, у яких гіпофізарно-надниркова система пригнічена екзогенними глюкокортикоїдами.

Важливо: Застосовувати кортизон ацетат внутрішньом`язово не слід.

Прогноз недостатності кори надниркових залоз

До появи можливості глюко- і мінералокортикоїдної терапії первинна недостатність надниркових залоз вже в перші 2 роки неминуче приводила до смерті. В даний час виживання хворих залежить від причини хворобі Аддісона. При аутоімунному її генезі термін життя практично не зменшується, і більшість хворих здатні вести нормальний спосіб життя. Гинуть, як правило, лише ті хворі, у яких надниркованедостатність розвивається гостро, до початку лікування.

Прогноз для хворих з вторинної надниркової недостатності, які отримують глюкокортикоидную терапію, сприятливий.

Надниркованедостатність, обумовлена двостороннім крововиливом в ці залози, все ще часто призводить до смерті-діагноз в більшості випадків встановлюється при аутопсії.

Гостра недостатність кори надниркових залоз

Симптоми і ознаки гострої недостатньою кори надниркових залоз

Клінічні прояви гострої недостатності кори надниркових залоз залежать в основному від гостроти і ступеня дефіциту глюкокорти-коідов і мінералокортикоїдів. Часто гостра недостатність кори надниркових залоз супроводжується шоком, при цьому їй зазвичай передує будь-яке стресовий обставина (хірургічне втручання, інфекції). Зниження вироблення глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів викликає гіпотензію (зниження серцевого викиду і периферичного судинного опору), гиповолемию, гипонатриемию, гіперкаліємію та метаболічний ацидоз.

Виділяють три основні клінічні форми гострої недостатності кори надниркових залоз:

1. серцево-судинна;
2. гастроинтестинальная - переважають симптоми диспепсії (виражена блювота, пронос), можливі явища псевдоперітоніта (виражені болі в животі, симптоми подразнення очеревини);
3. церебральна (менінгоенцефалітіческая) - проявляється порушеннями свідомості, нерідко деліріозним станом, неврологічною симптоматикою.

При первинно-гострої (найгострішої) надниркової недостатності клінічна картина проявляється досить раптово, у вигляді гострої серцево-судинної недостатності (судинного колапсу).

Гостра надниркова недостатність, зумовлена декомпенсацією первинної хронічної надниркової недостатності, розвивається частіше повільно.

Діагностика гострої недостатньою кори надниркових залоз

Діагноз гострої недостатності кори надниркових залоз грунтується, як правило, на даних анамнезу і на клінічній картині.

У крові відзначають:

• електролітні розлади (гіперкаліємія, гіпонатріємія, іноді гіперкальціємія);
• ознаки порушення кислотно-лужної рівноваги (метаболічний ацидоз);
• підвищення рівня азоту сечовини (внаслідок дегідратації).

У разі виявлень недостатності кори надниркових залоз проводять обстеження для підтвердження можливого діагнозу і встановлення генезу. Оскільки масована замісна терапія в цій ситуації починається, як правило, ще до остаточного підтвердження діагнозу гормональним дослідженням, перед її призначенням рекомендується здійснити забір крові для можливої ретроспективної верифікації діагнозу.

При підозрі на гостру недостатність кори надниркових залоз будь-якого генезу необхідно негайно почати замісну терапію гідрокортизоном. Остаточна верифікація діагнозу здійснюється після стабілізації стану пацієнта.

Лікування гострої недостатньою кори надниркових залоз

лікування гострої недостатності кори надниркових залоз засноване на наступних принципах:

• масована замісна терапія кортикостероїдами;
• регидратация і корекція електролітних розладів;
• лікування захворювання, що викликало декомпенсацію (прояви) процесу, і симптоматична терапія.

При важкої гострої недостатності кори надниркових залоз показано введення розчинів кристалоїдів (фізіологічний розчин, 5-10% -ний розчин глюкози) внутрішньовенно і якомога раніше-0,9% -ний розчин натрію хлориду внутрішньовенно крапельно по 2000-3000 мл + 5-10% -ний розчин глюкози внутрішньовенно крапельно 500-1000 мл в 1-у добу. Введення калійвмісних розчинів і діуретиків протипоказане.

Відразу ж починають лікування гідрокортизоном. У великих дозах гідрокортизон діє як глюкокортикоїд і мінералокорті-коід.