Принципи фармакотерапії

Завжди потрібно оцінювати співвідношення ризику і користі, оскільки призначення будь-якого препарату пов`язане з певним ризиком.

Відео: Вальденберг А. В. "Принципи вдосконалення медичної допомоги хворим ОКС"

Відповідь на фармакотерапію залежить як від характеристик конкретного пацієнта, так і від його поведінки, звичок (вживання певних продуктів харчування і харчових добавок, проходження запропонованому режиму дозування препарату), наявності ниркової або печінкової недостатності, інших супутніх захворювань, прийому інших лікарських препаратів. Помилки при призначенні лікарських засобів (вибір невідповідного препарату, помилкове прочитання рецепта, неправильний прийом препарату) також впливають на ефективність лікування.

Прихильність до призначеної фармакотерапії

Прихильність (комплаентность) є мірою того, наскільки строго пацієнт слід призначеного плану лікування. У разі лікарської терапії дотримання встановленого режиму має на увазі своєчасне отримання лікарського препарату і його прийом в точній відповідності з призначеною дозою, кратністю прийому і тривалістю лікування. Пацієнтам слід нагадати, що в разі припинення прийому або відхилення від запропонованої схеми дозування препарату необхідно повідомити про це лікаря, що на практиці відбувається рідко.

Тільки приблизно половина пацієнтів приймають лікарські засоби згідно з призначеннями, зробленими лікарем. Найбільш частими причинами відсутності прихильності фармакотерапії є:

Відео: Професор Малин Д. І. Сучасні принципи лікування шизофренії

• необхідність частого прийому;
• заперечення наявності захворювання;
• нерозуміння переваг лікарської терапії;
• вартість лікування.

Існують і інші причини. Діти в меншій мірі схильні дотримуватися призначеної схеми лікування. Найнижча комплаєнтність спостерігається при хронічних захворюваннях, що вимагають комплексного довгострокового лікування. Батьки можуть не повністю зрозуміти вказівки по використанню препаратів і через 15 хв забувають половину інформації, отриманої від лікаря.

Літні пацієнти дотримуються режиму терапії в тій же мірі, що і інші дорослі пацієнти. Однак фактори, що знижують комплаентность (наприклад, фінансові труднощі, використання декількох лікарських засобів або препаратів, що вимагають багаторазового прийому в добу), частіше зустрічаються серед літніх пацієнтів. Когнітивні порушення можуть в ще більшому ступені знижувати комплаєнтність. Іноді лікар, який призначає препарат, змушений проявляти творчий підхід при виборі препарату, призначаючи найбільш простий у використанні з тих аналогів. Наприклад, у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що зазнають труднощі з прийомом пероральних препаратів, може призначатися клонідин у вигляді трансдер-бітної терапевтичної системи, яка повинна замінюватися щотижня медичною сестрою або членами сім`ї.

Найбільш очевидний результат недотримання встановленого режиму терапії - це неможливість полегшити стан пацієнта або добитися його лікування. Вважається, що ця обставина щорічно призводить до 125 000 смертей серед пацієнтів, які страждають серцево-судинними захворюваннями. Дотримання пацієнтами встановленого режиму терапії могло б запобігти до 23% приміщень в будинку для людей похилого віку, до 10% госпіталізацій, багатьох відвідувань лікарів, діагностичних досліджень і багатьох видів непотрібного в даному випадку лікування. У деяких випадках знижена комплаєнтність може привести до збільшення тяжкості захворювання. Наприклад, пропуск прийому або рання скасування антибактеріальної або противірусної терапії сприяє зростанню резистентності збудників.

Фармацевти та провізори в аптеках, медичні сестри можуть допомогти у виявленні та вирішенні проблем, пов`язаних з недотриманням приписів. Наприклад, співробітник аптеки може відзначити, що пацієнт не приходить для повторного отримання призначеного йому препарату, або робить це передчасно. Обговорюючи запропоновані лікарем призначення разом з пацієнтом, співробітник аптеки або медична сестра можуть виявити і допомогти усунути неправильне розуміння або побоювання пацієнта. Лікар може змінити складний або частий для пацієнта режим прийому препарату, або замінити останній на безпечний, ефективний, але дешевший препарат.

Помилки при призначенні лікарських засобів

Помилки, пов`язані з призначенням лікарських препаратів, призводять до збільшення частоти ускладнень фармакотерапії.

Їх основні причини:

• Неправильний вибір лікарського засобу, призначення його в неадекватною дозі, неправильний режим дозування і / або тривалість курсу терапії.
• Помилкове прочитання рецепта співробітником аптеки, в результаті чого відпускається неправильний препарат або його дозування.
• Помилкове прочитання упаковки співробітником аптеки, в результаті чого відпускається неправильний препарат або його дозування.
• Невірні вказівки пацієнтові.
• Неправильне введення препарату медичним працівником або пацієнтом.
• Неправильне зберігання препарату співробітником аптеки або пацієнтом, що призводить до зниження його активності.
• Використання лікарських засобів з вичерпаним терміном придатності, що призводить до зниження їх активності.
• Неправильний прийом лікарського засобу пацієнтом.

Помилки в призначенні лікарських засобів досить часті, особливо у певних категорій пацієнтів. До групи ризику належать особи похилого віку, жінки дітородного віку і діти. Лікарські взаємодія особливо поширені у пацієнтів, які отримують кілька препаратів. Для зниження ризику необхідно знати всі прийняті пацієнтом препарати (включаючи призначені іншими лікарями і відпускаються без рецепта) і підтримувати їх список актуальним. Пацієнтів необхідно переконувати в необхідності складання повного списку препаратів, що приймаються, щоб при необхідності надати його лікуючого лікаря або іншого медичного працівника. Рецепт повинен бути написаний максимально чітко.

Назви деяких препаратів схожі, що може викликати плутанину, якщо вони будуть написані нерозбірливо. Уникнути помилок допомагає розшифровка деяких традиційних позначень, які можуть бути неправильно прочитані. Наприклад, «1 р / д» легко сплутати з «4 р / д», тому краще писати «один раз в день». Використання рецептів, роздрукованих на принтері, допомагає уникнути проблем, пов`язаних з нерозбірливим почерком або некоректними абревіатурами.

Помилки при призначенні лікарських засобів можливі і в лікувальних установах. Зокрема, препарат може бути виданий не тому хворому, не в той час, або помилково призначений не той спосіб його введення. Деякі препарати повинні вводитися внутрішньовенно повільно-деякі - не можна вводити паралельно. При виявленні подібних помилок необхідно негайно інформувати лікаря і отримати консультацію у провізора. Електронні системи відпуску препаратів знижують ймовірність таких помилок.

Препарати повинні зберігатися таким чином, щоб забезпечити збереження їх активності. Аптеки, що розсилають препарати поштою, повинні також дотримуватися необхідні правила транспортування. Найчастіше препарати неправильно зберігаються пацієнтами, і в цьому випадку зростає ймовірність того, що вони втратять свою ефективність задовго до закінчення терміну придатності. На упаковці має бути чітко вказано, чи слід зберігати препарат в холодильнику або в прохолодному місці, оберігаючи від впливу високих температур або сонячних променів, або дотримуючись спеціальні умови зберігання. З іншого боку, непотрібні запобіжні заходи знижують ймовірність дотримання встановленого режиму терапії і призводять до непотрібної витрати часу пацієнта. Наприклад, інсулін в невідкритої упаковці повинен зберігатися в холодільніке- однак відкритий флакон можна зберігати тривалий час не в холодильнику, в місці, що виключає вплив надмірно високих температур або прямих сонячних променів.

Використання лікарських засобів з вичерпаним терміном придатності досить поширене. Такі препарати зазвичай втрачають активність і в деяких випадках (наприклад, ацетилсаліцилова кислота або тетрациклін) становлять небезпеку.

Найбільш часто помилки виникають при відсутності у пацієнтів інформації про те, як правильно приймати препарат. В результаті вони можуть помилково прийняти не той препарат, або неправильну дозу препарату. Тому пацієнти повинні отримати інформацію про те, яку дозу препарату слід приймати і чому саме цей препарат був призначений. Бажано, щоб ця інформації була збережена у пацієнта в письмовому вигляді. Слід також рекомендувати проконсультуватися у співробітника аптеки з приводу використання препарату. Упаковка повинна бути зручною, але безпечною. При відсутності ймовірності доступу дітей до лікарських засобів і наявності складнощів у пацієнта з відкриванням контейнера з препаратом, повинна використовуватися проста упаковка без механізмів захисту від розтину дітьми.

лікарські взаємодії

Лікарська взаємодія - це зміна ефектів препарату, обумовлену недавнім або одночасним прийомом двох і більше лікарських засобів (межлекарственних взаємодія) або прийомом препарату разом із їжею.

Лікарська взаємодія може привести до посилення або ослаблення ефекту одного або декількох препаратів комбінації. Клінічно значущі взаємодії часто передбачувані і зазвичай небажані, тому що можуть призвести до прояву побічних ефектів, або відсутності терапевтичної дії. Рідше клініцисти можуть використовувати передбачувані межлекарственних взаємодії для досягнення бажаного терапевтичного ефекту. Наприклад, одночасне призначення лопінавіру та ритонавіру пацієнта з ВІЛ призводить до уповільнення метаболізму лопінавіру і підвищенню його концентрації в плазмі, що збільшує ефективність терапії.

При одночасному прийомі двох лікарських засобів з подібними властивостями можливо підсумовування їх ефектів. Наприклад, при прийомі пацієнтом одного бензодіазепіну як транквілізатора і іншого - в якості снодійного кошти на ніч, їх кумулятивний ефект може привести до проявів токсичності.

Лікарські взаємодії поділяються:

• на фармакодинамические,
• фармакокинетические.

При фармакодинамічну взаємодію один препарат змінює чутливість або реакцію організму на інший, володіючи подібним (агоністичним) або протилежним (антагоністичним) дією. Це ефекти зазвичай реалізуються на рівні рецепторів, але можуть виникати і в результаті впливу на внутрішньоклітинні системи.

При фармакокінетичну взаємодію один з препаратів комбінації зазвичай змінює абсорбцію, розподіл, зв`язування з білками, метаболізм або елімінацію іншого. Відповідно, змінюється кількість і тривалість впливу першого препарату на рецептор. Фармакокінетична взаємодія змінює вираженість і тривалість ефекту, але не його тип. Найчастіше, його можна передбачити, грунтуючись на характеристиках окремих препаратів, або виявити в процесі моніторингу їх концентрації або клінічної симптоматики.

Мінімізація межлекарственних взаємодій. Лікуючий лікар повинен знати про всі лікарських засоби, які приймає пацієнт, в т.ч. призначених іншими фахівцями, які відпускаються без рецепта, а також харчових добавках. Бажано опитати пацієнта про характер харчування і вживанні алкоголю. Слід призначати мінімальну кількість препарату в мінімальній ефективній дозі на найкоротший період часу. Необхідно визначити ефекти (бажані і побічні) всіх прийнятих препаратів, оскільки вони зазвичай включають спектр потенційних лікарських взаємодій. Щоб уникнути проявів токсичності внаслідок непередбачуваних лікарських взаємодій слід використовувати препарати з більш широким терапевтичним діапазоном.

Пацієнтів необхідно спостерігати на предмет розвитку небажаних реакцій, особливо після проведених змін схеми лікування-деякі види взаємодій (наприклад, в результаті індукції ферменту) можуть проявлятися через тиждень або пізніше. Лікарська взаємодія необхідно розглядати як можливу причину будь-яких непередбачених ускладнень. При розвитку несподіваною клінічної реакції лікаря може знадобитися визначення концентрації окремих препаратів, що приймаються в сироватці крові. На підставі цієї інформації, а також отримання відповідних відомостей в літературі або у експерта - клінічного фармаколога можливо скоригувати дозу до досягнення бажаного ефекту. Якщо корекція дози виявляється неефективною, препарат необхідно замінити на інший, не взаємодіє з тими, які отримує пацієнт.

фармакогенетика

Фармакогенетика вивчає відмінності фармакологічного відповіді в залежності від генетичної структури організму.

Активність ферментів, метаболизирующих лікарські засоби, часто варіює в значних межах у здорових людей. В результаті швидкість елімінації того чи іншого препарату може відрізнятися в десятки разів. Причинами більшості цих відмінностей є генетичні чинники і старіння.

Генетично детерміновані зміни метаболізму препарату (наприклад, обумовлені різною активністю ферментів, що здійснюють його ацетилювання, гідроліз, окислення або інші перетворення) можуть мати клінічні наслідки. Наприклад, пацієнтам, швидко метаболізується деякі лікарські засоби, може знадобитися призначення більш високих доз або більш часта кратність їх прийому для досягнення терапевтичної концентрації препарату в крові. У той же час пацієнтам, повільно метаболізується певні лікарські засоби, щоб уникнути інтоксикації, може знадобитися призначення препарату в менших дозах з меншою кратністю прийому, зокрема, це стосується препаратів з малою широтою терапевтичної дії. Наприклад, у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника, яким потрібно призначення азатіоприну, проводять генотипування тіопуринметилтрансферази (ТРМТ) для визначення оптимальної стартової дози препарату. Більшість генетичних відмінностей неможливо передбачити до призначення препарату, однак для все більшої кількості препаратів (наприклад, карбамазепіну, клопідогрелю, варфарину) варіабельність, ефективність і ризик токсичності можуть бути асоційовані з певними генетичними відмінностями. Крім того, можлива взаємодія факторів навколишнього середовища і організму пацієнта, що призводить до зміни відповіді на лікарську терапію.

плацебо

Плацебо - неактивне вещелво або втручання, часто використовується в контрольованих дослідженнях для порівняння з потенційно активними препаратами.

Терміном плацебо (лат. «Я сподобаюся») початково називали неактивні, нешкідливі речовини, які давалися пацієнтам з метою поліпшення їх самопочуття під дією сили навіювання. Пізніше до плацебо стали зараховувати і фіктивні втручання (наприклад, помилкова електростимуляція, симулювати хірургічні процедури). Термін іноді застосовується для позначення активних лікарських препаратів, що призначаються виключно в якості плацебо при захворюваннях, для лікування яких вони насправді неефективні (наприклад, антибіотик для пацієнтів з вірусною інфекцією). Прояви ефекту плацебо частіше носять суб`єктивний (наприклад, головний біль, нудота), ніж об`єктивний характер (швидкість загоєння ран, ступінь інфікування опіків).

ефекти. Хоча плацебо є фізіологічно неактивними, вони можуть володіти реальним ефектом - позитивним або негативним. Ці ефекти, як правило, пов`язані з очікуванням того, що препарат буде действовать- очікування виникнення небажаних реакцій іноді називають ноцебо-ефектом. Ефект плацебо зазвичай відбувається з суб`єктивними реакціями (наприклад, болю, нудота), а не об`єктивними (наприклад, швидкість загоєння виразок, рівень інфікованості опікових ран).

Величина відповіді на плацебо залежить від багатьох факторів, таких як:

• прояв впевненості в позитивному ефекті з боку лікаря ( «цей препарат допоможе вам почувати себе набагато краще» проти «є шанс, що він вам допоможе»);
• очікування пацієнта (ефект більше в разі, якщо пацієнт упевнений в тому, що він отримує активна речовина, ніж коли він знає, що, можливо, отримує плацебо);
• тип плацебо (субстанції для внутрішньовенного введення володіють великим ефектом в порівнянні з прийнятими перорально).

Ефект плацебо спостерігається не у всіх пацієнтів, крім того, неможливо заздалегідь передбачити, у кого він проявиться. Зв`язок між особливостями особистості і реакцією на плацебо неодноразово обговорювалася, але в дійсності не цілком встановлена. Проте у пацієнтів, які відчувають сильну залежність від лікаря або прагнуть догодити йому, з більшою ймовірністю будуть спостерігатися позитивні ефекти- експресивні особистості частіше будуть заявляти про появу ефектів, як позитивних, так і негативних.

Використання в клінічних дослідженнях. У багатьох клінічних дослідженнях ефект активного лікування порівнюється з плацебо. Потім передбачуваний ефект плацебо повинен бути віднято із загального спостережуваного ефекту, для визначення справжнього лікувального ефекту. Іншими словами, необхідно оцінити клінічні та статистично значущі відмінності. У деяких дослідженнях плацебо полегшують симптоми захворювання у значної частки пацієнтів, що ускладнює визначення ефекту активного лікування.

Використання в клінічній практиці. У рідкісних випадках плацебо може бути призначено, коли лікар вирішує, що захворювання пацієнта має легкий перебіг, і не вимагає призначення активних препаратів або коли ефективне лікування відсутнє в принципі (наприклад, в разі неспецифічного нездужання, втоми). Часто це буває виправдано тим, що задовольняє бажання пацієнта отримувати лікування, не піддаючи його ризику побічних реакцій і в ряді випадків полегшуючи самопочуття (за рахунок ефекту плацебо або спонтанного поліпшення).

етичні аспекти. У клінічних дослідженнях предметом етичного обговорення стає питання про допустимість використання плацебо як такого. Коли існує ефективне лікування (наприклад, опіоїдні анальгетики при сильному болі), зазвичай вважається неетичним позбавляти учасників дослідження лікування шляхом призначення плацебо. У таких випадках контрольні групи хворих отримують стандартне активне лікування. Оскільки учасники дослідження заздалегідь поінформовані про те, що є ймовірність отримання плацебо, не виникає стурбованості з приводу навмисного обману.

У той же час, коли пацієнтові призначають плацебо в реальній клінічній практиці, йому не говорять про отримання неактивного лікування. В цьому випадку етичність введення пацієнта в оману стає спірною. Деякі клініцисти вважають цей підхід спочатку неетичним і, якщо про нього стане відомо, що завдає шкоди взаєминам лікаря і пацієнта. Інші стверджують, що набагато більш неетично не призначати пацієнтові ніякого лікування, тим самим позбавляючи його можливості відчувати себе краще. Призначення пацієнтові фармакологічно активного препарату виключно в якості плацебо також можна розглядати як таке, що суперечить принципам біоетики, оскільки в даному випадку пацієнт піддається можливого ризику реальних побічних ефектів (на противагу ноцебо-ефекту).

Дослідження нових лікарських засобів

Потенційні лікарські речовини можуть бути знайдені шляхом повномасштабного скринінгу сотень і тисяч молекул на предмет наявності біологічної активності. В інших випадках знання специфічних молекулярних аспектів патогенезу того чи іншого захворювання дозволяє використовувати раціональний підхід до створення нових препаратів шляхом комп`ютерного моделювання, або модифікації існуючих фармакологічно активних молекул.

В ході ранніх доклінічних досліджень потенційно активні сполуки вивчаються на тварин для оцінки бажаного дії і токсичності. Речовини, які показали свою ефективність і безпеку, стають кандидатами для подальшого вивчення у людини. У США протокол, що містить опис клінічного дослідження, повинен бути затверджений Експертною радою відповідної установи та Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA), які потім видають дозвіл на дослідження нового лікарського засобу. З цього моменту починається період дії патенту на препарат, зазвичай дає власнику ексклюзивні права на найближчі 20 років-проте лікарський засіб не може бути випущено на ринок без схвалення FDA.

В ході фази 1 клінічного дослідження оцінюється безпеку і токсичність препарату у людини. Для цього різні дози досліджуваної субстанції приймаються невеликою кількістю (зазвичай від 20 до 80) здорових добровольців (як правило, молодих чоловіків) для визначення дози, при якій виникають перші ознаки токсичності.

Метою фази 2 є підтвердження активності препарату при конкретної патології. Досліджуваний препарат призначається групі до 100 пацієнтів для лікування або профілактики даної патології. Додатковим завданням цієї фази є визначення оптимального режиму дозування.

У дослідженнях фази 3 оцінюється ефект препарату на більш численних (від 100 до кількох тисяч чоловік) і гетерогенних групах пацієнтів для підтвердження можливості клінічного використання досліджуваного препарату. В ході цієї фази також проводитися порівняння препарату з існуючими стандартними схемами терапії та / або плацебо. У дослідження можуть бути залучені практикуючі лікарі та багато лікувальних установ. Основною метою цієї фази є підтвердження ефективності препарату і можливих його ефектів (як позитивних, так і негативних), які можуть бути не виявлені в дослідженнях 1-й і 2-й фаз.

Коли будуть зібрані достатні дані для реєстрації лікарського засобу, матеріали подаються в контролюючу організацію, що дає дозвіл на випуск його на ринок. З моменту ранній стадії розробки лікарського засобу до реєстрації часто проходить близько 10 років.

Дослідження фази 4 проводяться після того, як препарат отримує реєстрацію і надходить у продаж. Такі дослідження зазвичай безперервні і втягують великі популяції пацієнтів. Часто в такі дослідження включаються особливі підгрупи пацієнтів (наприклад, вагітні, діти, літні пацієнти). Дослідження 4-й близько фази також припускають регулярні звіти про небажані реакції, які розвинулися при використанні препарату. Деякі препарати, схвалені FDA після фази 3, були впослед-ствие зняті з продажу після виявлення в фазі 4 нових серйозних побічних ефектів.