Жовтяниця і інтерпретація лабораторних показників функції печінки

Найцінніші при діагностиці захворювань печінки лабораторні дослідження можна розділити на три категорії: дослідження, результати яких відображають (а) пошкодження гепатоцитів і некроз печінки, (б) синтетичну функцію печінки і (в) наявність холестазу викликаного обструкцією внутрішньо-або позапечінкових жовчних шляхів, інфільтративним процесом в печінці або їх поєднанням.

Активність ферментів в сироватці як показник пошкодження і некрозу гепатоцитів

амінотрансферази - Група ферментів. При діагностиці захворювань печінки найчастіше вимірюють активність двох амінотрансфераз: аспартатамінотрансферази (АСТ) і аланіну-мінотрансферази (АлАТ). І АсАТ, і АлАТ вимагають піридоксаль- фосфату як кофактора.

Відео: АсТ АлТ (AST, ALT)

Обидва ферменти в нормі присутні в сироватці, при цьому їх активність не перевищує 40 од / л. При пошкодженні або руйнуванні тканин, що містять амінотрансферази, ферменти потрапляють в кровотік. Підвищення активності ферментів сироватки відображає співвідношення швидкостей, з якими ферменти потрапляють в кровотік і залишають його.

Активність АлАТ і АсАТ в сироватці - чутливий показник пошкодження гепатоцитів. АлАТ - цитозольний фермент, а АЛТ міститься як в цитоплазмі, так і в мікросомах. Активність цих ферментів в сироватці зростає, коли виріб пошкоджено гепатоцитів, включаючи вірусні гепатити, лікарський гепатит, токсичне ураження печінки, гранулематозний гепатит, алкогольне ураження печінки, метастази раку, серцеву недостатність. Скачки активності або постійно підвищена активність амінотрансфераз сироватки, як правило, вказують на рецидиви запалення і некрозу паренхіми печінки. Тому періодичне визначення цих показників дозволяє стежити за перебігом захворювання.

При діагностиці алкогольного ураження печінки інформативно співвідношення активності АсАТ і АлАТ, яке в цих випадках зазвичай вище 2 через зниженою концентрації АлАТ в цитоплазмі гепатоцитів і сироватці у таких хворих. При алкогольному гепатиті розвивається дефіцит піридоксаль- фосфату, коферменту, необхідного для синтезу амінотрансфераз в печінці, особливо АлАТ.

При уремії активністьамінотрансфераз може знижуватися. Після діалізу вона підвищується знову, що вказує на наявність в сироватці хворих інгібітора активності амінотрансфераз, що видаляється при діалізі.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - Цитоплазматичний фермент, присутній в більшості нормальних тканин і в злоякісних пухлинах. З п`яти ізоферментів ЛДГ печінкова форма (ЛДГ5) має найменшу електрофоретичної рухливістю. Активність ЛДГ - значно менш чутливий показник пошкодження паренхіми печінки в порівнянні з амінотрансфераз, навіть при дослідженні ізоферментів. Дослідження найбільш чутливо при виявленні інфаркту міокарда і гемолізу.

Дослідження, що відображають біосинтетичну функцію печінки

білки сироватки

Печінка - основне джерело більшості сироваткових білків. В гепатоцитах синтезуються альбумін, фібриноген та інші фактори згортання, плазміноген, трансферин, церулоплазмін, гаптоглобін і -глобуліни. З іншого боку, у-глобуліни синтезуються лімфоцитами і плазматичними клітинами.

Для визначення вмісту білків в сироватці використовують різні методи. Найбільш поширені - фракційне висолювання і електрофорез на папері. В ході висолювання, яке використовується в більшості методик біохімічного аналізу крові, відбувається поділ і кількісне визначення вмісту альбуміну і глобулінов- електрофорез дозволяє розділити і визначити кількість альбуміну, ₁, ₂-, - і у-глобулінів. Висолювання, як правило, дає більш високі значення для концентрації альбуміну. Електрофоретичні методи дають можливість більш тонко Фракціоновані сироваткові білки по їх пробігу в електричному полі, залежному від їх сумарного заряду.

При більшості захворювань печінки в сироватці знижується рівень альбуміну та інших білків, синтезованих в печінці, і підвищується рівень глобулінів. Виразність цих змін залежить від тяжкості, ступеня і тривалості ураження печінки. Період напіввиведення альбуміну відносно великий. Таким чином, при гострому ураженні печінки його сироватковий рівень може не змінюватися. Підвищення рівня глобулінів (головним чином, у-глобуліну) при ураженні печінки пов`язано зі зниженням її здатності видаляти з кровотоку антигени. Гипоальбуминемия і гиперглобулинемия характерні для цирозу печінки і в цьому випадку зазвичай більш виражені, ніж при гострому ураженні печінки. При компенсованому цирозі печінки часто спостерігаються нормальний рівень альбуміну та поліклональна гипергаммаглобулинемия. Зниження сироваткового рівня ₁-глобулінів або їх повна відсутність може вказувати на недостатність ₁--антитрипсина, який при цьому захворюванні накопичується в гепатоцитах. За даними аналізу білкових фракцій можна оцінити тяжкість ураження печінки. Ця інформація має також прогностичне значення. Визначення рівня сироваткових білків в силу декількох причин має обмежене діагностичне значення. Це не дуже чутливий показник ураження печінки, тому він мало підходить для диференціальної діагностики - ті ж зміни можуть спостерігатися і при патології інших органів.

ПВ

У печінці синтезуються всі фактори згортання крові. Крім того, печінка видаляє фактори згортання з кровотоку і бере участь в розчиненні тромбів. За активністю в сироватці деяких факторів згортання можна судити про синтетичної функції печінки.

Відео: Біохімія крові при патології печінки

Значення ПВ, що відображає активність протромбіну, фібриногену, залежить як від синтезу цих факторів в печінці, так і від наявності вітаміну К. Подовження ПВ (норма 11,5-12,5 с) на 2 с і більше вважається патологією. Подовження ПВ відбувається не тільки при захворюваннях печінки. Воно може спостерігатися при вродженому дефіциті факторів згортання, при станах, що характеризуються їх підвищеним витрачанням, в разі прийому препаратів, що впливають на згортання. ПВ подовжується також при дефіциті вітаміну К, що може бути обумовлено на механічну жовтяницю, стеатореей, відсутністю вітаміну К в раціоні, прийомом антибіотиків, що змінюють склад мікрофлори кишечника, поганим засвоєнням вітаміну К внаслідок ураження паренхіми печінки. Хоча ПВ є не дуже чутливим показником ураження печінки, його зміна має велику прогностичну цінність, особливо при гострому ураженні гепатоцітов.Удліненіе ПВ більш ніж на 5-6 с вказує на гострий некроз печінки. При алкогольному гепатиті і при інших хронічних поразках паренхіми печінки подовження ПВ більш ніж на 4-5 с, яка не нормалізується при парентеральному введенні вітаміну К, говорить про погане довгостроковому прогнозі.

показники холестазу

Активність ферментів сироватки

Щіткова фосфатаза (ЛФ) - Фермент, що каталізує гідроліз органічних фосфатів в лужному середовищі і присутній у багатьох тканинах. Виділяють три основних джерела сироваткової ЛФ: печінку і жовчні шляхи (апикальная мембрана гепатоцитів і епітелій жовчних шляхів) - кісткова тканина (остеобласти) - шлунково-кишковий тракт (щеточная облямівка епітелію кишечника, де синтезується 10% ЛФ сироватки). Т1 / 2 лужноїфосфатази становить приблизно 7 діб. У віці 18-60 років активність ЛФ сироватки у чоловіків вище, ніж у жінок. Після 60 років вона зростає у обох статей, і у жінок може бути вище, ніж у чоловіків. У дітей активність ЛФ набагато вище, ніж у дорослих, що зумовлено зростанням кісток і активністю остеобластів. Джерелом ЛФ при її підвищеної активності в сироватці можуть бути печінку і жовчні шляхи, кісткова тканина і, зрідка, тонка кишка і нирки. Щоб з`ясувати походження надлишку ЛФ, використовують кілька методів. Найбільш точний з них - поділ ізоферментів ЛФ шляхом електрофорезу в поліакриламідному гелі. Ферменти різного походження мають різну термостабильностью. При нагріванні до 56 ° С протягом 15 хв стабільність ізоферментів зменшується в наступному порядку: плацентарний, печінковий, кістковий.

Кращим способом відрізнити підвищення активності саме печінкового ізоферменту вважається визначення сироваткової активності інших ферментів, яка теж підвищується при патології печінки (наприклад, 5`-нуклеотидази, гамма-ГТ або лейцінамінопептідази). Однак нормальна активність цих ферментів при підвищенні активності ЛФ не дозволяє виключити ураження печінки, оскільки підвищення їх активності не обов`язково відбувається паралельно.

Синтез ЛФ в печінці і її надходження в кровотік, мабуть, регулюється жовчними кислотами. Активність ЛФ може збільшуватися в 3-10 разів при незначному підвищенні активності амінотрансфераз. При захворюваннях, в які залучена переважно паренхіма печінки, активність ЛФ може не змінюватися або збільшитися незначно при одночасному значному зростанні активності амінотрансфераз.

Підвищення активності ЛФ в 2-10 разів може допомогти також в ранній діагностиці інфільтративних захворювань печінки, включаючи гранулематозное поразки (при туберкульозі, саркоїдозі), грибкові інфекції, пухлини (первинні або метастатична поразка) і абсцеси.

Таким чином, основна роль визначення активності ЛФ полягає в тому, що це дозволяє відрізнити ураження паренхіми печінки від обструкції жовчних шляхів при наявності каменів, пухлин, стриктур або гранульом як всередині печінки, так і поза нею.

5`-нуклеотидази також є фосфатазою і виявляється в багатьох тканинах, але в першу чергу в жовчних капілярах печінки і базолатеральних (синусоїдальних) мембранах гепатоцітов.Етот показник специфічний для патології печінки, його значення при ураженнях кісткової тканини і при вагітності не змінюються. Пол і раса не впливають на показники активності 5`-нуклеотидази, але з віком вона підвищується, досягаючи максимуму після 50 років. Визначення активності 5`-нуклеотидази може бути особливо корисно в діагностиці захворювань печінки у дітей та під час вагітності. І 5`-нуклеотидази, і ЛФ допомагають .в діагностиці обструкції жовчних шляхів, інфільтративних захворювань і об`ємних утворень печінки. Незважаючи на тісну кореляцію між активністю обох ферментів, у окремих хворих такої кореляції немає, і в рідкісних випадках активність 5`-нуклеотидази може бути нормальною при підвищеній активності печінкової ЛФ. Як і ЛФ, 5`-нуклеотидази може використовуватися для виявлення метастазів в печінку і спостереження за їх ростом. Визначення активності 5`-нуклеозідази, мабуть, має більш високу прогностичну цінність і рідше дає хибнопозитивні результати, ніж визначення активності гамма-ГТ, ЛФ або комбінація всіх трьох показників.

лейцінамінопептідаза. Ця протеаза є у всіх тканинах, однак в печінці і епітелії жовчних капілярів її активність особливо висока. При ураженні кісткової тканини сироваткова активність лейцінамінопептідази НЕ повишается- у дітей і у дорослих вона приблизно однакова. Однак під час вагітності активність ферменту наростає, досягаючи максимуму до моменту пологів.

Рівень лейцінамінопептідази, по крайней мере, так само чутливий показник, як рівні ЛФ і 5`-нуклеозідази, при виявленні обструкції жовчних шляхів, інфільтративних захворювань і об`ємних утворень печінки. Про те, наскільки надійно дане дослідження дозволяє відрізнити ці захворювання від ураження паренхіми печінки, дані суперечливі.

Гамма-ГТ виявляється в основному в печінці, підшлунковій залозі та нирках. З віку 4 років сироваткова активність ферменту у людей обох статей приблизно рівна, при захворюваннях кісткової тканини і під час вагітності вона не підвищується.

Ступінь її підвищення при різних захворюваннях печінки порівнянна, тому для диференціальної діагностики жовтяниці даний показник малоприйнятний. Якщо активність гамма-ГТ в 2,5 рази і більше перевищує активність ЛФ, це з великою ймовірністю вказує на зловживання алкоголем. Жіночі статеві гормони, включаючи що містяться в пероральних контрацептивів, зменшують показники активності гамма-ГТ в сироватці.

Освіта білірубіну

Рівень білірубіну в сироватці відображає здатність печінки до транспорту органічних аніонів і метаболізму лікарських засобів. Освіта білірубіну з гема у ссавців - життєво важливий процес, оскільки це основний шлях виведення гема з організму. З гема гемоглобіну віджилих еритроцитів, які руйнуються в ретикулоендотеліальної тканини кісткового мозку, селезінки і печінки, утворюється 80% білірубіну сироватки. Джерелом 10-20% білірубіну є міоглобін, цитохроми і інші містять гем білки, що метаболізуються в печінці. Спочатку гем окислюється в а-положенні з утворенням зеленуватого пігменту биливердина, який потім відновлюється в у-положенні до білірубіну.

Білірубін практично не розчиняється у воді. Він оборотно, але міцно зв`язується з альбуміном плазми в співвідношенні 1: 1. Сульфаніламіди, саліцилати, вільні жирні кислоти, рентгеноконтрастні речовини, діуретики витісняють білірубін із зв`язку з альбуміном. Цей зв`язок слабшає також в умовах гіпоксії та ацидозу.

Метаболізм білірубіну в генатоцітах. Утворився білірубін швидко віддаляється з кровотоку печінкою. Метаболізм білірубіну в печінці здійснюється в чотири етапи: захоплення гепатоцитами, зв`язування в пітозоле, кон`югація і секреція.

• Захоплення білірубіну гепатоцитами відбувається одночасно з дисоціацією комплексу білірубін-альбумін, опосередкованої білками мембрани гепатоцитів. Потім білірубін направляється в гепатоцит допомогою насичується білка-переносника, який пов`язує і інші органічні аніони, за винятком жовчних кислот. Кількість білірубіну, яке насичує систему захоплення білірубіну гепатоцитами, набагато більше кількості, зазвичай надходить в гепатоцити, і захоплення білірубіну гепатоцитами не обмежує його екскрецію. Приблизно 40% білірубіну, захопленого клітинами печінки, повертається в кровотік в незміненому вигляді. При гіпербілі-рубінеміі частка незміненого білірубіну може збільшуватися.
• Зв`язування в цитоплазмі. Білірубін зв`язується з двома білками цитозоля гепатоцитів: лигандин і Z-білком, що перешкоджає його поверненню в плазму. У зв`язаному вигляді білірубін надходить в ендоплазматичнийретикулум для кой`югаціі.
• Глюкуронилтрансфераза. Речовини, що індукують мікросомальні ферменти, наприклад фенобарбітал, глутетимід, клофібрат, підвищують активність глюкуронілтрансферази. В ході кон`югації білірубін стає водорозчинним, що робить можливим його виведення з організму з жовчю і сечею. У людини кон`югований білірубін виводиться в жовч в основному у вигляді диглюкороніду, у вигляді моноглюкороніду - в меншій мірі.
• В секреції кон`югованого білірубіну гепатоцитами в жовчні капіляри бере участь специфічний білок-переносник, завдяки якому транспорт здійснюється проти градієнта концентрації. Цей білок здійснює і транспорт інших аніонів, в тому числі анаболічних стероїдів і рентгеноконтрастних засобів, використовуваних для холецистографії, але не жовчних кислот. Стадія секреції є лимитирующей в процесі метаболізму білірубіну в печінці. Кон`югованих білірубін виводиться в жовч в складі міцел, що містять холестерин, фосфоліпіди і жовчні кислоти. Під дією бактерій в товстій кишці відбувається декон`югація білірубіну з утворенням уробилиногена. Менша його частина надходить в кишково-печінковий кругообіг і виводиться з сечею, решта виводиться з калом.

білірубін сечі. Непрямий (некон`югований) білірубін нирками не виводиться. Прямий (кон`югований) білірубін може виводитися з сечею в значних кількостях - на відміну від непрямого, він не пов`язаний з альбуміном і може фільтруватися в ниркових клубочках і потрапляти в сечу. Виявлення білірубіну в сечі вказує на патологію печінки і жовчних шляхів. При жовтяниці відсутність в сечі хворого білірубіну свідчить про непрямий гіпербілірубінемії.

Підвищення рівня непрямого білірубіну

при гемолизе збільшується утворення білірубіну. Якщо здатність печінки до виведення білірубіну вичерпана, рівень непрямого білірубіну в сироватці починає рости. Якщо швидкість руйнування еритроцитів збільшується в 6 разів, гіпербілірубінемія не перевищує 86 мкмоль / л.

неефективний еритропоез. При порушеннях синтезу гема освіту білірубіну підвищується за рахунок посиленого руйнування еритроцитів. До таких патологій відносяться залізодефіцитна анемія, хвороба Аддісона-Бірмера, таласемія, сидеробластна анемія, отруєння свинцем і ерітропоетіческая уропорфірія.

Спадкова непряма гіпербілірубінемія

Немає даних, однозначно доводять, що порушення захоплення білірубіну печінкою і його зв`язування в цитоплазмі призводять до гіпербілірубінемії, проте відомо, що недостатність глюкуронілтрансферази в печінці викликає непряму гипербилирубинемию. Залежно від ступеня недостатності ферменту виділяють три види захворювання: синдром Жильбера і синдроми КриглерарНайяра I і II типів.

синдром Жильбера, можливо, найпоширеніша причина легкої непрямий гіпербілірубінемії. Він є у 5-7% дорослого білого населення США і Західної Європи. При синдромі Жильбера є легка недостатність глюкуронілтрансферази. У деяких випадках знижений також захоплення печінкою білірубіну і органічних аніонів і спостерігається легкий компенсований гемоліз.

Як правило, захворювання не проявляється до 20 років і часто виявляється випадково при фізикальному обстеженні або біохімічному аналізі крові. Рівень білірубіну в сироватці становить від 22 до 51 мкмоль / л. Він схильний до коливань: при голодуванні, після оперативних втручань, при лихоманці, інфекційних захворюваннях, вживанні алкоголю і в / в введенні глюкози рівень білірубіну зростає. Активність інших печінкових ферментів в нормі, гістологічна картина печінки без змін. Основним пігментом жовчі є білірубінмоноглюкуронід.

Синдром Жильбера діагностують у випадках, коли немає симптомів загального характеру і явного гемолізу.

Синдром КриглерарНайяра I типу. Захворювання проявляється вже в грудному віці підвищенням рівня білірубінадо 410- 770 мкмоль / л. У таких хворих глюкуронилтрансфераза печінки відсутня. Активність інших печінкових ферментів в нормі, гістологічна картина печінки без змін, але жовч безбарвна. Фототерапія на короткий час може знизити рівень білірубіну, але, як правило, хворі помирають протягом першого року життя від білірубінової енцефалопатії .. В окремих випадках хворі доживають до 20 років.

Синдром КриглерарНайяра II типу. При цьому мається часткова недостатність глюкуронілтрансферази. Рівень сироваткового білірубіну становить 103- 428 мкмоль / л. Жовч містить багато білірубінмоноглюкуроніда. Жовтяниця може проявитися лише в підлітковому віці. Неврологічні ускладнення зустрічаються рідко. Як і при синдромі Жильбера, при голодуванні або безжировой дієті рівень білірубіну зростає. Активність печінкових ферментів в нормі, в гістологічної картині печінки змін немає. При Призначенні фенобарбіталу відзначається зниження рівня білірубіну до 86 мкмоль / л і менше.

Придбана недостатність глюкуронілтрансферази. Введення новонародженим таких препаратів, як хлорамфенікол або вітамін К, що пригнічують активність глюкуронілтрансферази, або грудне вигодовування, при якому в організм надходить міститься в грудному молоці інгібітор глюкуронілтрансферази прегнандіал, можуть посилювати фізіологічну жовтяницю новонароджених або подовжувати її період. Гіпотиреоз викликає затримку дозрівання ферменту, що також подовжує період жовтяниці новонароджених.

пряма гіпербілірубінемія

Основний механізм, що дозволяє знизити рівень білірубіну при механічної жовтяниці, - виведення його з сечею. Розрізнити внутрішньо- і внепеченонние причини жовтяниці за рівнем загального білірубіну або за часткою прямого білірубіну неможливо. Визначення фракцій білірубіну в сироватці дозволяє з`ясувати характер гипербилирубинемии - пряма або непряма.

Спадкова пряма гіпербілірубінемія

Синдром Дубина-Джонсона, для якого характерна хронічна, рецидивуюча жовтяниця, успадковується по аутосомно-рецесивним типом. У більшості хворих відзначається легка жовтяниця, проте рівень білірубіну може доходити до 513 мкмоль / л. Активність печінкових ферментів в норме- при біопсії печінки в гепатоцитах виявляється жовто-чорний пігмент. Це меланіноподобний речовина міститься в лізосомах. Печінка може бути дещо збільшена в розмірах і болюча.

В основі захворювання лежить зниження здатності гепатоцитів екскретуватися органічні аніони, за винятком жовчних кислот, в жовч. Синдром Дубина-Джонсона може проявитися жовтухою під час вагітності і на тлі прийому оральних контрацептивів, що знижують екскреторну функцію печінки. У таких хворих також порушена екскреція копропорфіріна. У сечі вище рівень копропорфіріна I в порівнянні з копропорфіріна III (в нормі картина зворотна).

синдром Ротора. Це захворювання, при якому порушені захоплення печінкою і накопичення білірубіну. Можливі також порушення екскреції білірубіну або його знижене зв`язування в цитоплазмі гепатоцитів, внаслідок чого білірубін потрапляє в кров. Рівень білірубіну, як правило, не перевищує 171 мкмоль / л. Активність печінкових ферментів в нормі, гістологічна картина печінки без змін. Пігменту в гепатоцитах немає. Зміст копропорфіріна в сечі підвищений, при цьому рівень копропорфіріна I вище, ніж рівень копропорфіріна III, однак ця різниця виражено не так сильно, як при синдромі Дубина-Джонсона.

холестаз вагітних

У деяких жінок після сьомого тижня вагітності, але найчастіше за все в III триместрі розвивається внутрішньопечінковий холестаз, що виявляється жовтяницею і свербінням. Рівень білірубіну сироватки не перевищує 137 мкмоль / л. При біопсії печінки виявляють внутрішньопечінковий холестаз різного ступеня і поодинокі зміни в гепатоцитах.

У таких хворих підвищена чутливість до холестатичні (антіекскреторному) дії естрогенів і прогестагенів. Холестаз вагітних - доброякісне стан. На тлі лікування холестираміном інтенсивність свербіння зменшується. При наступних вагітностях, як правило, спостерігається рецидив, але незабаром після пологів все симптоми захворювання зникають.

лікарський холестаз

У деяких жінок на тлі прийому оральних контрацептивів через те, що вони пригнічують екскреторну функцію печінки, може розвинутися внутрішньопечінковий холестаз і жовтяниця. Після відміни препаратів функція печінки повністю відновлюється.

Аналоги чоловічих статевих гормонів, такі як метілтестостерон, також можуть викликати холестатична жовтяниця і навіть призводити до хронічного ураження печінки, зокрема біліарного цирозу.

Багато лікарські засоби можуть викликати холестаз і пошкодження гепатоцитів, що супроводжуються алергічними проявами, такими як лихоманка, висип, артралгія і еозинофілія.

післяопераційна жовтяниця

Післяопераційна жовтяниця може мати різні причини. У більшості випадків спостерігається надмірне утворення білірубіну як наслідок переливань крові, скорочення терміну життя еритроцитів, розсмоктування гематом і великих екхімозів. Супутній прийом лікарських засобів може викликати порушення функції печінки, її пошкодження або холестаз. Артеріальна гіпотонія, гіпоксія, сепсис і шок також сприяють порушенню функції печінки. При нирковій недостатності може знижуватися виведення прямого білірубіну з сечею і посилюватися жовтяниця.

Рівень білірубіну може сягати 513-684 мкмоль / л, при цьому переважає прямий білірубін. Активність ЛФ в сироватці може підвищуватися в 10 разів, але активністьамінотрансфераз, як правило, підвищується помірно. При біопсії печінки в більшості випадків виявляють внутрішньопечінковий холестаз. Перебіг жовтяниці залежить від загального стану хворого. У міру нормалізації стану жовтяниця зникає, а функція печінки відновлюється.

Паренхіматозні захворювання печінки

Найчастіше жовтяницею супроводжуються гепатит і цироз печінки. При пошкодженні гепатоцитів метаболізм білірубіну порушується на всіх стадіях. Оскільки лимитирующей стадією є секреція білірубіну в жовч, переважає прямий білірубін.

Основні причини внутрішньопечінкового холестазу

• Алкогольне ураження печінки.
• Прийом лікарських засобів (фенотіазини, похідні сульфанілсечовини, алопуринол, азатіоприн, тіазидні діурезгікі, парацетамол і аспірин).
• Вірусні гепатити.
• Токсичний гепатит.
• Сепсис.
• Інфільтративні захворювання (саркоїдоз, лімфома, туберкульоз, злоякісні новоутворення (первинна пухлина або метастатична поразка)).

Лабораторні дослідження

• При внутрішньопечінкового холестазу лабораторні показники відображають порушення функції печінки.
• При вірусних гепатитах активністьамінотрансфераз може зростати в 10-50 разів.

перебіг жовтяниці залежить від загального стану хворого. У міру нормалізації стану жовтяниця зникає, а функція печінки відновлюється.

позапечінкові холестаз

причини

• Внепеченочная обструкція жовчних шляхів, обумовлена жовчними каменями, стриктура, пухлинами або збільшенням лімфовузлів, може спостерігатися на будь-якому рівні від воріт печінки до фатерова соска. У більшості хворих жовтяниця розвивається раптово.
• Злоякісні пухлини. Частими причинами внепеченочной обструкції жовчних шляхів і жовтяниці є рак підшлункової залози, холангіокарцинома, первинна пухлина печінки або метастази в неї і збільшення лімфовузлів воріт печінки.

Лабораторні дослідження

Відео: Аналіз сечі за 1 хвилину в домашніх умовах

При жовчнокам`яної хвороби гіпербілірубінемія, як правило, менш виражена, ніж при внутрішньопечінкового холестазу. Активністьамінотрансфераз може різко зрости приблизно в 10 разів.

інструментальні дослідження

У більшості випадків для з`ясування причин жовтяниці даних анамнезу, фізикального обстеження і лабораторних досліджень недостатньо. Для постановки діагнозу додатково потрібні інструментальні дослідження.

неінвазивні методи

Оглядова рентгенографія живота, виконувана в відділенні рентгенології, - перше дослідження, яке слід провести хворому з жовтяницею. Крім інформації про стан інших органів черевної порожнини дане дослідження дозволяє виявити звапніння жовчні камені, «фарфоровий» жовчний міхур, наявність повітря в жовчних шляхах або стінці жовчного міхура.

УЗД. У більшості випадків починати слід з УЗД. Цей метод дозволяє з точністю, яка дорівнює 95%, виявити позапечінкових обструкцію жовчних шляхів по розширенню проток проксимальніше місця обструкції. Інформативність УЗД знижується у хворих з ожирінням, після рентгеноконтрастного дослідження з барієм або при підвищеному газоутворення в кишечнику. Якщо жовчні протоки на УЗД не розширені, це не виключає їх внепеченочной обструкції. УЗД може не дати результату при ранній, періодичної або часткової обструкції жовчних шляхів, якщо жовчні протоки НЕ расшірени- при інкапсуляції пухлини, склерозуючому холангите або цирозі печінки. У 25-40% хворих з діагностованим холедохолитиазом діаметр жовчних проток за даними УЗД не збільшений. При підозрі на обструкцію жовчних шляхів у таких хворих використовують методи безпосередньої візуалізації жовчних шляхів, що дозволяють виявити як звужені, так і розширені ділянки проток.

КТ живота. У 95% випадків вона дозволяє відрізнити внутрішньопечінкову обструкцію жовчних шляхів від внепеченочной. Однак КТ не завжди виявляє часткову обструкцію.

Холесцінтіграфія з 2,6-діметілімінодіуксусной кислотою, міченої ^99mТс.

сцинтиграфия. Візуалізація печінки при сцинтиграфії з колоїдної сіркою, мічений ^99mТс, залежить від здатності купферовских клітин печінки захоплювати ізотоп. Об`ємні освіти, такі як абсцес, кіста, первинна пухлина печінки або метастази, виглядають як дефекти наповнення, в той час як при хронічних паренхіматозних захворюваннях (наприклад, цирозі печінки), що протікають з портальною гіпертензією, спостерігається вогнищевий захоплення ізотопу і посилений захоплення в селезінці і кістковому мозку. Дане дослідження не дозволяє виявити невеликі об`ємні утворення. Воно найкраще підходить для визначення розмірів печінки та виявлення цирозу.

холецистографія - Стара діагностична методика, яку можна використовувати для виявлення рентгенопозітівних і рентгенонегатівних каменів в жовчному міхурі.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія - Новий не-інвазивний метод, що дозволяє візуалізувати жовчні протоки і протоки підшлункової залози. Він представляє особливу цінність у хворих, яким протипоказано проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія, оскільки дозволяє детально досліджувати жовчні протоки без інвазивного втручання.

інвазивні методи

біопсія печінки. Її проводять у наступних випадках: паренхиматозное ураження печінки неясної етіологіі- гепатомегалія- лихоманка неясного походження-патологія печінки, виявлена при УЗД, КТ або сцінтіграфіі- хронічний гепатит. Вона застосовується також для визначення стадії лімфоми і для підтвердження діагнозу і оцінки тяжкості передбачуваного алкогольного ураження печінки. Для точної діагностики необхідно отримати зразок тканини печінки розміром 2 см-однак навіть при цьому в 10% випадків можлива помилка при взятті матеріалу. Біопсія печінки може бути дуже інформативна при обстеженні хворого з холестатичної жовтяницею, але лише після виключення внепеченочной обструкції жовчних шляхів. Процедура протипоказана при ехінококозі, підозрі на ураження судин печінки, правостороннем плевральном випоті, інфекції в місці взяття зразка, при клінічно значущої коагулопатии (подовження ПВ на 4 с, число тромбоцитів lt; 75 000 мкл^-1) І при неможливості налагодити контакт з хворим.

лапароскопія проводиться під місцевою анестезією і дозволяє безпосередньо оглянути печінку і взяти біопсію. Вона може застосовуватися при діагностиці портальної гіпертензії, цирозу печінки і, в складних випадках, пухлин печінки.

Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія виконується в рентгенологічному відділенні. Контрастну речовину під контролем рентгеноскопії через тонку голку, наприклад голку Чіба 22-23 G довжиною 15 см вводять черезшкірно з міжреберних доступу справа у внутрішньопечінковий жовчний протік, що дозволяє його візуалізувати. Дослідження вдається виконати у 75% хворих з нерозширена жовчними протоками і більш ніж у 90% хворих з розширенням жовчних проток за даними УЗД або КТ. Ускладнення спостерігаються в 1 - 10% випадків.

Потрібно, щоб хворий був спокійний і у нього були хороші показники згортання крові: ПВ не повинно відрізнятися від норми більш ніж на 3 с, число тромбоцитів повинно бути вище 50 000. При підозрі на обструкцію і інфекцію жовчних шляхів слід профілактично призначити антибактеріальну терапію. Після процедури за хворим потрібно уважно спостерігати.

Чрескожную чреспеченочную холангиографию можна використовувати в лікувальних цілях для декомпресії жовчних шляхів без хірургічного втручання. При цьому в місце обструкції (здавлення пухлиною або стриктура) поміщають стент. Дренування може бути як зовнішнім, так і внутрішнім - в тонку кишку.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Процедура успішна в 90% випадків незалежно від того, розширено жовчні протоки чи ні.

В ході ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія може бути виконана біопсія слизової оболонки преампулярной частини дванадцятипалої кишки і фатерова соска. При рецидивах жовчнокам`яної хвороби або залишилися після оперативного лікування в загальному жовчному протоці каменях процедура може проводитися з лікувальною метою. В ході папіллосфій ктеротоміі сфінктер Одді розсікають електродом, усуваючи обструкцію і даючи каменям вийти в дванадцятипалу кишку. Якщо камінь не виходить сам, його можна роздрібнити спеціальним катетером, витягти за допомогою петлі, яку підносять до каменя через ендоскоп, або розширити проток балоном. При неоперабельних пухлинах, що порушують прохідність жовчних шляхів, як паліативної заходи в жовчний протік може бути встановлений постійний стент.

ангіографія. Дослідження артеріальної і венозної системи печінки допомагає при обстеженні хворих з портальною гіпертензією або при оцінці ступеня васкуляризації, кровопостачання і операбельности об`ємного утворення печінки.