Черевний тиф: збудник, симптоми, діагностика, профілактика, лікування, ускладнення

Діагноз є клінічним і підтверджується посівом. Лікування - цефтриаксон або ципрофлоксацин. Зазвичай спостерігають неспецифічні симптоми, такі як втрата апетиту, міалгії, головний біль, неспокій, лихоманку, озноб і потовиділення. Переміжна лихоманка характеризується поступовим підвищенням температури протягом першого тижня до 40 ° С, що супроводжується відносною брадікардіей.Может виникнути біль в животі, діарея і блювота або запор. Гострий живіт зустрічають на більш пізніх стадіях (перфорація кишки). Спленомегалию і гепатомегалию.

Епідеміологія черевного тифу

Щорічно в США реєструються приблизно 400-500 випадків захворювання на черевний тиф, головним чином серед американських мандрівників, які повертаються з ендемічних областей. Тифозні бацили виводяться зі стільцем безсимптомних носіїв або зі стільцем або сечею хворих. Невідповідна гігієна після дефекації може сприяти попаданню S. typhi в їжу або систему водопостачання. В ендемічних областях, де санітарні заходи є в цілому невідповідними, S. typhi передається частіше через воду, ніж через їжу. У розвинених країнах зараження відбувається в основному через їжу. Мухи можуть переносити мікроорганізм з екскрементів на їжу. У рідкісних випадках при недотриманні відповідних санітарно-гігієнічних правил, наприклад при зміні постільної білизни, заражається персонал лікарні.

Відео: Черевний тиф, етіологія, патогенез, клініка, лікування

Мікроорганізм потрапляє в організм через шлунково-кишкового тракту і отримує доступ до кровотоку через лімфатичні шляхи. Кишкова кровотеча, виразки і перфорація можуть відбутися в важких випадках.

Носійство. Приблизно 3% пацієнтів, які називаються хронічними носіями S. typhi, є після хвороби носіями в жовчному міхурі мікроорганізмів, які виводяться з організму з калом протягом gt; 1 року. У деяких носіїв не настає клінічного захворювання. Більшість з передбачуваних 2 000 носіїв в США - жінки похилого віку з хронічним захворюванням жовчного міхура. Уропатія, пов`язана з шистосомозом, здатна стати фактором у ряду хворих на тиф до носія мікроорганізмів в сечовивідних шляхах. У носіїв S. typhi більша ймовірність, ніж у населення в цілому, захворіти гепатобіліарної раком.

Симптоми черевного тифу

Інкубаційний період обернено пропорційний числу поглинених мікроорганізмів. Початок зазвичай поступове, з лихоманкою, головним болем, болем у суглобах, фарингіт, запором, анорексією і болем в животі з неприємними відчуттями.

Без лікування температура поступово підвищується, починає падати поступово в кінці 3-й тижні, і досягає нормальних рівнів під час 4-ої тижнів. Тривала лихоманка часто супроводжується брадикардією і вираженою слабкістю. Ознаки ураження ЦНС, такі як марення, оглушення або кома спостерігаються при важких формах. У 10% пацієнтів з`являються окремі рожеві бліді плями у вигляді острівців на грудях і животі на 2-ому тижні. Характерні спленомегалія, лейкопенія, анемія, відхилення функції печінки, протеїнурія. Можуть спостерігатися ознаки гострого холециститу і гепатиту.

На пізній стадії, коли кишкові поразки є найбільш очевидними, кал може містити домішки крові (прихована форма у 20% пацієнтів, явна - у 10%). Приблизно у 2% пацієнтів важке кровотеча розвивається на 3-ому тижні, зі смертністю приблизно 25%. Гострий живіт і лейкоцитоз на 3-ому тижні можуть вказувати на кишкову перфорацію, яка зазвичай зачіпає дистальну частину клубової кишки і зустрічається у 1-2% пацієнтів. Бактериемия іноді призводить до вогнищевих інфекцій. Нетипові прояви, такі як пневмонія, тільки лихоманка, або, дуже рідко, тільки ознаки інфекції сечовивідних шляхів можуть утруднити встановлення діагнозу. Одужання триває кілька місяців.

У 8-10% не піддавалися лікуванню пацієнтів симптоми і ознаки, схожі на початковий клінічний синдром, повторюються приблизно через 2 тижні після ослаблення лихоманки. За незрозумілих причин лікування антибіотиком під час початкового захворювання збільшує рівень рецидиву лихоманки до 15-20%. Якщо антибіотики знову призначаються під час рецидиву, лихоманка швидко проходить, на відміну від повільного зниження високої температури тіла, яке відбувається під час основної хвороби. Іноді зустрічається 2-й рецидив.

Респіраторні симптоми зазвичай представлені на ангіну і кашлем.

Неврологічні прояви у вигляді енцефалопатії, коми, менингизма і / або судом спостерігають у 5-10% пацієнтів.

Розеолезная висип - еритематозні плямисто-папульозні елементи розміром 2-4 мм, бліднуть при натисканні і виникають в кількості приблизно 10 елементів у верхній частині живота тільки на кілька годин. Такі висипання спостерігають тільки у 10-30% пацієнтів і легко можуть бути пропущені. В 5-10% випадків зустрічають блискавичну токсичну форму, при якій швидко розвивається серцево-судинна, ниркова, печінкова і церебральна недостатність. У інших пацієнтів початок може бути дуже небезпечним. Через тиждень-півтора після початку захворювання виникає бактеріємія з відсівом в Пейєрових бляшки кишечника з подальшим утворенням в них виразок і некрозів (2-3 тижнів).

Лабораторно-інструментальні методи дослідження

Перший тиждень хвороби. Нормальний рівень гемоглобіну, лейкоцитоз або лейкопенія, збільшення печінкових ферментів. Позитивний посів крові спостерігають в більшості випадків.

2-3 тижнів хвороби. Анемія, лейкопенія і тромбоцитопенія в результаті пригнічення червоного кісткового мозку. Посів крові стає негативним, а сечі і стільця - позитивним. Позитивний посів червоного кісткового мозку. Рентгенографія і УЗД (або КТ) показані при болю в животі.

Серологічні методи. Методи не дозволяють диференціювати активну інфекцію і імунну відповідь на вакцинацію.

Відео: Хламідіоз. Симптоми, лікування, профілактика

Діагноз черевного тифу

• Посіви.

Інші інфекції, що викликають подібні до черевного тифу прояви, включають в себе риккетсиоз, лептоспіроз, бруцельоз, орнітоз, і т. Д. На ранній клінічній стадії черевний тиф може нагадувати малярію.

Слід отримати посіви крові, калу і сечі. Гемокультури зазвичай позитивні тільки під час перших 2 тижнів хвороби. Якщо ці посіви негативні, а черевний тиф все ж досить імовірний, то посів кісткового мозку може виявити збудника.

Бацили тифу містять антигени, стимулюючі організм хворого на формування відповідних антитіл. 4-кратне підвищення титрів антитіл О і Н в парних зразках, взятих з різницею в 2 тижні, підтверджує інфекцію, зумовлену S. typhi. Однак цей аналіз лише помірно (на 70%) чутливий і йому не вистачає специфічності, багато нетіфоідние штами Salmonella spp. мають здатність до перехресної реакції. При цирозі печінки також характерні помилково-позитивні результати.

Ускладнення при черевному тифі

• Зустрічають рідко при швидко точного діагнозу та проведення лікування.
• Токсемія. Гострі ускладнення включають гіпертермію, ниркову і печінкову недостатність, пригнічення кровотворення і міокардит.
• З боку шлунково-кишкового тракту. Пізні ускладнення обумовлені процесом розпаду в пеєрових бляшках з розвитком шлунково-кишкової кровотечі і перфорації.
• Метастатичні вогнища інфекції. Менінгіт, ендокардит, остеомієліт, пошкодження печінки або селезінки.
• Хронічне носійство. У 1-3% пацієнтів триває протягом 1 м

Прогноз черевного тифу

Без антибіотиків вмирають приблизно 12% хворих. У разі своєчасного лікування летальність становить 1%. Більшість смертельних випадків відбувається серед погано харчуються людей, немовлят і літніх. Оглушення, кома або шок свідчать про важку хворобу і несприятливий прогноз. Ускладнення зустрічаються головним чином у пацієнтів, що не лікувалися.

Лікування черевного тифу

• Цефтриаксон.
• Іноді фторхінолон.

Антибіотики вибору включають цефтриаксон і різні фторхінолони. Хлорамфенікол все ще широко використовуються, але резистентність до нього збільшується. Фторхінолони можуть призначатися дітям.

Кортикостероїди можуть бути додані до антибіотиків при тяжких формах захворювань. Зазвичай за цим слідують зниження лихоманки і клінічне поліпшення. Преднізолону зазвичай достатньо.

Харчування має надходити у вигляді частих прийомів їжі. Під час лихоманки пацієнтам зазвичай призначається постільний режим. Потрібно уникати саліцилатів, так само як і проносних, і клізм. Діарея може бути мінімізована легкозасвоюваній діетой- парентеральне харчування може знадобитися в окремих випадках. Може знадобитися інфузійна терапія по відновленню рідини і електролітів, а також переливання крові.

Рецидиви лікують так само, як і первинне захворювання, хоча тривалість лікування антибіотиком рідко повинна бути gt; 5 днів.

Про пацієнтів потрібно повідомити до місцевого відділу охорони здоров`я, вони не повинні залучатися до приготування їжі до припинення виділення мікроорганізму. Бацили тифу можуть виявлятися навіть через 3-6 місяці після гострого захворювання у людей, які не стають носіями. Тому для виключення носійства 3 посіву калу з тижневим інтервалом повинні бути негативними.

носії. Носіям з нормальними жовчними проходами потрібно призначити антибіотики. Показник ефективності лікування становить приблизно 60% для амоксициліну.

У деяких носіїв із захворюваннями жовчного міхура бактерицидного ефекту досягають за допомогою TMP / SMX і рифампіцину. В інших випадках ефективним методом може бути холецистектомія (1-2 дня на антибіотиках до операції і 2-3 дні після операції).

Підтримуюча терапія. При токсемії потрібна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. Для контролю балансу рідини катетеризируют сечовий міхур і центральну вену або встановлюють катетер Суон-Ганц. Може знадобитися підтримка функції нирок.

Антибіотики. У зв`язку з виниклою проблемою множинної антибактеріальної стійкості ампіцилін більше не можна використовувати для емпіричної терапії. Найкращий препарат - фторхінолон.Однако в ряді випадків описана стійкість збудника до
фторхинолонам - в такому випадку в якості альтернативного препарату до отримання результатів чутливості збудника до антибіотиків вводять цефтріаксон 2 г один раз в день.

Глюкокортикоїди. Призначення глюкокортикоїдів показано при важких токсеміческіх формах захворювання і дозволяє скоротити
ранню летальність, хоча і при деякому збільшенні частоти рецидивів.

Хірургія. Показання до оперативного втручання виникають при перфорації кишки (додають метронідазол).

Інфекційний контроль. Випадок захворювання реєструють в службі по епідеміологічному нагляду. Інфекція поширюється фекально-оральним шляхом, тому пацієнт не повинен приймати участь в приготуванні їжі до отримання негативних результатів бактеріологічного дослідження калу.

Серотипи typhi і paratyphi (менш важкий) Salmonella enterica широко поширені в Африці, Південній Америці і на Індійському субконтиненті.

Інкубаційний період складає 7-21 день і дуже рідко більше 1 міс після повернення з ендемічного регіону.

У Великобританії летальність при відсутності лікування становить 10-15% - при адекватної терапії - менш 1%.

Рецидиви зустрічають в 1-7% випадків.

Хронічне носійство: зустрічають частіше в літньому віці, у пацієнтів з імунодефіцитом і жовчнокам`яну хворобу. Лікування ампіциліном або амоксициліном (4-6 г на добу і пробеніцид 2 г на добу) або ципрофлоксацином протягом 4 тижнів дозволяє досягти повної елімінації збудника в 80-90% випадків, однак, якщо пацієнт страждає на жовчнокам`яну хворобу, ця цифра знижується до 20- 50%. Холецистектомія може ліквідувати носійство, але зазвичай її виконання не рекомендують, якщо носійство протікає безсимптомно.

Профілактика черевного тифу

Питна вода повинна бути очищена, стічні води повинні знешкоджувати ефективними методами, молоко повинно піддаватися пастеризації, хронічні носії не повинні контактувати з їжею, слід дотримуватися відповідних застережних заходів шляхом ізоляції пацієнтів. Особливу увагу слід звернути на заходи, пов`язані з харчуванням. Мандрівники в ендемічних областях повинні уникати вживання в їжу необроблених листових овочів, інших продуктів, які зберігаються або подаються на стіл при кімнатній температурі, і сирої води. Якщо достовірно невідомо, що вода безпечна, її слід закип`ятити або хлорувати перед питвом.

Є жива аттенуірованних пероральна вакцина проти тифу, яка ефективна приблизно в 70%. Її призначають через день в цілому чотирма дозами. Оскільки вакцина містить живі мікроорганізми S. typhi, вона протипоказана пацієнтам, у яких імунітет ослаблений. У США вакцина не використовується для дітей lt; 6 років. Альтернатива - одна доза полисахаридной вакцини внутрішньом`язово, що на 64-72% ефективно і добре переноситься, але не застосовується при лікуванні дітей lt; 2 років.