Туляремія у людини: симптоми, профілактика, причини, лікування

Симптоми - первинне місцеве виразкові ураження, регіональне збільшення лімфатичних вузлів, загальні ознаки інтоксикації і іноді нетипова пневмонія. Діагноз є перш за все епідеміологічним і клінічним і підтверджується серологічними аналізами. Лікування - стрептоміцин, гентаміцин, хлорамфенікол або доксициклін.

Характеризується специфічним, регіонарним лімфаденітом, лихоманкою, помірною інтоксикацією, ураженням різних органів, схильністю до хвилеподібний, затяжного перебігу.

Патогенез і патанатомия. Збудник в організм впроваджується через шкіру, слизову оболонку очей, дихальних шляхів, рота, кишечника. Збудник проникає в лімфовузли, утворюється бубон, загибель збудника в лімфовузлах і крові, виділяється ендотоксин. Може розвинутися генералізація процесу поза вхідних воріт: збільшуються печінка, селезінка, лімфовузли, утворюються вторинні бубони, розвивається алергізація організму, ГЗТ, гранульоми і ділянки некрозу в печінці, селезінці, лімфовузлах і нирках, в легенях, мозку, в плевральній порожнині ексудат, а також венозний застій і жирова дистрофія в серці, нирках утворюються дистрофічні зміни.

Епідеміологія туляремії у людини

Джерела інфекції: понад 80 видів тварин.

Шляхи передачі: трансмісивний (комарі, ґедзі, кліщі), харчової та водний, контактний, аспір-ційний (вдихання пилу). Трансмісивний і контактний влітку, повітряно-пиловий - осінь-зима-вага-на. По всій РФ частіше хворіють сільські жителі, рибалки, тваринники, робітники овочесховищ, боєнь, домашні господині.

Причини туляремії у людини

Поліморфна паличка Fransiella tu-larensis.

Існує 7 клінічних синдромів, пов`язаних з туляремією. Хвороботворний організм, F. tularensis є маленькою, плеоморфной нерухомою неспороутворюючих аеробного бацилою, яка проникає в живий організм наступним чином:

• прийом в їжу зараженої їжі або води;
• укус зараженого членистоногого (кліща, мухи оленя, блохи);
• повітряно-крапельний шлях;
• прямий контакт із зараженими тканинами або матеріалом.

Мікроорганізм може проникнути через начебто цілісний шкірний покрив, але може фактично потрапити і через мікротріщини.

Існує 2 типу F. tularensis: тип А і тип В. Тип А, більш отруйний серотип для людей, зазвичай зустрічається у кроликів і гризунів в США і Канаді. Тип В зазвичай викликає виразково-железистую інфекцію в легкій формі і зустрічається у водних тварин в Європі і Азії.

Зазвичай заражаються мисливці, м`ясники, фермери і обробники хутра. У зимові місяці більшість випадків є результатом контакту (особливо під час здирання шкіри) з зараженими дикими кроликами. У літні місяці інфекція зазвичай є наслідком обробки шкір заражених тварин, або птахів, або укусів заражених кліщів, або інших членистоногих. Зрідка випадки є результатом вживання термічно необробленого м`яса, зараженої води або косовиці в ендемічних областях. На Заході кліщі, мухи оленя, мухи коня і прямий контакт із зараженими тваринами також є джерела інфекції. Про передачу від людини до людини нічого невідомо. Працівники лабораторій знаходяться в групі особливого ризику, тому що інфекція швидко передається при обробці заражених матеріалів. F. tularensis вважають за можливе агентом біотероризму.

При дисемінованих випадках характерні вогнищеві некротичні ураження на різних стадіях розвитку розсіяні по всьому організму. Їх розмір - від 1 мм до 8 см, вони мають білувато-жовтий колір зовні виявляються як первинні поразки на пальцях, очах або в роті і зазвичай з`являються на лімфовузлах, селезінці, печінці, нирках і легенях. При пневмонії некротичні вогнища з`являються в легенях. Хоча може бути і важка системна інтоксикація, ніякі специфічні токсини не виявляються.

Симптоми і ознаки туляремії у людини

Початок раптовий, через 1-10 (зазвичай 2-4) днів після зараження, з головним болем, лихоманкою 39,5 ° до 40 ° С, і вираженою загальною слабкістю. Характерні рецидивний озноб і рясна пітливість. Клінічні прояви залежать певною мірою від типу загрози.

В межах 24-48 год на місці ураження з`являється запалена папула, за винятком залозистої або тифоїдній туляремії. Папула швидко переходить в пустулу і перетворюється на виразку з утворенням чистого кратера виразки з мізерним, тонким, безбарвним ексудатом. Виразки зазвичай поодинокі на кінцівках, але множинні в роті або очах. Зазвичай вражений тільки одне око. Регіональні лімфовузли збільшені, можуть нагноюватися і потім дренувати. До 5-го дня часто розвивається схоже на тиф стан, у пацієнта може початися нетипова пневмонія, іноді супроводжується делірієм.

Пневмоническая туляремія може початися після повітряно-краплинного або гематогенного зараження іншим типом туляреміі- це розвивається в 10-15% випадків виразково-залізистої туляремії і приблизно в 50% випадків тифоїдній туляремії. Хоча часто присутні ознаки інфільтрації легеневої тканини, ослаблене дихання і непостійні хрипи можуть бути єдиними фізикальними проявами пневмонії при туляремії. Сухий, непродуктивний кашель пов`язаний з почуттям печіння в ретростернальной області. Неспецифічна висип, схожа на розеолезной, може з`явитися на будь-якій стадії хвороби. Спленомегалія і періспленіт також можуть виявлятися.

Смертність наближається до нуля при лікуванні і становить приблизно 6% при відсутності лікування випадків виразково-залізистої туляремії. Смертність вище при інфекції типу А і при тифоїдній, септіцеміческой і пневмонической туляреміі- вона досягає 33% при відсутності лікування. Смерть зазвичай настає при генералізованої інфекції, пневмонії, менінгіту або перитоніті. Рецидиви можуть статися в разі неправильного лікування. Внаслідок захворювання виробляється імунітет.

Клінічна форма залежить від шляхів зараження. При повітряно-пиловій шляхи розвивається легенева, очі-бубонна форми. При лабораторному зараженні високовірулентних штамами розвивається генералізована форма з вираженою інтоксикацією. Симптоми інтоксикації початкового періоду загальні для всіх клінічних форм: анорексія, безсоння, міалгії, пітливість, нудота, блювота, лімфаденіт (на шиї, пахви, в паху) в місці концентрацій і розмноження збудника. На 1-3-й день хвороби - гіперемія обличчя, кон`юнктиви, розеолезно-папульозний висип, збільшення печінки і селезінки, брадикардія, зниження артеріального тиску.

Виразково-бубонна форма: Утворюється невелика пляма, різко обмежене і перетворюється на папули, везикулу з некрозом в центрі, виразки з гноєм і запаленням навколо в діаметрі 10 мм і більше. Збільшення лімфовузлів - бубон, потім виразка покривається темною кіркою, і повільно утворюється рубець. Бубон безболісний або мало болючий, рухливий, плотноватого, з чітким контуром.

Очі-бубонна форма: Утворюється набряк століття, різко виражений кон`юнктивіт. На слизових очі утворюються папули, виразки з гноєм. Лімфаденіти (бубони) в підщелепної і привушної області.

Ангінозний-бубонна форма: Незначна гіперемія слизової ротоглотки, збільшення однієї мигдалини, островчатая або туманний наліт на ній, можуть бути виразки, некроз, регіонарнийлімфаденіт (шийний, підщелепної). Виразки глибокі, повільно гояться. Може бути ураження слизової піднебіння, глотки, рота.

Абдомінальна форма: Язик обкладений, при пальпації живота болючість навколо пупка або праворуч і донизу від нього. Запалення брижових лімфовузлів. Одужують повільно.

легенева форма: Розвивається пневмонія, може бути в формі важкої або легко протікає, як грип, ГРВІ, бронхіт.

Генералізована септична форма: Може бути тифоподібна. Одужують повільно.

Діагностика туляремії у людини

• посіви
• Серологічний аналіз в гострій стадії і в періоді одужання

Діагноз встановлюється на підставі даних про контакти з кроликами або дикими гризунами або зараження від членистоногого переносника, раптового початку і характерного первинного ураження.

У пацієнтів повинні бути проведені посіви крові і відповідного клінічного матеріалу. Звичайні культури можуть бути негативними, лабораторія повинна бути повідомлена, що підозрюється туляремія, щоб використовувати відповідні середовища (і забезпечені належні запобіжні заходи). Титри антитіл на гострій стадії і в період одужання повинні бути зроблені з різницею в 2 тижні (4-кратне підвищення або один титр gt; 1: 128 є діагностичними показниками). Сироватка пацієнтів з бруцельоз може володіти перехресної реакцією на антигени F. tularensis, але зазвичай це набагато нижчі титри. Деякими лабораторіями використовується флуоресцентне фарбування антитіл.

Оскільки цей мікроорганізм є дуже заразним, зразки і середовища з підозрою на туляремію повинні бути оброблені з надзвичайною обережністю і, якщо можливо, в лабораторії з обладнанням високого рівня (рівень 3) біологічної безпеки.

Діагностика на підставі:

• паспортних даних (місце проживання, професія);
• анамнезу захворювання;
• епідеміологічних даних (контакт з тваринами, укуси комах, кліщів), захоплення (полювання, рибалка), робота зі збудниками в лабораторії, знаходження в лісі, в сільській місцевості. Заковтування води з водойм під час купання, пиття води з випадкових джерел, вживання некип`яченого молока, робота з сіном, зерном;
• скарг;
• клінічної картини;
• лабораторних досліджень - серологічного, РА, РИГА, ІФА;
• біологічної проби;
• иммунофлюоресцентного дослідження;
• имуннологические дослідження - ПЛР;
• прискорених серологічних методів.

Диференціальна діагностика проводиться з тифом, ангінами, дифтерією, пневмоніями, лептоспірозом, Ку-ли-хорадкой, бруцельоз, менігоенцефалітом, чумою, сибіркою, туберкульозом, малярією, сепсисом, мононуклеоз, поворотними тифами, вульгарним лимфаденитом, хворобою Содоку.

Лікування туляремії у людини

• Стрептоміцин (плюс хлорамфенікол при менінгіті).

Препаратом вибору є стрептоміцин. Хлорамфенікол додають, якщо є докази менінгіту.

Альтернативу для стрептоміцину представляють гентаміцин, доксициклін, левоміцетин і ципрофлоксацин. Однак іноді при призначенні цих ліків спостерігаються рецидиви, і вони, можливо, не запобігають нагноєння вузла.

Постійні вологі гіпертонічні пов`язки корисні при первинних ураженнях шкіри і можуть зменшити тяжкість запалення лімфатичних вузлів і лімфаденіту. Хірургічний дренаж великих абсцесів рідко необхідний, якщо терапія не відстрочено. У важких випадках 2% гоматопрім по 1-2 краплі кожні 4 год може полегшити симптоматику. Інтенсивний головний біль зазвичай знижується пероральними опіатами (наприклад, оксикодон або гідрокодон з ацетамінофеном).

Профілактика туляремії у людини

Потрапляючи в ендемічні області, люди повинні використовувати захисний одяг від кліщів і репеленти. Огляд в пошуках кліщів повинен проводитися після виходу з інфікованих кліщами областей. Кліщів слід видаляти відразу ж.

В даний час немає ніякої вакцини. Профілактика антибіотиками доксициклином або ципрофлоксацином перорально протягом 14 днів рекомендується після можливого зараження (наприклад, нещасний випадок у лабораторії).