Анестезія при хірургії кисті

Основні переваги методів:

• Больові імпульси не досягають центральної нервової системи.
• Придатні для екстрених втручань, так як попереднє голодування не потрібно.
• Попередження інтра- і післяопераційних ускладнень загальної анестезії.
• Ідеальні для процедур в амбулаторних умовах.
• Знеболення в післяопераційному періоді.
• Скорочують час перебування в стаціонарі.

Провідникову анестезію повинен проводити досвідчений анестезіолог. До ускладнень можна віднести ятрогенні пошкодження і невдалу спробу анестезії з подальшою необхідністю переходу на загальний наркоз.

Фармакологія місцевих анестетиків

Хімічний склад

Місцеві анестетики - це органічні аміни з ефірної чи амінової зв`язком між ліпофільній головкою і гідрофільних закінченням молекули.

Механізм дії

Анестезія досягається шляхом пригнічення функції потенціалозавісімих натрієвих каналів в мембрані аксона. Місцеві анестетики зв`язуються з канальцевийрозладами молекулами, перешкоджаючи конформаційних змін і блокуючи канальці, що забезпечує:

• Блокаду освіти потенціалів дії
• Блокаду поширення потенціалів дії. Результатом є провідникове знеболювання.

Мінімальна концентрація (Cm)

Мається на увазі концентрація препарату, яка зупиняє електричну провідність в нерві. Це властиво всім місцевих анестетиків і залежить від навколишнього середовища, тобто рН, температури і інших чинників.

Відмінності в дії препаратів місцевих анестетиків:

Різниця в дії місцевих анестетиків на різні типи нервових волокон визначається:

• відмінністю дифузії
• розчинність ліпідів
• Розміром волокон (А- рухові найменш чутливі, неміелінізірованние С і А- найчутливіші)
• ступенем миелинизации
• Відстанню між вузлами
• Збудливістю.

дозування

Мод дією місцевих анестетиків в нервах відбувається фазических або частотне гальмування. Це означає, що нерви в стані спокою менш чутливі до дії місцевих анестетиків, ніж при стимуляції.

Токсичність місцевих анестетиків

Токсична дія залежить від місця введення і загальної дози. Додавання адреналіну в концентрації 1: 200 000 (5 мкг / мл) згладжує пік концентрації в плазмі, що викликається вазоконстрикцией і зниженням всмоктування. Виразність ефекту залежить від типу місцевого анестетика. Адреналін надає дуже слабку дію в поєднанні з прилокаїн, етідокаіном і бупівакаїном. Використання адреналіну для анестезії в хірургії кисті дуже суперечливе, і, отже, його краще не застосовувати.

Місцевий прояв токсичності зустрічається вкрай рідко, отже, нерви відновлюють повну чутливість відразу після припинення дії препарату. Однак, все місцеві анестетики токсичні для центральної нервової системи і кардіотоксичності при високій концентрації в плазмі. При використанні необхідно уважно відстежувати можливі ознаки нейро- і кардіотоксичності. Попадання в кровоносну судину або інтартекальная ін`єкція відносяться до злочинних помилок. Можливі судоми і кома. Алергія при використанні місцевих анестетиків Аміновен типу зустрічається рідко. Алергія до ефірів часто пов`язана з відомою алергічною реакцією на парааміно-бензойну кислоту.

Відео: Розтин флегмони, що утворилася при нагноєнні атероми

Рекомендовані максимальні дози

• Бупівакаїн 2 мг / кг
• Бупівакаїн з адреналіном 2 мг / кг
• Лідокаїн 3 мг / кг
• Лідокаїн з адреналіном 6 мг / кг
• Прилокаїн 6 мг / кг
• Прилокаїн з адреналіном 8 мг / кг.

Ознаки та симптоми системної токсичної реакції

• слабка:
• Головний біль
• Дзвін у вухах
• Поколювання й оніміння мови і навколо рота
• нечіткість зору
• невиразна мова
• судоми
• Збуджений стан.
• важка:
• судоми
• брадикардія
• Зниження артеріального тиску
• Зупинка дихання.

Відео: Операція з видалення ліпоми (жировик) хірург Москва

Лікування токсичної реакції

• припинення введення
• виконати интубацию
• дати кисень
• Забезпечити в / в доступ і почати введення рідини
• Мідазолам для зменшення ризику судом
• Профілактика ушкоджень при виникненні судом
• Бензодіазепіни, тіопентал або пропофол при судомах
• Вазопресори (ефедрин / допамін) або кардиотоники (милринон) для зменшення хвилинного серцевого викиду
• Лікування аритмії (аміодарон).

Блокада периферичних нервів

Зручна і ефективна при невеликих хірургічних втручаннях і виключає ризики, пов`язані із загальною анестезією.

Відео: Анестезія в пластічекой хірургії

переваги

• Може виконуватися хірургом
• Мінімальна кількість ускладнень
• Забезпечує безболісний післяопераційний період.

недоліки

• Не підходить для великої хірургії
• Мінімальний ефект або його відсутність на біль від джгута.

Місцева інфільтраційна анестезія

Ефективна для невеликої зони і малої хірургії, такий як видалення невеликих утворень шкіри і підшкірної тканини.

Метод введення анестетика

• Охолодити шкіру хлоретілом або нанести місцевий анестетик до введення голки.
• Обробити шкіру спиртом, хлоргексидином або йодом.
• Не вводити ін`єкційну голку під кутом. Голка для підшкірних ін`єкцій має скошену гостру кромку, здатну легко пошкодити судини і нерви. Голку вводять по прямій, і після ін`єкції її витягують в тому ж напрямку. Якщо буде потрібно переадресація (зміна місця) ін`єкції, то спочатку слід витягти голку до рівня шкіри.

Блокада на рівні ліктьового суглоба

Проста для виконання, проте, використовується не часто, так як передбачає кілька ін`єкцій для блокади променевого, серединного, ліктьового нервів, а також медіального і латерального шкірних нервів передпліччя. Вона не покриває зону накладення джгута. Така ж кількість анестетика дає кращий результат, якщо використовується при блокаді плечового сплетення, при наявності можливості.

Блокада на рівні зап`ястя

Блокується серединний, ліктьовий нерв і поверхнева гілка променевого нерва. Виконується просто, але не покриває зону накладення джгута. Обмежена рухова блокада (так як довгі згиначі і розгиначі залишаються активними).

Методика виконання

• Серединний нерв (MN) розташовується між сухожиллями довгою долонній м`язи (PL) і променевого згинача зап`ястя (FCR). Для безпечної ін`єкції без пошкодження нерва голка вводиться по ліктьовий стороні сухожилля довгою долонній м`язи і направляється під кутом 30 ° до фронтальної і сагітальній площині.
• Ліктьовий нерв: інфільтрацію виконують відразу по променевої стороні сухожилля ліктьового згинача зап`ястя (FCU).
• Поверхнева гілка променевого нерва: здійснюють інфільтрацію підшкірно проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки приблизно на 3 см.

Блокада пальцевих нервів

Для забезпечення повної анестезії необхідно блокувати обидва власних пальцевих нерва (долонних) і обидві тильних первинних гілки.

Методика

• Тильний доступ: вводять голку з одного боку сухожилля розгинача на рівні п`ястно-фалангового суглоба. Блокують тильний нерв, потім просувають голку до долоні і блокують долонний палацовий нерв. Виводять голку під шкіру і направляють поперечно вздовж тильної поверхні над разгибателем. Блокують тильний нерв з іншого боку. Виводять і видаляють голку, вводять з протилежного боку для блокади ладонного нерва.
• Долонний доступ (техніка однієї ін`єкції): вводять голку на рівні п`ястно-фалангового суглоба по середній лінії. Здійснюють ін`єкцію місцевого анестетика в підшкірному шарі наперед від суглоба. Змінюють напрямок голки для введення розчину навколо тильних пальцевих нервів з кожного боку.
• Техніка оболонок сухожилля згинача: починають, як описано вище, з введення голки по середній лінії на долоннійповерхні і просувають голку в сухожильну піхву згиначів. Вводять анестетик в піхву, звідки він буде поширюватися до пальцевим нервах через мікроциркуляторне русло.

Ускладнення блокади периферичних нервів

• Раптове поширення блокади до сусідньої зони
• Пошкодження розташованих поруч структур
• токсичність
• Пошкодження нервів.

Можливо випадкове потрапляння місцевого анестетика в периферичний нерв, особливо у пацієнтів без свідомості або під наркозом. Ступінь пошкодження зростає при використанні адреналіну. При скаргах на оніміння або иррадиацию відчуттів, голку слід витягти і змінити напрямок її введення.

регіонарна анестезія

Внутрішньовенна регіонарна анестезія (блокада по Біру)

Ця методика полягає в спустошенні венозного русла кінцівки за допомогою компресують бинтування, накладення джгута для попередження запалення артеріальною кров`ю судинного русла, і наступного введення необхідного обсягу місцевого анестетика до заповнення венозного русла. Потім анестетик дифундує в навколишні тканини забезпечуючи анестезію.

переваги

• універсальність
• Простота, потрібний мінімальний досвід
• ефективність
• Може бути виконана одночасно з двох сторін (небезпека передозування)
• Швидке відновлення рухової функції

недоліки

• Потрібен спеціальний джгут з подвійною манжетою
• Через біль від манжети тривалість анестезії не більше однієї години
• Можлива системна токсична реакція після зняття джгута
• Чи не забезпечується миорелаксация

Відео: Провідникова анестезія

Методика виконання

Встановлюють систему для інфузії з канюлею великого діаметра (14-16G) і ставлять заглушку. На верхню кінцівку накладають турнікет з подвійною манжетою. Використовують пневматичний знекровлювали прилад або джгут Есмарха для видалення крові з судинного русла кінцівки. Роздмухують тільки проксимальную манжету. Вводять прилокаїн в дозуванні 6 мг / кг або лідокаїн 3 мг / кг. Для настання анестезії зазвичай досить п`яти хвилин. Роздмухують дистальную манжету турнікета і спускають проксимальную. Дистальну манжету слід накладати на вже анестезированного зону.

Не спускалася манжети принаймні 15 хвилин (прилокаїн) або 20 хвилин (лідокаїн). В іншому випадку виникає ризик системного болюсноговведення анестетика в токсичного дозі.

НЕ ВИКОРИСТОВУВАТИ бупивакаин як більш ризикований щодо токсичності.

Блокада плечового сплетення

Це найпоширеніший і універсальний спосіб регіонарної анестезії для верхньої кінцівки. Існують чотири доступу, що покривають різні рівні верхньої кінцівки:

• межлестнічний
• надключичній
• підключичний
• Пахвовий.

Межлестнічний і надключичній способи забезпечують анестезію області плечового суглоба, плеча, ліктьового суглоба, передпліччя і кисті. Підключичний і пахвовий доступи використовуються для анестезії передпліччя і кисті. Добре знання прикладної анатомії має велике значення для адекватного виконання. Нейростімуляція і ультразвукова діагностика можуть бути корисні для визначення точної локалізації нервових стовбурів і місць їх розподілу.

Ускладнення регионарной анестезії

• Центральне поширення (субарахноїдальний, субдуральний, епідуральний), рідко, але небезпечно.
• Неправильна установки голки в міжхребцевий отвір.
• Параліч діафрагмального нерва (35-100%).
• Внутрішньоартеріальне введення анестетика (хребетна або пахвова артерія) - зустрічається рідко, але є потенційно летальним.
• Блокада зірчастого вузла (синдром Горнера).
• Блокада поворотного нерва.
• Пневмоторакс (0,6-6%).

Місцева поверхнева анестезія

Використовується переважно при венепункції.

Хлоретід

Заморожує шкіру, викликає тимчасове оніміння. Особливо горюча!

Еутектіческая суміш місцевих анестетиків (крем EMLA) у вигляді мазі

Лідокаїн, прилокаїн + емульгатор + загущувач + вода. Накладають за 2-5 годин до процедури.

Аметоп

Місцевий анестетик аметокаін. Аплікація за 30 хвилин до процедури. Видаляють через годину. Дія зберігається протягом 4-6 годин.

палять

Палять - це обов`язковий засіб в хірургії кисті, що сприяє можливості працювати на знекровленому поле. Застосування джгута і оптичне збільшення з допомогою лупи або операційного мікроскопа забезпечує хорошу візуалізацію складної анатомії зони операції.

1674 г. - Morell: використовував гаротта (палиця і мотузкова петля). 1718 г. - Jean Petit: Турнер (для затягування) - гвинтове пристрій на артерію. 1864 г. - Joseph Lister: першим використовував обезкровлене поле під час операції.

1877 г. - Henry Martin: бинтування плоским гумовим джгутом. 1904 г. - Harvey Cushing: пневматичний джгут став важливим нововведенням завдяки надійності.

види

палець

• Гумова трубка і затиск: виконувати не слід. Неконтрольоване тиск на обмеженій ділянці. Ризик пошкодження нерва і некрозу шкіри.
• Скручена рукавичка. Гумовий напальчнік в якості основи. Верхівка напальчника зрізається, таким чином, залишається трубка, відкрита з двох кінців. Частина, що залишилася напальчника скручується від кінчика до основи пальця і набирає вигляду манжетки. Таким способом вдається акуратно знекровити палець, з манжетою біля основи пальця в якості джгута. Пошкодження від здавлення можливо, але малоймовірно при використанні рукавички великого розміру і короткого періоду використання (менше 30 хвилин).

передпліччя

Можливість застосування обмежена конічною формою передпліччя, що перешкоджає щільному накладенню і навіть розподілу тиску.

Вище ліктьового суглоба

• Палять Есмарха не використовується. Неконтрольоване тиск (можливо 900 мм рт. Ст.), Некроз шкіри, синдром підвищення внутріфасціального тиску (компартмент-синдром), здавлення нерва.
• знекровлення:
• Попередньо позначають нервові вузли, інакше можливий розрив!
• Гумовий обескровліватель забезпечує можливість контролю стану латексу. Необхідна заправка.
• Тільки в разі необхідності чіткої картини анатомії судин, наприклад, ревізія контрактури Дюпюітрена, отримання клаптів.
• Чи не використовують знекровлення в разі інфекції або злоякісної пухлини щоб уникнути метастазування.
• Існують пристрої з таймером, датчиком тиску, стандартна настройка: 60 хвилин і тиск 250 мм рт. ст.
• Установка тиску джгута
• на 50-75 мм рт. ст. вище систолічного тиску (тиск може варіювати під час операції)
• трохи вище для огрядних хворих
• нижче для тісних манжет
• нижче у дітей
• в дуже низькому положенні може діяти як венозний джгут -кровь надходить, але не відтікає.
• Тривалість використання:
• Хворобливість через 20-30 хв означає активацію З волокон внаслідок ішемії. Недостатня анестезія при блокаді плечового сплетення, межлестнічний блокада краще.
• Прямий тиск на шкіру, м`язи, нерви.
• Реперфузійні порушення загального кровообігу через метаболічних токсинів і вільних радикалів, що викликають системний ацидоз.
• Менше двох годин.
• Звести до мінімуму час роздування:
• Гоління, обробка та маркування шкіри до роздування манжети.
• Планування операції: частина операції, яка не потребує знекровлення, виконується в останню чергу (остаточна фіксація перелому, відновлення сухожиль розгиначів і т.д.)
• Регулярно нагадувати бригаді про включення аварійних датчиків.
• Уникати занадто швидкого повторного роздування манжети, так як це призведе до друге реперфузійного пошкодження:
• Рекомендації повторного роздування манжети джгута (по Wilgis, рН відновлюється до норми)
• 1 годину - 5-10 хв.
• 1,5 години - 10-15 хв.
• 2 години - 15-20 хв.
• Зняти джгут до ушивання рани:
• Контроль артеріальної перфузії (контрактура Дюпюїтрена, симпатектомія, виділення поблизу великих судин).
• Профілактика гематом.
• Рефлекторна гіперемія (можна зменшити ризик венозного тромбозу. Тягар освіти згустку збільшується при зниженні рН біполярна діатермія кровоточивих дрібних судин).
• Нетугое бинтування. Окружність руки збільшується на 10% після зняття джгута, тому можливо здавлення одягом.