Переломи дистального метаепіфіза променевої кістки: зі зміщенням і без зміщення

Переломи дистального метаепіфіза променевої кістки у дорослих

типи переломів

Виділяють наступні патерни пошкоджень дистального відділу променевої кістки

Відео: ЛФК після перелому руки / Rehabilitation after a broken arm in the wrist joint

• Низькоенергетичні Коллеса (Colles)
• Високо-енергетичні переломи
• Сміта (Smith`s)
• Вартона (Barton`s)
• Переломи шиловидного відростка променевої кістки

Класифікація

Класифікація Fernandez-Jupiter

Класифікація Frykman переломів дистального метаепіфіза променевої кістки.

Класифікація внутрішньосуглобовихпереломів Melone. Чотири фрагменти: 1 - диафиз променевої кістки, 2 - шилоподібний відросток променевої кістки, 3 - тильно-ліктьова фасетка, 4 - долонна ліктьова фасетка.

Класифікація Fernandez-Jupiter.

Класифікація АТ

Класифікація АТ ділить переломи на три групи - А, В і С. Повний варіант включає 27 потенційно можливих видів переломів. Ця класифікація погано узгоджується з іншими.

перелом Colles

Перелом Colles зустрічається у людей старше 50 років.

механізм

Найбільш частою причиною є падіння на витягнуту руку.

діагностика

Класична деформація у вигляді «вилки». Потрібно рентгенографія в передньозадній і бічній проекції, щоб визначити величину укорочення, зміщення і ступінь роздробленості.

методи лікування

• Гіпсова пов`язка
• спиці Кіршнера
• зовнішня фіксація
• Фіксація долонній пластинки
• інтрамедулярний остеосинтез
• Тильна платівка.

Немає чіткого керівництва або даних, підтверджених рандомізованих дослідженням. Вибір способу лікування проводиться індивідуально в залежності від особливостей перелому, досвіду лікаря і доступних конструкцій.

Переломи без змішування

Гіпсова іммобілізація протягом чотирьох тижнів. Контрольна рентгенограма через тиждень для виключення зсуву.

Переломи зі змішанням

• Зазвичай зміщення можна усунути шляхом ручної репозиції під провідникової анестезією або після введення анестетика в гематому (в місце перелому), але зберегти досягнуте положення уламків в гіпсовій пов`язці вкрай важко.
• Моделювання гіпсової пов`язки для утримання зап`ястя в долонно згинанні під кутом 30 ° і ліктьовий девіації кисті під кутом 10 °. Положення кисті під великими кутами неможливо через ризик розвитку синдрому карпального каналу і комплексного CRPS. Гіпс може бути нижче або вище ліктьового суглоба, що в останньому варіанті контролює тягу плече-променевий м`язи.
• Внаслідок остеопорозу, особливо у жінок, при переломі відзначається схильність до імпакціі кістки (= втрати кісткової маси і, отже, довжини). Тому вкрай часто зустрічається вторинне зміщення, особливо у випадках вираженого остеопорозу і недостатності тильній кісткової опори.
• У осіб із заниженими вимогами допустимо зміщення. При виборі анатомічної репозиції можливі різні варіанти, зазначені вище.
• Первинна фіксація спицями Кіршнера після ручної репозиції в таких випадках краще, хоча можливість зсуву залишається, так як спиці можуть прорізуватися через м`яку кістку.
• Тильна опора тому повинна бути відновлена з використанням заміщають кістка матеріалів через тильний мінідоступ на додаток до фіксації спицями Кіршнера.
• ORIF з використанням фіксує пластинки (тильній або долонній) є найкращим варіантом для пацієнтів з високими вимогами.
• Альтернативний спосіб - фіксація спицями Кіршнера і нейтралізація поздовжніх компресують сил за допомогою зовнішньої фіксації з додатковим підшкірним введенням в тил дефект заміщають кістка матеріалів.

результати

Відео: Перелом променевої кістки. Швидка успішна реабілітація

Показники результату лікування позасуглобових переломів:

• Відновлення довжини променевої кістки
• Відновлення дистальної променевої Інклінація
• Методика консервативного лікування (ступінь щільності накладення - здавлення)
• Методика оперативного лікування (ускладнення, пов`язані з металоконструкціями, технічні похибки операції)
• Відповідна реабілітація.

Поганий результат:

• Втрата довжини променевої кістки більш, ніж на 5 мм
• Кут нахилу суглобової поверхні променевої кістки більш + 20 ° тильного згинання
• Дистальна променева Інклінація менше 15 °. Техніка фіксації тильній пластиною

Операція виконується під джгутом. Профілактично вводять антибіотики. Виконують тильний розріз по середній лінії передпліччя. Пальпують горбок Лістера для визначення локалізації третього тильного каналу зап`ястя. Канал розкривають і сухожилля довгогорозгинача першого пальця (EPL) відводять в сторону. Отслаивают окістя в другому і четвертому тильному каналі. Відкривають місце перелому, виконують репозицію і фіксують тильною низкопрофильной пластиною. Сухожилля довгогорозгинача першого пальця залишають поза каналу, яка утримує зв`язку вшивають під ним, для ізоляції від перелому і пластини. Можливі ускладнення: пенетрація гвинтів в суглоб, незрощення, інфекція, тугоподвижность і дистрофія.

Техніка фіксації долонній пластиною

Операцію виконують під джгутом. Профілактично вводять антибіотики. Виконують розріз по долоннійповерхні уздовж сухожилля променевого згинача зап`ястя (FCR). Сухожилля відводять в ліктьову сторону і розкривають передню стінку карпального каналу, щоб відкрити квадратний пронатор. Квадратний пронатор гостро відокремлюють від променевої кістки і відкривають місце перелому. Залежно від типу перелому використовують опорну або фіксуючу пластинку. Вшиваються тільки шкіра. Можливі такі ускладнення: тильна протрузія гвинтів з розривом сухожиль, пенетрація в суглоб, разволокнение сухожилля довгого згинача першого пальця (FPL) іліAPL / EPB, незрощення, інфекція, тугоподвижность, дистрофія і тракційний парез серединного нерва.

Техніка лікування осколкових (роздроблених) переломів

Накладають зовнішній фіксатор на зап`ясті зі стрижнями, проведеними в променеву кістку і другу п`ясткової кістки. Болти не зволікатимуть. Кисть підвішують на артроскопічний стійці за пальці. Може також використовуватися протівотяга. Під контролем електронно-оптичного перетворювача виконують фіксацію спицями найбільш великих фрагментів кістки. При задовільною репозиції затягують зовнішній фіксатор для нейтралізації м`язової тяги. Витягування знімають і виконують контрольну рентгенографію, для виключення перерастяжения по лінії перелому. Можливі такі ускладнення: інфекція по ходу стрижнів, розхитування і випадання стержнів, пошкодження сусідніх сухожиль, нервів і судин, перерозтягнення перелому, тугоподвижность суглоба і дистрофія.

високоенергетичні переломи

механізм

У деяких випадках це ускладнені ушкодження. Травмуються, як правило, молоді люди з високими вимогами, і лікування повинно бути більш агресивним, ніж при переломах Коллеса.

діагностика

Ці ушкодження слід розглядати як елемент політравми. Рентгенограми, виконані в реанімації, можуть бути поганої якості, але вони є керівництвом до дії при первинному лікуванні ушкодження.

лікування

• Лікування пошкоджень, що загрожують життю, і травми кінцівки слід здійснювати по протоколу інтенсивної терапії при травмі на догоспітальному етапі (ATLS). Лікування пошкоджень не слід відкладати без вагомих підстав.
• Репозицію при переломах зі зміщенням слід виконувати по можливості швидко і забезпечити іммобілізацію в оптимальному положенні до початку остаточного лікування.
• Особливу увагу потрібно звертати на:
• ускладнені ушкодження
• Компресію серединного нерва
• Синдром підвищення внутріфасціального тиску (компартмент-синдром).
• Позасуглобових переломи зі зміщенням: закрита репозиція. Гіпсова іммобілізація, при стабільному переломі, в іншому випадку - черезшкірна фіксація спицями або долонній платівкою.
• Внутрісуглобні переломи: необхідна анатомічна репозиція. При можливості закритої репозиції її виконують, якщо дозволяє розмір фрагментів, і фіксують спицями. Якщо ж закрита репозиція неможлива, краще відкрита репозиція з внутрішньої фіксацією пластиною. При значній роздробленості і фрагментах, що не піддаються фіксації спицями або гвинтами, роблять вибір на користь зовнішньої фіксації з метою збереження довжини кістки (нейтралізація). Спицями Кіршнера фіксують фрагменти великого розміру і кісткові трансплантати для заповнення дефектів. Доцільні витягування на стійці і артроскопічна репозиція уламків.

результати

Для внутрішньосуглобовихпереломів результати оцінюють по:

• Всім вище перерахованим факторам плюс
• Відновленню конгруентності суглобової поверхні в межах 2 мм.

Переломи Smith (Сміта)

До переломів Сміта належать позасуглобні переломи дистального метаепіфіза променевої кістки з долонним зміщенням дистального фрагмента. Тому їх іноді трактують як «зворотні переломи колеса». Зазвичай лікування полягає в фіксації долонній пластиною, хоча можливо і консервативне лікування.

Перелом Сміта. Класифікація в модифікації Thomas. Тип 1: позасуглобні, поперечние- тип 2: позасуглобні, косі з долонним зміщенням запястья- тип 3: внутрішньосуглобові з долонним зміщенням зап`ястя. Тип 3 - еквівалент ладонного переломовивіхі Бартона.

Переломи Barton (Бартона)

Переломи Бартона є внутрішньосуглобових крайовими переломами дистального відділу променевої кістки у тильного або ладонного краю. При цьому виді переломів є схильність до зсуву в долонну або тильну сторону і в проксимальному напрямку під тиском з боку зап`ястя і кисті. Це в свою чергу призводить до підвивиху в лучезапястном суглобі. Консервативне лікування цих переломів важко, особливо при волярном типі, і результати незадовільні. Оптимальним варіантом є фіксація підтримуючої долонній платівкою.

Перепомовивіх Бартона. а) долонний Бартон- б) тильний Бартон.

Фіксація перелому дистального метаепіфіза променевої кістки волярной підтримуючої пластиною

Місце перелому відкривають волярним доступом, як описано вище. Репозицію виконують за допомогою витягнення і тильного згинання зап`ястя. Товсту пластину накладають у вигляді опори, тобто фіксують пластину проксимальними гвинтами, з упором торця на фрагменти, забезпечуючи тиск на них. Фіксація фрагментів гвинтами не потрібно, так як це завадило б підтримці. Рану вшивають і накладають шину, фіксуючу зап`ясті. Реабілітацію можна починати після зняття швів.

Шилоподібний відросток променевої кістки

Перелом шиловидного відростка променевої кістки відбувається при тильному згинанні і ліктьовий девіації в зап`ясті. Це може бути першою стадією перілунарного переломовивіхі, описаного нижче. Переломи без зміщення підлягають консервативному лікуванню в гіпсовій пов`язці, але як внутрісуглобні пошкодження при найменшому зміщенні підлягають репозиції і фіксації для відновлення конгруентності. Крім того, до шиловидному відростка кріпляться променевозап`ястні зв`язки, отже, незрощення або неправильне зрощення його перелому призводить до нестабільності зап`ястя. Хірургічне лікування може полягати в чрескожной фіксації канюлірованним гвинтом, що полегшується артроскопічний візуалізацією суглобової поверхні під час репозиції. Для цих переломів характерний високий відсоток посттравматичних артрозів.

Відновлювальне лікування при неправильному срашеніі переломів дистального метаепіфіза променевої кістки

У випадках неправильного зрощення переломів дистального метаепіфіза променевої кістки, що виявляються клінічно, показана остеотомія. Виконувати цю операцію краще не раніше півроку після травми, але не пізніше 18 місяців. Може бути використаний тильний або долонний доступ. Операція полягає в перетині променевої кістки за місцем неправильного зрощення з використанням охолоджувальної пилки. Дистальний фрагмент після дистракции згинають, намагаючись отримати по можливості близьке до анатомічним параметрам положення уламків, описаним вище. Кортикально-губчастий трансплантат з гребеня клубової кістки використовують для заповнення порожнин, а при відсутності потрібної якості клубової кістки - заміщають кістка матеріалами. Яка фіксує конструкція накладається по тильній або долонній поверхні, за сучасними стандартами застосовують блокуються пластинки. Якщо домогтися задовільного відновлення променевої кістки не вдалося, пізніше може знадобитися вкорочують остеотомія. Однак ці дві операції ніколи не повинні виконуватися одночасно, щоб уникнути синостоза.

Переломи дистального метаепіфіза променевої кістки у дітей

Внаслідок товщини і захисної функції окістя виражене зміщення не властиво. Переломи можуть бути:

• без зміщення
• Зі зміщенням: див. Малюнок. Класифікація Salter-Harris (S-H)
• Перелом по типу «зеленої гілки» (також званий компресійним веретеноподібним переломом)
• Зі зміщенням як у дорослих

Звичайний механізм - падіння на витягнуту руку, недоминирующее зап`ясті травмується частіше.

діагностика

У деяких випадках при переломах деформація непомітна. Єдиними ознаками можуть бути набряклість і те, що дитина не користується рукою. Для діагностики необхідна рентгенографія в заднє-передній і бічній проекції.

Пошкодження росткової зони на рівні зап`ястя

Наявність росткової зони є основною особливістю патогенезу цих переломів. Це відбувається внаслідок того, що вона має меншу стійкість до травми в порівнянні з суміжними метафізаной або епіфізарно зонами. Паросткова зона ліктьової кістки також може пошкоджуватися, хоча це зустрічається набагато рідше.

лікування

Перед тим як почати будь-яке лікування, важливо пояснити батькам (і дитині), що порушення росту може виникнути незалежно від обраного способу лікування. Залишковий зміщення може бути допустимо відповідно до віку дитини. Чим менше вік дитини, тим більше можливостей для ремоделювання кістки, що обумовлено часом, що залишився для зростання. Накладення гіпсової пов`язки дітям грудного віку і початківцям ходити вимагає особливої уваги, так як збереження пов`язки проблематично, тому краща пов`язка вище ліктьового суглоба. При переломах без зміщення використовують гіпсову іммобілізацію для спокою. При переломах зі зміщенням по типу «зеленої гілки» і аналогічних переломах у дорослих виконують закриту репозицію під загальною анестезією і використовують іммобілізацію в гіпсовій пов`язці. Тільки у випадках явної нестабільності показана фіксації спицями Кіршнера. Краща фіксація гладкими стрижнями або спицями Кіршнера. Слід звести до мінімуму будь-яке пошкодження паросткової зони, щоб зменшити шанси передчасного епіфізеодеза. Це досягається зменшенням кількості спроб проведення спиць через ростковую зону під прямим кутом і використанням для фіксації максимум двох спиць. Гвинти можна використовувати для фіксації кісткових фрагментів при II-IV типах переломів за класифікацією Salter-Harris. Порушення цілісності суглобової поверхні і росткової зони зустрічаються при III і IV типах переломів.

Результати поврежленій росткової зони

Всупереч побоюванням, порушення росту при цих пошкодженнях зустрічається не часто. Переломи типу I і II за класифікацією Salter-Harris рідко призводять до затримки росту. Переломи III, IV і V типів привертають до таких наслідків більшою мірою. При цих пошкодженнях потрібно обережна закрита або відкрита репозиція.

лікування епіфізеолеза

Це серйозна проблема, яка є наслідком травми або інфекції. Порушення співвідношення довжини кісток передпліччя веде до вкорочення, деформації та нестабільності кінцівки. Якщо кістковий місток менше 50% і дитина ще росте, може бути виконаний епіфіоліз для відновлення зростання. У випадках, де деформація вже сформувалася, показана остеотомія після припинення росту.

Класифікація Salter-Harris пошкодження паросткової зони. Тип I: перелом через ростковую зону- тип II: тип I, що включає метафізарний фрагмент- тип III: перелом епіфіза- тип IV: лінія перелому проходить через епіфіз, ростковую зону і метафіз- тип V: руйнування паросткової зони.