Гостра втрата зору: особливості, діагноз, лікування

Пацієнти з невеликими дефектами поля зору (обмежена відшарування сітківки) можуть скаржитися на затуманення або нечіткість зображення.

Патофізіологія гострої втрати зору

Виділяють три основні причини гострої втрати зору:

• помутніння прозорих структур очі, через які промені світла проходять на сітківку;
• патологія рогівки;
• патологія зорового нерва.

Причини гострої втрати зору

Слід з`ясувати такі особливості:

• Зазначалося або відзначається чи монокулярное або бінокулярний розлад зору, повне або часткове, наприклад гемианопсия, центральна або периферична втрата зору, помутніння або повна втрата зору.
• Чи виникла втрата зору раптово, як при амавроза.
• Тривалість періоду втрати зору.
• Чи спостерігалися інші супутні візуальні симптоми, наприклад, для ретинальной мігрені характерно мерехтіння ( «спалаху світла і світяться контури»).
• Хворобливість очних яблук і гіперемія кон`юнктив.
• Головний біль або вогнищева біль: одно- або двостороння.
• Чи не переніс пацієнт нещодавно травму?
• Системні симптоми, наприклад нездужання і біль.
• Попередні захворювання, наприклад гіпертензія, ІХС, цукровий діабет та інші фактори ризику виникнення транзиторних ішемічних атак, мігрень, захворювання сполучної тканини.

Найпоширеніші причини гострої втрати зору включають:

• тромбози сітківки;
• ішемічну оптичну нейропатію (часто зустрічається у пацієнтів з скроневим артериитом);
• крововилив в склоподібне тіло (діабетична ретинопатія або травма);
• травма.

До того ж усвідомлення пацієнтом втрати зору може бути раптовим. Наприклад, хворий з тривалим зниженням зору на одному оці (в т.ч. внаслідок зрілої катаракти) може випадково виявити це при закритті парного очі.

Больові відчуття можуть бути важливим диференціальним ознакою при діагностиці гострої втрати зору.

Багато патологічні стани можуть проявлятися як повним, так і частковим випаданням полів зору, в залежності від обсягу ураження.

Менш поширені причини гострої втрати зору включають:

• іридоцикліт (найчастіше яскраво виражені больові відчуття допомагають поставити діагноз до розвитку повної втрати зору);
• агресивний перебіг ретиніту;
• деякі лікарські засоби і хімічні сполуки (метанол, саліцилати, алкалоїди ріжків, хінін).

Деякі причини гострої втрати зору

Діагностика при гострій втраті зору

Огляд очей. Чи немає гіперемії кон`юнктив, помутніння рогівки?

Відео: Погіршення зору. Що можна зробити

Необхідно перевірити зору обох очей за допомогою таблиці Снеллена. Слід також перевірити бічний зір (за допомогою газетного тексту). Якщо такої можливості немає, гостроту зору можна визначити, показавши пальці і попросивши їх порахувати, описати руху рук лікаря або з`ясувати, чи бачить пацієнт світло. В ідеалі слід також дослідити кольоровий зір за допомогою таблиць Ісіхара.

Оцінюють поля зору. Часто буває достатнім ретельний огляд пацієнта на місці, хоча інструментальне обстеження в умовах офтальмологічного відділення є більш чутливим. Втрата зору може бути неповною.

Чи є у пацієнта аферентних дефект зіниці? (Проба хитається ліхтаря.)

При дослідженні очного дна можуть бути виявлені емболи в судини сітківки, оклюзія гілок артерії сітківки, набряк або блідість диска зорового нерва, гіпертензивні зміни.

Чи є болючість при пальпації скроневої артерії? Цей симптом зустрічають при скроневій артериите.

Повний неврологічний огляд необхідний для виявлення інших супутніх симптомів.

Проводять аускультацію шуму на сонних артеріях, хоча при симптоматичному стенозі сонних артерій шум може бути відсутнім.

Оцінюють серцевий ритм (включаючи ЕКГ) і стан серцево-судинної системи в плані виявлення кардіальних джерел емболії.

Вимірюють АТ (в положенні лежачи і сидячи) і визначають концентрацію глюкози в крові. При атеросклерозі судин головного мозку гіпотензія може привести до ішемії потиличної долі мозку. Гіпертензія і цукровий діабет - фактори ризику транзиторних ішемічних атак.

Анамнез. Анамнез захворювання повинен описувати обставини появи втрати зору, її тривалість, прогресування і локалізацію (одно- або двостороннє, часткове або повне випадання поля зору, локалізація часткового випадання). Важливі симптоми включають в себе: плаваючі помутніння (літаючі «мушки»), блискучі спалахи, ореоли навколо джерела світла, порушення колірного зору і нерівності або мозаїчність (миготлива скотома). Пацієнт повинен бути опитаний про наявність очного болю і її зв`язку з рухом очі.

При обстеженні систем органів необхідно виявити екстраокулярних симптоми можливого захворювання, такі як: болі в нижній щелепі і мові при жуванні, болі в області скроні, болю і ригідність в проксимальних групах м`язів (гигантоклеточний артеріїт) - головні болі (очна мігрень).

Анамнез життя повинен виявити відомі фактори ризику захворювань очей (наприклад, використання контактних лінз, важка міопія, недавня операція або пошкодження ока), фактори ризику судинних (наприклад, діабет, артеріальна гіпертензія) та гематологічних захворювань (наприклад, серповидно-клітинна анемія або такі захворювання , як макроглобулінемія Waldenstrom або множинна мієлома, які викликають синдром підвищення в`язкості крові).

У сімейному анамнезі повинні бути відзначені будь-які випадки мігрені у членів сім`ї.

Фізикальне обстеження. Вимірюють всі основні життєві показники, включаючи температуру.
Якщо розглядається діагноз транзиторної ішемічної атаки, необхідно повне неврологічне обстеження. Шкіру обличчя обстежують на предмет наявності везикул або виразок в проекції першої гілки трійчастого нерва, в скроневих областях пальпують пульс, визначають болючість або вузли вздовж скроневої артерії.

офтальмологічне обстеження є основною частиною загального обстеження і включає наступні маніпуляції:

1. Визначення гостроти зору.
2. Периферичні поля зору досліджують, оцінюють і порівнюють на обох газах.
3. Центральні поля зору оцінюють за допомогою сітки Амслера.
4. Пряму і содружественную реакцію зіниць на світло оцінюють з використанням переміжного світлового тесту.
5. Оцінюють обсяг рухів очі.
6. Кольорове зір тестують за допомогою хроматичних таблиць (таблиці Рабкина, Ішіхара).
7. Повіки, склеру і кон`юнктиву по можливості досліджують біомікроскопіческі.
8. Для обстеження рогівки проводяться флюоресцеіновую пробу.
9. Вологу передньої камери досліджують на предмет наявності запальних клітин у пацієнтів з очною болем або інфекцією.
10. Кришталик досліджують на наявність катаракти з допомогою прямої офтальмоскопії і / або біомікроскопії.
11. Вимірюють внутрішньоочний тиск.
12. Офтальмоскопію виконують переважно після розширення зіниці краплею симпатоміметика (наприклад, 2,5% -ного фенілефрину), ціклоплегірующего кошти (наприклад, 1% -ного циклопентолату або 1% -ного тропікаміду) або обоімі- практично повна дилатація настає через 20 хв. Обстежують очне дно, включаючи сітківку, макулу, центральну ямку, судини, диск зорового нерва.
13. Якщо зіничний рефлекс на світло нормальний і підозрюється функціональна втрата зору (рідко), перевіряють оптокинетического ністагм. Якщо ця методика недоступна, можна помістити дзеркало перед очима пацієнта і повільно переміщати його. Якщо пацієнт може бачити, очі зазвичай відстежують переміщення дзеркала.

Тривожні симптоми. Гостра втрата зору сама по собі вимагає прийняття екстрених заходів.

Інтерпретація результатів досліджень. Діагноз може носити системний характер. Специфічні випадання полів зору, так само як і загальні симптоми можуть допомогти в диференціальної діагностики:

Зниження рефлексу з очного дна при офтальмоскопії передбачає помутніння прозорих структур очі (наприклад, викликане виразкою рогівки, гемофтальм або важким ендофтальмітом).

Патологія сітківки, особливо тяжкі стани, здатні привести до гострої втрати зору, видно при офтальмоскопії, особливо при розширених зіницях.

Аферентний зіничний дефект (відсутність прямого зрачкового рефлексу на світло, при зберіганню содружественном) при нормальних результатах фізикального обстеження (за винятком патологій диска зорового нерва в деяких випадках) передбачає порушення зорового нерва або сітківки (тобто до хіазми).

Можуть допомогти наступні факти:

1. Однобічне ураження передбачає поразку до хіазми.
2. Білатеральні, симетричні дефекти полів зору припускають поразки ззаду від хіазми.
3. Триваюча очна біль передбачає пошкодження рогівки (виразка або ерозія), підвищення внутрішньоочного тиску, в той час як біль при рухах ока вказує на неврит зорового нерва.
4. Болі в області скроні вказують на гігантів-клітинний артеріїт або мігрень.

Лабораторні та спеціалізовані методи дослідження. ШОЕ досліджують у всіх пацієнтів з симптомами (наприклад, болю в області скронь, в нижній щелепі при жуванні, проксимальні міалгії або заціпеніння цих груп м`язів) або ознаками (наприклад, хворобливість або ущільнення по ходу скроневої артерії або бліда сітківка) при підозрі на ішемію зорового нерва або сітківки для виключення гігантоклітинної артеріїту.

Ультразвукове дослідження виконують для візуалізації сітківки, якщо сітківка, хоч я знаю при розширенні зіниці і непрямий офтальмоскопії, виконуваної офтальмологом.

МРТ з посиленням гадолинием виконують у пацієнтів з очною болем, що виникає при русі очних яблук, або аферентні дефектом зрачкового рефлексу.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження

Зверніть увагу! У пацієнтів старше 50 років зі сліпотою на одне око і односторонньої головним болем слід визначити ШОЕ, яка рідко буває нормальною при скроневій артериите. Якщо ШОЕ підвищена і дані огляду дозволяють припустити скроневий артеріїт, слід обговорити призначення глюкокортикоїдів в високих дозах, так як існує ризик ураження другого ока.

Діагностичний підхід при гострій / підгострій втрати зору

1. Транзиторна одностороння втрата зору без вираженого головного болю.

• Амавроз транзиторний. У літніх людей може виникати при емболії. У пацієнтів молодого віку причиною його виникнення може бути вазоспазм (його слід виключати при проведенні диференціальної діагностики).
• Синдром підвищеної в`язкості (поліцитемія, мієлома, серповидно-клітинна анемія), гіперкоагуляційні стану, васкуліт. У плані діагностики слід провести дослідження мазків крові, електрофорез білків, скринінг аутоімунних захворювань і при необхідності інші гематологічні дослідження.
• Постуральна гіпотензія (може посилювати ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМУ ішемію): слід припинити прийом всіх потенціюють гипотензию засобів. Виключають нейропатию з ураженням вегетативних нервів.

2. Транзиторная одностороння втрата зору з вираженим головним болем.

• Мігрень (зазвичай виявляють типові для мігрені феномени, наприклад мерехтіння): спостереження, знеболювання / препарати ерготаміну. Пацієнта повинен оглянути невропатолог.

3. Стійка одностороння втрата зору, з полнокровием кон`юнктив.

• Гостра глаукома (розширена зіниця і помутніння рогівки): необхідний терміновий огляд офтальмолога.
• Гострий увеїт, кератит (запалення рогівки), ендофтальміт або травма ока. Потрібно терміновий огляд офтальмолога.

4. Стійка одностороння втрата зору без повнокров`я кон`юнктив.

• Втрата центрального зору з відносним аферентні дефектом зіниці.
• Біль в області ока, що підсилюється при русі очей. Найчастіше виникає при демієлінізації, але в якості можливої причини слід розглянути здавлення зорового нерва об`ємним утворенням (досліджують викликані потенціали, проводять КТ орбіт).
• Передня ішемічна невропатія зорового нерва виникає на тлі попереднього атеросклерозу задньої ресничной артерії або скроневої артериита (розглядають призначення глюкокортикоїдів, проведення біопсії артерії, оцінюють ШОЕ).
• Центральна скотома без відносного аферентного дефекту зіниці.
• Зміни в області жовтої плями: дегенерація, крововилив або ексудат. Оклюзія гілок артерій і вен сітківки.
• Периферичний дефект полів зору.
• Відшарування сітківки.
• Хоріоретиніт.
• Внутрішньоочна пухлина.
• Оклюзія судин сітківки.

5. Стійка двостороння втрата зору.

• Випадання полів зору (наприклад, квадрантная гемианопсия, гемианопсия, бітемпорапьная гемианопсия) - слід провести КТ.
• Гіпотензія (наприклад, при серцевій недостатності) веде до недостатності мозкового кровотоку. Аритмія або вертебробазилярна недостатність можуть вести до транзиторним епізодами двосторонньої втрати зору. Слід виконати КТ.
• Токсична нейропатія зорового нерва (може бути викликана курінням, прийомом алкоголю або метанолу).

Лікування гострої втрати зору

Лікування повинно починатися негайно, якщо причина стану виліковна. У багатьох випадках (наприклад, судинні захворювання) лікування навряд чи врятує уражене око, але може зменшити ризик ураження парного очі або ускладнень, викликаних цим же процесом (наприклад, ішемічного інсульту).