Синдроми, пов`язані зі зміною зіниці

У здорових людей стан найбільш широких зіниць доводиться на 9-12-річний вік (середній діаметр зіниці становить 5 мм). З 10-14-річного віку відзначається невпинне зменшення величини зіниць. У віці 15-24 років середній діаметр зіниць становить 3,5-4 мм-24-50 років - 3 мм. У людей у віці 50-80 років зіниці по діаметру відносно вузькі (2,63 ± 0,06 мм) і зазнають подальше незначне звуження, показник якого за кожні п`ять років - від 1 до 4% свого діаметра.
Патологія реакції зіниці підрозділяється на амавротіческой, паралітичну і рефлекторну нерухомість зіниці.
Амавротическая нерухомість зіниці розвивається при ураженні сітківки та зорового нерва при відсутності зору. При цьому в сліпому оці зіницю широкий, відсутня пряма реакція на світло, але збережена содружественная, так як відцентрова частина зрачкового рефлексу збережена. В іншому оці збережена пряма реакція зіниці на світло, але відсутній содружественная.
Для рефлекторної нерухомості зіниці характерне ураження обох очей з відсутністю прямої і содружественной реакції зіниць на світло і їх нерівномірним розширенням (анізокорія). Цей вид патології розвивається при ядерному ураженні окорухового нерва при інтоксикаціях, отруєннях, сифілісі, діабеті, пухлинах четверохолмия, сирингомиелии та іншої патології.
Паралітична нерухомість зіниці виникає при ураженні відцентрової частини зрачкового рефлексу (окоруховогонерва, циліарного вузла, сфінктера зіниці), при цьому на стороні ураження розвивається мідріаз, відсутність прямої і содружественной реакції зі збереженням цих реакцій на іншому оці.

Розширення зіниці (Мідріаз)

Мідріаз може виникати внаслідок кількох причин:

• паралічу сфінктера зіниць, пов`язаного з поразкою парасимпатичної зрачковой іннервації (реакція зіниць на світло відсутня);
• роздратування симпатичної зрачковой іннервації - спастичний варіант мидриаза (реакція зіниць на світло збережена);
• дисфункції сфінктера зіниць на світло, що може бути обумовлено випаданням аферентних зіничних нейронів, і в меншій мірі - мезенцефальних вставних нейронів. В цьому випадку інсталяція пилокарпина викликає різке звуження зіниць.

Фізіологічне розширення зіниці може бути обумовлено наступними факторами.

1. Віковий фактор. У переважної більшості здорових дітей і юнаків зіниці розширені. Очі в цей період життя мають характерний блиск, що вказує на активну діяльність серця.
2. Фактор болі. Багато больові синдроми супроводжуються мідріазом через підвищення секреції адреналіну. Короткочасне двостороннє розширення зіниць на 1-2 мм спостерігається у відповідь на болюче подразнення шкіри, яєчка (яічковую-серцевий рефлекс), при механічному подразненні стінки глотки (зіничний глотковий рефлекс), подразненні рогівки, кон`юнктиви, шкіри повік (зіничний тригемінальної рефлекс).
3. Емоційний фактор. Радість, страх, роздратування, гнів, обурення і багато інших емоційно насичені стану здатні викликати мідріаз. Всі вони пов`язані з підвищенням тонусу симпатичної нервової системи і добре відомі лікарям і фізіологам.
4. Рефракції фактор. Через порушення рефракції зіниці у міопії ширше, ніж у емметропіей, а у останніх ширше, ніж у гіперметропії.
5. Улитко-зіничний і вестибуло-зіничний чинники. У відповідь на звук і роздратування вестибулярного апарату спочатку виникає короткочасне і нерезкое звуження зіниці, що змінюються повільним і значним за діапазоном розширенням зіниці. Мідріаз зберігається протягом декількох секунд.
6. Мідріаз при анестезії. У I і IV стадії наркозу відзначаються широкі зіниці. Виникає мідріаз має різне походження. У I стадії його можна пояснити емоційним стресом, в IV - передозуванням анестетика і небезпечною для життя функціональної торпидностью мезенцефально відділів мозку.
7. Промортальний мідріаз. У момент смерті зіниці різко розширюються. З мідріазом людина йде з життя, здійснюючи перехід від клінічної до біологічної смерті. Після смерті зіниці звужуються. Звуження зіниць починається через 2-3 години після припинення життя.

Синдроми, що супроводжуються патологічним мідріазом

Симптом двостороннього розширення зіниці виникає під впливом різних етіологічних та патогенетичних факторів, а також фармакологічних препаратів.

До захворювань і синдромів, при яких розвивається двосторонній мідріаз, відносять:

• інтоксикації - розширення зіниць відбувається під впливом великих доз алкоголю (може бути мідріатичний і міотичний варіант), сірчистий вуглецю, динитрофенола;
• ботулізм (гл. 4);
• різні види коми - тиреотоксическая, епілептична, еклампсіческая, печінкова, гіпохлоремічний і деякі інші;
• синдром Редліха - характеризується мідріазом і зникненням реакції зіниць на світло при істеричному припадку, що супроводжується сильним м`язовим напругою;
• симптом Флатау - є ознакою менінгіту і полягає в розширенні зіниць при інтенсивному пасивному згинанні голови;
• вісцеральні захворювання - розширення зіниць має місце при лихоманить станах, гострих запальних процесах, артеріальної гіпертонії, явищах диспное, вісцеральних і неврологічних станах, що супроводжуються больовим синдромом.

{Module дірект4}

Двостороння розширення зіниці зі збереженням зіничних реакцій виникає у відповідь на болюче подразнення шкіри, яєчка, стінки глотки, рогівки, кон`юнктиви, при глибокому вдиху або стресі. У цьому випадку розширення зіниці незначне (збільшується на 1-2 мм) і носить короткочасний характер. Більш тривалий мідріаз виникає при сказі, гострих захворюваннях органів грудної та черевної порожнини, внаслідок подразнення периферичного симпатичного пупилломоторной шляху (серцево-легенева патологія, холіцістіт, апендицит і т.д.), а також внаслідок симпатикотонии при розвитку симпатико-адреналової гипоталамического кризу (синдром Кеннона).
Двосторонній мідріаз, що поєднується зі зміною зіничних реакцій на світло, розвивається при вродженої гіпоплазії сфінктера зіниці (синдром овального зіниці), різних видах коми, колапсі і непритомності, дислокації головного мозку, пухлинах четверохолмия, алкоголізмі, психічних розладах, епілепсії, інфекційних захворюваннях (ботулізм, пізні стадії сифілісу) і отруєннях (метиловий спирт, чадний газ, дихлоретан, насіння дурману, ягоди беладони і блекоти).
Двосторонній мідріаз може виникати при системному застосуванні деяких препаратів (хлорамфенікол, гексаметоній, хінін, макроліди, адреналін, фенілефрин, клонідин, кокаїн, допамін, тиру-хв, атропін і інші М-холіноблокатори).
Симптом одностороннього розширення зіниці становить інтерес для топічної діагностики захворювань ЦНС при наступних видах патології:

• синдром Пті (зворотний синдрому Бернара-Горнера) характеризується тріадою симптомів - одностороннє розширення зіниці без порушення зіничних реакцій на світло, акомодацію і конвергенцію, екзофтальм і розширення очної щілини на стороні вогнища ураження. Обумовлений роздратуванням симпатичної іннервації ока - частіше в ціліо-спинальному центрі, при цьому спостерігаються два симптому Роке (перший обумовлений туберкульозом верхівки легкого, другий - захворюваннями серця і аорти), симптом Бухмана і деякі інші;
• параліч окорухового нерва - характеризується вісьмома симптомами: мідріазом, птоз, що розходяться косоокістю, диплопией (при піднятому верхньому столітті), паралічем акомодації (внаслідок чого виникає погіршення зору на близьку відстань), ослаблення конвергенції, легким екзофтальмом, обмеженням рухів очі вгору, досередини і частково донизу. При цьому на хворому боці пряма і співдружніх реакція зіниці на світло відсутня. Зазначений параліч може бути ядерним - в покришці ніжки мозку (в місці розташування ядер III пари) і стовбурових - по ходу самого нерва;

При їх диференціації слід враховувати, що ядерний параліч буває, як правило, неповним, а птоз з`являється за часом останнім. При стовбурових паралічі першим виникає птоз і уражаються як зовнішні, так і внутрішні м`язи ока, тобто спостерігається повний параліч. Параліч II 1-ї пари черепно-мозкових нервів виникає при розладах мозкового кровообігу, енцефалітах, базальних арахноидитах, травмах черепа, пухлинах мозку;

• синдром Нотнагеля характеризується паралічами окорухового і блокового нервів (II і IV пари ЧМН), атаксією, зниженням слуху і вертикальним ністагмом. Спостерігається при ураженні четверохолмия;
• синдром верхньої глазничной щілини, або Рохон-Дювіна (місця проходження III, IV, VI пар черепно-мозкових нервів і верхньої гілки трійчастого нерва) - характеризується поєднанням повної офтальмоплегии: тотальної нерухомості очного яблука за рахунок ураження всіх окорухових нервів з анестезією рогівки, шкіри верхнього століття і лобно-скроневої області. При поширенні процесу на зоровий нерв може наступити сліпота. Спостерігається при пухлинах, арахноидитах, менінгітах і травмах в області верхньої глазничной шели;
• синдром зовнішньої стінки синуса, або синдром Фуа (місце проходження III, IV, VI пар черепно-мозкових нервів, верхньої гілки трійчастого нерва, колектора венозних печеристих судин) - виникає застій лицьових вен окологлазничной області з утворенням колосального набряку половини обличчя і вираженого випинання ( протрузии очного яблука). Також може бути симптом «окулярів». Спостерігається при пухлинах гіпофіза, аневризмах внутрішньої сонної артерії, переломах основи черепа, нагноєнні основний пазухи, тромбозі синуса, гнійному отиті з переходом процесу на передню черепну ямку;
• альтернирующий параліч Вебера - характеризується появою ознак паралічу III пари черепно-мозкових нервів на стороні вогнища і спастичної геміплегії на протилежному боці. Відзначається при половинному ураженні ніжки мозку;
• альтернирующий параліч Бенедикта - характеризується появою ознак паралічу III пари черепно-мозкових нервів на стороні вогнища і мозочкової атаксії на протилежному боці. Відзначається при половинному ураженні ніжки мозку з захопленням червоного ядра;
• неврит зорового нерва - характеризується зниженням гостроти зору, мідріазом, дальтонізм, зникненням прямої реакції зіниці на світло при збереженні содружественной реакції. Нерідко може бути першою ознакою розсіяного склерозу;
• струс головного мозку - односторонній мідріаз вказує або на субдуральну гематому, або на набряк мозку.
• симптом К. Бера - широкий зіницю і помітне розширення очної щілини виявляють на стороні трактусовой гемианопсии при інтракраніальних новоутворенні;
• симптом Говерса - парадоксальне розширення зіниці при освітленні очі спостерігається при церебральному сифілісі і спинний сухотке.

Односторонній мідріаз, що поєднується зі зміною форми зіниці, виникає внаслідок контузії очного яблука, гострого нападу глаукоми. У цьому випадку причиною розширення зіниці є безпосереднє пошкодження його сфінктера.
Односторонній мідріаз, що поєднується зі зміною зіничних реакцій на світло, розвивається при пошкодженні III пари черепно-мозкових нервів в області верхньої глазничной щілини (травми, пухлини, кісти, запальні процеси орбіти), а також при тонічному зрачковой синдромі Ейді, синдромах сильвиева водопроводу і « стрибаючого »зіниці, при геморагічних і ішемічних порушеннях мозкового кровообігу, травмах головного мозку (струс, забій, здавлення), при церебральному сифілісі (парадоксальне розширення зіниці при освітленні очі).
Односторонній мідріаз без порушення зіничних реакцій зустрічається при синдромах Пті, Роке, Бухмана, ураженні циліарного вузла при вірусних захворюваннях (герпес, грип), травмах і запальних процесах орбіти і придаткових пазух носа.

Звуження зіниці (міоз)

Міоз розвивається при ураженні або подразненні вегетативної іннервації зіниць. Розрізняють паралітичний міоз, який виникає при ураженні дилататора зіниці внаслідок блокади його симпатичноїіннервації, і спастичний миоз, пов`язаний зі спазмом сфінктера зіниці внаслідок подразнення його парасимпатичної іннервації.

Фізіологічне звуження зіниці може бути обумовлено декількома факторами.

1. Конституційний фактор. У темних, гіперпігментірованних райдужки зіницю вужче, ніж у світлих. Можливо, це пов`язано з енергетично більш сильним сфинктером зіниці у темнооких людей (Е.С. Вельховер, 1992).
2. Віковий фактор. У новонароджених миоз обумовлений превалюванням тонусу парасимпатичної нервової системи. У літніх людей також спостерігається міоз, але він обумовлений атрофією райдужки.
3. Фактор дії. У момент атаки у борців спостерігається сильний міоз.
4. Фотомоторний фактор. Звуження зіниць виникає при будь-якому підвищенні освітленості очей, і чим вище інтенсивність світла, тим більше він виражений,
5. Рефракції фактор. При гіперметропіческой рефракції зіниці зазвичай вже, ніж при емметропіі, а при даному виді рефракції вони вже, ніж при міопії.
6. Ваготонічні чинники. До них відносяться стану транзиторною парасимпатикотонії: період після прийому їжі, розумово-фізична втома у спокійних, життєрадісних і довірливих суб`єктів, а також анестезія в III стадії глибокого сну і глибокий видих.