Системні аутоімунні захворювання і їх вплив на серце вагітних

Особливо часто спостерігаються перикардит, міокардит / кардіоміопатія, ураження клапанів, блокади серця, аорти, системна або легенева гіпертензія і інфаркт міокарда.
Багато пацієнтів, які страждають захворюваннями цієї групи - жінки дітородного віку. Вагітність може вплинути на перебіг захворювання, а з іншого боку, у пацієнток є високий ризик ускладнень вагітності внаслідок наявного захворювання. Хвороба серця може стати головною проблемою у вагітної з системним аутоімунним захворюванням і суттєво вплинути на прогноз як для матері, так і для дитини. Деякі особливості і ситуації, пов`язані з високим ризиком, будуть проаналізовані з точки зору їх клінічного ведення.

Аутоімунні порушення в 5 разів частіше зустрічаються у жінок, а пік їх проявів припадає на репродуктивний вік. Тому ці порушення часто спостерігаються у вагітних.

Системний червоний вовчак та антифосфоліпідний синдром

Системний червоний вовчак (ВКВ) - це захворювання з широким спектром клінічних проявів. Найчастіше вражаються шкіра і скелетно-м`язова система, але принципово може страждати будь-який орган. При вовчак можуть виникати нефрит, інтерстиціальні захворювання легенів, гемолітична анемія, тромбоцитопенія і психоз. У пацієнтів, які страждають ВКВ, знаходять цілий ряд антитіл. Антинуклеарних антитіла (AHA) є майже завжди. Серед них антитіла, специфічні для різних структур: анти-ДНК, анти-Ro, анти-La, анти-Sm, анти-URNP. Вони зустрічаються з різною частотою і відповідають певним симптомів хвороби (наприклад, нефриту або хвороби Рейно). Діагноз ВКВ встановлюють на підставі клінічної картини і наявності серологічних маркерів. Широко використовувана класифікація Американського коледжу ревматології (АКР), оновлена в 1997 році, не є інструментом для постановки клінічного діагнозу, але корисна для правильного включення пацієнтів в дослідницькі проекти. Однак клінічні прояви, включені в список АКР, а також інші критерії (анамнестичні дані про звичні викидні, сухість очей або порожнини рота, «ревматизмі» в дитинстві) повинні змусити клініциста думати про діагноз ВКВ.

Антифосфоліпідні антитіла (aPLs), включаючи антикардіоліпінові антитіла (aCLs) і вовчаковий антикоагулянт, виявляються у 40% пацієнтів з ВКВ. Їх наявність корелює з рецидивуючим тромбозом і такими акушерськими ускладненнями, як звичний викидень і недоношеність. Поєднання таких клінічних ознак з постійно позитивними реакціями на aPLs і являє собою антифосфоліпідний синдром, який може виникати при ВКВ, інших аутоімунних хворобах або самостійно як первинний АФС.

При ВКВ часто уражається серце. Найбільш поширений перикардит, який неможливо відрізнити від інших форм гострого перикардиту. Він зазвичай рецидивує і супроводжується ураженням плеври- для нього характерні низькі рівні комплементу в перікардіапьной рідини. Вівчакові серозіти зазвичай добре відповідають на терапію стероїдами і протималярійними засобами.

Поразка клапанів завжди супроводжується присутністю aPLs. Найчастіше страждають мітральний і аортальний клапани, регургітація зустрічається частіше, ніж стеноз. Ступінь тяжкості ураження клапанів варіабельна- іноді виникають гемодинамічні порушення, що вимагають хірургічного лікування. Іншим можливим ускладненням ВКВ і АФС є системна емболія. Медикаментозне ведення недостатньо апробовано, так як ні кортикостероїди, ні антитромботические / антикоагулянтні засоби не здатні попередити прогресування хвороби. У багатьох пацієнтів в результаті розвиваються гемодинамічні ускладнення, що вимагають заміни клапанів. Операція на серці у таких пацієнтів особливо небезпечне осложненіямі- збільшується частота тромбоемболії, а у віддалені терміни виникають порушення структури штучних клапанів.

Для хворих ВКВ існує підвищений ризик тромбозу коронарних артерій. Атеросклероз найбільш поширений в цій групі, а коронарний тромбоз описаний при АФС. Рекомендується суворий контроль судинних факторів ризику поряд з антитромботичної терапією у aPLs-позитивних пацієнтів і антикоагуляція у пацієнтів з АФС. Останні дані вказують, що протималярійні засоби можуть цредупредіть тромбоз.

Легенева гіпертензія - рідкісне, але потенційно летальну ускладнення ВКВ і АФС. Точні цифри цього ускладнення при обох захворюваннях не встановлені, але важкі форми, на жаль, непоодинокі. Дані про фактори ризику виникнення легеневої гіпертензії при ВКВ суперечливі. Деякі дослідження вказують, що підвищений ризик є у пацієнток з синдромом Рейно і при наявності анти-URNP і aPLs.

Вроджені блокади серця (ВВС) - рідкісне ускладнення, що виникає у дітей, чиї матері мають анти-Ro і анти-La антитіла. Повна блокада серця зустрічається частіше, ніж неповні форми ВВС.

Не можна передбачити перебіг ВКВ під час вагітності, але воно може погіршитися, особливо відразу після пологів. Ускладнення включають: затримку росту плода, передчасне розродження внаслідок прееклампсії і вроджену блокаду серця внаслідок проникнення материнських антитіл через плаценту. Жінки з антифосфоліпідних антитіл також більш схильні до ризику тромбоемболічних ускладнень. У новонароджених може бути анемія, тромбоцитопенія або лейкопенія.

Для лікування може знадобитися преднізолон- використовуються максимально можливо малі дози. Однак часто необхідний щоденний пероральний прийом 10-60 мг препарату. Жінкам з антифосфоліпідних антитіл часто також проводять лікування аспірином (перорально щодня в дозі 81 мг) і профілактику гепарином (підшкірно по 5000-10000 од два рази в день). Необхідність використання імуносупресивних засобів (гідроксіхлороквіна) у вагітних з вираженою і погано піддається лікуванню ВКВ розглядається індивідуально.

системний склероз

Системний склероз - це стан, при якому має місце проліферація фібробластів, що призводить до ущільнення шкіри (склеродермія, або, в перекладі з грецького, - «тверда шкіра»). Хвороба Рейно зустрічається майже у всіх пацієнтів з системним склерозом. Часто уражаються судини. При дифузних формах захворювання (ураження шкіри тулуба, обличчя і кінцівок) є тенденція до розвитку захворювання стравоходу, нирок (злоякісна гіпертензія) і легких (інтерстиціальна хвороба) і появи антитіл до тропоізомеразе 1. При обмежених формах захворювання (при яких не уражається шкіра тулуба) зазвичай не спостерігається захворювання нирок та легень. Замість цього у таких пацієнтів часто розвивається легенева гіпертензія, а також кальциноз, хвороба Рейно, захворювання стравоходу, склеродактилія і телеангіектазії (CREST-синдром). Маркером цієї форми склеродермії є антитіла до Центромера (антіцентромерние).

Відео: Марихуана і її вплив на здоров`я / Medicinal Cannabis

Поразка серця при системному склерозі зустрічається в декількох формах. Захворювання перикарда не так часті, як при інших хворобах сполучної тканини, наприклад, ВКВ. Найчастіше мають місце клінічно приховані порушення провідності і аритмії, а тахібрадікардія рідкісна. У міокарді може розвинутися фіброз- при цьому спостерігається систолическая і діастолічна дисфункція в пізній стадії захворювання.

Легенева гіпертензія (ЛГ) - найбільш важке ускладнення як обмеженого, так і дифузного системного склерозу. Зазвичай клінічна картина представлена двома варіантами: 1) обмежена склеродермія - антіцентромерние антитіла - судинна артеріальна ЛГ і 2) дифузна склеродермія - aHTH-Scl-70 антитіла - вторинна ЛГ (внаслідок легеневої фіброзу). Однак у деяких пацієнтів з обмеженими формами може розвинутися легеневий фіброз, а у деяких пацієнтів з дифузними формами - судинна ЛГ, зазвичай при наявності ядерцевих антинуклеарних антитіл. Дані трансторакальной допплеровской ехокардіографії добре корелюють з даними, отриманими при катетеризації правого серця: `Систолічний тиск в легеневій артерії gt; 30 мм рт. ст. є граничним для встановлення діагнозу легеневої гіпертензії. Крім того, зниження дифузійної здатності окису вуглецю при відсутності значного ураження інтерстицію легень є показником наявності ЛГ і може використовуватися як діагностичний критерій поряд з ехокардіографії.

Серцево-легеневі ускладнення в даний час є головною причиною смерті хворих з обома формами системного склерозу. Отже, раннє виявлення та лікування цих станів є основою ведення пацієнтів зі склеродермією.

запальні міопатії

Запальні міопатії включають поліміозит (ПМ), дерматоміозит (ДМ) і поширений міозит. Остання форма зазвичай рефрактерна до імуносупресивної терапії, зустрічається у літніх пацієнтів, тому вагітність в цій групі спостерігається рідко. ПМ і ДМ мають загальні ознаки (ураження м`язів), але це абсолютно різні захворювання з клінічної (ураження шкіри при ДМ), патологічної (інфільтрація перимизия при ДМ і ендомізія - при ПМ) і патогенетичної (гуморальний або Т-хелперний 2, або Th2 аутоімунних відповідь при ДМ і клітинний або ТИ - при ПМ) точок зору. Як при ПМ, так і при ДМ можуть виникати ускладнення з боку легень. Зазвичай це интерстициальное захворювання, що супроводжується появою антитіл KtRNA-сінтетазе- більшість з них представляють собою антитіла до racTnann-tRNA-cMHTeTa3e (анти-Jol антитіла).

Незважаючи на те, що міокард складається з м`язової тканини, клінічні ознаки ураження серця при системних запальних міопатіях нечасті. Дисфункція систоли не є головною ознакою, за винятком невеликої підгрупи пацієнтів з антитілами до сигнальної розпізнавального частці (анти-SPR антитіла). У таких пацієнтів розвивається важка форма ПМ, що супроводжується кардіоміопатією. Описані поодинокі випадки порушення провідності і поразки перикарда. Вторинна Л Г внаслідок фіброзу легенів зустрічається рідко.

Змішані захворювання сполучної тканини

Змішані захворювання сполучної тканини (СЗСТ) мають ті ж ознаки, що і ВКВ, системний склероз і запальні міопатіі- хвороба Рейно є провідним симптомом. Серологічними маркерами цього стану є анти-URNP антитіла.

Серцево-судинні прояви при СЗСН включають перикардит, пролапс мітрального клапана і, рідше, міокардит та порушення провідності. Найбільш значущим ускладненням є ЛГ. З клінічної та патологічної точки зору, Л Г при СЗСТ подібна до Л Г при ВКВ і CREST-синдромі.

системний васкуліт

При системному васкуліті ураження серця зустрічається нечасто. Найбільш характерним прикладом є хвороба Кавасакі, яка зазвичай ускладнюється аневризмами коронарних артерій, особливо у дітей. Ішемія міокарда може бути ознакою вузликового поліартерііта і синдрому Churg-Strauss, часто проявляється серцевою недостатністю. Вона рідше зустрічається при ANCA-позитивному васкулите дрібних судин (гранулематоз Вегенера і мікрополіангі-ит). Поразка великих судин типово для височного артериита, який майже завжди виникає у пацієнтів старше 50 років, і артериита Такаясу, який буває у молодих жінок.

Тромбоз, зазвичай венозний, є одним з можливих ускладнень хвороби Бехчета - стану, що характеризується рецидивуючими виразками ротової порожнини і генітачій, а також рецидивуючим увеитом. Описано також аневризми, ендоміокардіальний фіброз і порушення провідності.

Вагітність і системні аутоімунні захворювання

Вагітність - критичний період для багатьох жінок з аутоімунними захворюваннями. Ефект є реципрокним, тобто вагітність може змінити перебіг хвороби, а наявне захворювання впливає на прогноз вагітності як для матері, так і для дитини. Додатковою проблемою стає фармакологічне ведення вагітної з аутоімунним захворюванням, так як багато хто зазвичай застосовуються ліки протипоказані під час вагітності. В цілому запальна активність найкраще піддається контролю за допомогою оральних стероїдів (беручи до уваги, що високі дози підвищують ризик гіпертензії, діабету, інфекцій, передчасного розриву плодових оболонок і т.д.). Використовується гидроксихлорохин (Не призначається під гострих випадках), а у важких випадках - внутрішньовенне введення метилпреднізолону і азатіоприну. Для профілактики і лікування тромбоемболічних ускладнень найкраще підходить гепарин, переважно з низькою молекулярною вагою, так як його легко вводити самостійно, він безпечний і не викликає остеопорозу.

Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит, що існував до вагітності, зазвичай тимчасово вщухає. Ніякого специфічного впливу на плід не відбувається, але розродження може бути ускладнене у жінок з залученням кульшових суглобів або поперекового відділу хребта. Якщо спалах РА сталася під час вагітності, лікуванням першої лінії є преднізолон. У випадках, погано піддаються лікуванню, можуть знадобитися і інші імуносупресори.

міастенія гравіс

Міастенія гравіс тече під час вагітності по-різному. Часті гострі напади міастенії можуть вимагати збільшення дози антихолінестеразних препаратів (неостигмін), які можуть стати причиною симптомів, пов`язаних з надлишком холінергетіков- це може зажадати введення атропіну. Іноді міастенія стає стійкою до стандартного лікування і потрібне застосування кортикостероїдів або імуносупресорів. У пологах жінці може знадобитися допоміжна вентиляція, ці хворі вкрай чутливі до препаратів, які пригнічують дихальну функцію (седативну, опіоїдів, магнезії). Внаслідок того, що імуноглобулін G, відповідальний за міастенію, проходить через плацентарний бар`єр, тимчасова міастенія спостерігається у 20% новонароджених, і у ще більшої кількості новонароджених, народжених від матерів, не підданих тімектоміі.

Відео: Тіло Курильщика Хвороба Бюргера

Імунопатологічні тромбоцито-пеніческая пурпура (ІТП)

ІТП, пов`язана з антитромбоцитарними імуноглобулінами G матері, має тенденцію до погіршення перебігу при вагітності. Лікування кортикостероїдами призводить до зменшення рівня імуноглобуліну G і призводить до ремісії у більшості жінок, але стійке поліпшення спостерігається лише у 50%. Іммуносуппрессія і плазмаферез ще більше знижують рівень імуноглобуліну G. Дуже рідко при неефективності консервативного лікування випадках потрібне проведення спленектоміі- найкраще провести її у 2 триместрі вагітності, що дозволяє досягти стійкої ремісії у 80% жінок. Переливання тромбомасси показано, тільки якщо потрібне проведення кесаревого розтину, а число тромбоцитів у матері lt; 50000 / мкл.

Хоча антитромбоцитарні імуноглобуліни G проходять через плацентарний бар`єр, тільки в дуже рідкісних випадках вони викликають тромбоцитопенію у плода або новонародженого. Визначення рівня материнських антитромбоцитарних антитіл (прямим або опосередкованим аналізом) не дає можливості передбачити наявність хвороби у плода. Для діагнозу необхідний черезшкірний забір крові з пупкової вени.

ВКВ і АФС

Вплив вагітності на перебіг ВКВ є предметом дискусії. Однак наявні дані вказують, що активність захворювання посилюється протягом вагітності і деякого часу після її закінчення. У пацієнтів з АФС є підвищений ризик звичного викидня (як раннього, так і пізнього), недонашивания, народження дітей з низькою вагою, тромбозу і важкої прееклампсії. Вроджена блокада серця як ускладнення ВКВ виникає у плода хворої матері (див. Далі). Захворювання клапанів серця при ВКВ / АФС може погано піддаватися лікуванню під час вагітності внаслідок гемодинамічних і антикоагуляційний порушень (див. Далі).

Системний склероз і запальні міопатії

Вагітність зазвичай не впливає на перебіг системного склерозу. Досвід ведення таких пацієнток невеликий, так як захворювання зустрічається рідко. У багатьох випадках вагітність у жінок зі склеродермією розвивається без особливостей. Частка матерів, у яких перебіг захворювання погіршується, становить 25%. Під час вагітності є тенденція до посилення артралгії і рефлюксу. З іншого боку, хвороба Рейно зазвичай протікає легше. У жінок з ранніми дифузними формами захворювання під час вагітності є найвищий ризик ниркового кризу. У вагітних, які страждають системним склерозом і ЛГ, зазвичай виникають ускладнення, в тому числі становлять загрозу для життя.

Досвід ведення вагітних з ПМ і ДМ недостатній. У нещодавно опублікованому огляді розглянуто 47 випадків вагітності у 37 жінок. В цілому прогноз для матері і плоду визначається активністю захворювання і фармакологічним веденням вагітної. Серйозні ускладнення виникають рідко.

Змішані захворювання сполучної тканини

Досвід ведення вагітних з СЗСТ дуже малий. Вагітність у таких пацієнток протікає по-різному. Можливі ускладнення - прееклампсія, хвороба нирок і ЛГ. Описано спорадичні випадки вовчака у новонароджених, матері яких хворі на СЗСТ.

системний васкуліт

Аналіз звітів про невеликих групах пацієнтів і окремих випадків вказує на те, що вагітність протікає по-різному в залежності від типу васкуліту і ступеня активності захворювання. У пацієнтів з неактивною формою захворювання протягом вагітності найімовірніше буде звичайним. Жінки з ураженням нирок більш схильні до гіпертензії. Прееклампсія є головним ускладненням вагітності у жінок з артериитом Такаясу, тромбоз частіше розвивається при хворобі Бехчета. Однак у багатьох випадках вагітність протікає без ускладнень.

При системних аутоімунних захворюваннях часто уражається серцево-судинна система. Найбільше клінічне значення мають ВКВ і синдром Шегрена (при наявності анти-Ro і анти-La антитіл), вроджені блокади серця, АФС-тромбоз і системний склероз - легенева гіпертензія. Вагітність може вплинути на перебіг аутоімунного захворювання і, в свою чергу, ускладнитися внаслідок його наявності. У всіх жінок з анти-Ro і анти-La антитілами необхідно отримати серію Ехокардіограми плода між 16-й і 34-м тижнями вагітності, хоча ВКВ можна лікувати, тільки якщо вона виявлена на дуже ранніх стадіях. У жінок з АФС повинна проводитися адекватна профілактика тромбозу протягом вагітності і після пологів. Легенева гіпертензія є головним протипоказанням для вагітності, так як при цьому висока материнська смертність. У жінок з АФС, системним склерозом, що передує гіпертензією або захворюванням нирок (наприклад, при ВКВ) під час вагітності є ризик розвитку гіпертензивних ускладнень. У таких жінок гіпертензію необхідно контролювати. Вони потребують спостереження (для виявлення прееклампсії), з досить частим проведенням аналізів сечі, щоб виявити протеїнурію. Жінки з ризиком розвитку прееклампсії повинні отримувати профілактичне лікування низькими дозами аспірину.

При правильному акушерському і медикаментозному веденні у більшості жінок з системними аутоімунними захворюваннями, в тому числі з їх серцево-судинними проявами, вагітність закінчується благополучно.