Дистоція плічок в пологах: як уникнути

Це відбувається внаслідок затримки одного або, рідше, двох плічок над лобкової кісткою. Клінічний діагноз підтверджується, якщо при народженні голівки не відбувається зовнішнього повороту і вона залишається затиснутою в промежині - так званий «симптом черепахи». Шия плода не візуалізується і не пальпується. Діагностика грунтується на суб`єктивній оцінці акушера або, що більш об`єктивно, на збільшенні періоду, що проходить від народження головки до народження тулуба, gt; 60 з або необхідності застосування додаткових прийомів для вивільнення плічок. Діагноз у великій мірі суб`єктивний, що поряд з різноманітними сприятливими факторами пояснює широкий розкид в повідомленнях про частоту даної патології: від 1: 50 до 1: 500 пологів в головному передлежанні. Перинатальні втрати при дістоціі плічок рідкісні, проте часто зустрічаються родова травма і асфіксія, що має зростаючу клінічну і судово-медичну значимість.

Патофізіологія

Для розуміння механізму виникнення дістоціі плічок і дій лікаря необхідно представляти анатомічні співвідношення між плодом і тазом породіллі. Певну роль у розвитку даної патології відіграє також зниження оксигенації плода під час народження голівки і плічок.

Відео: дістоціі плічок

Співвідношення розмірів плода і таза матері

З трьох розмірів площини входу в малий таз найменший - переднезадний (прямий), косою розмір трохи більше, поперечний - максимальний. У разі самовільного пологах головка плода проходить площину входу в малий таз стрілоподібним швом в поперечному розмірі та заднє плече опускається, проходячи сідничний вирізку або крижово западину. Переднє плічко сходить в позаділобковая простір і призупиняється в запирательном отворі. При доношеній вагітності у плода межакроміальний розмір більше біпаріетального, тому потрібна деяка конфігурація і поворот плічок, щоб вони без труднощів здолали порожнину малого таза. Якщо межакроміальний розмір занадто великий і плечики плода залишаються межакроміальним розміром в прямому розмірі площини входу в малий таз, створюються умови для дістоціі плічок. В такому випадку заднє плічко майже завжди сходить під мис крижів, а переднє залишається над лобковим симфізом. У вкрай рідкісних випадках обидва плеча залишаються над площиною входу в малий таз - виникає билатеральная дистоция плічок, для формування якої необхідно надмірне розгинання головки.

оксигенація плода

При народженні голівки зменшується внутрішньоматковий обсяг і матка скорочується, що викликає зниження або зупинку кровотоку в межворсінчатом просторі. Навіть після народження носа і рота грудна клітка дитини залишається затиснутою, процеси вдиху і оксигенації утруднені.

ускладнення

З боку плода

1. Асфіксія (прогресує через причин, описаних раніше). Якщо плід не відчував гіпоксію до дістоціі плічок, виникнення стійких гіпоксичних пошкоджень можливо не раніше ніж через 4-5 хв. Протягом цього часу необхідно послідовно застосувати прийоми безпечного розродження. Якщо гіпоксія плода розвинулася раніше дістоціі, цей час може значно скоротитися. При дістоціі плічок поєднання гіпоксії, порушення церебрального венозного відтоку і родової травми створюють умови для ушкодження головного мозку плода.
2. Пошкодження плечового сплетення (найбільш часте з серйозних ускладнень з боку плода, відбувається в 5-15% випадків дістоціі плічок). Частіше за інших розвивається тип Ерба-Дюшенна, який стосується корінці нервів С5 і С6. Рідше пошкоджується все плечове сплетіння, що веде до паралічу ручки. У більшості випадків при пошкодженні плечового сплетення розвивається тільки нейропраксія, і, за даними більшості досліджень, це порушення має стійкий характер менш ніж в 10% випадків. Проте інвалідизація відбувається з частотою 5-50%. Стійкий параліч - одна з найбільш частих причин судових розглядів в акушерстві.
3. Переломи (приблизно в 15% випадків). У переважній більшості спостережень відбувається перелом ключиці і менш ніж в 1% - плечової кістки. Перелом або зміщення шийних хребців відбувається вкрай рідко і може бути результатом необачного застосування скручують прийомів на голівці плода. Переломи лопатки і плечової кістки рідко зустрічаються в акушерській практиці, крім того, вони добре зростаються при використанні простих методів лікування і не мають важких відстрочених наслідків.

Таким чином, асфіксія і пошкодження плечового сплетення - ускладнення, які мають найбільш серйозні наслідки, тому тактика ведення дістоціі плічок повинна бути спрямована на мінімізацію даних станів.

З боку матері

1. Розриви родових шляхів (найбільш поширені внаслідок диспропорції розмірів плода і таза матері, а також необхідності застосування додаткових прийомів). Крім того, при дістоціі плічок часто виникають продовження розрізу промежини в розрив, розриви промежини третього, четвертого ступенів і розрив сфінктера ануса.
2. Післяпологові кровотечі (внаслідок атонії матки або кровотечі з розривів м`яких родових шляхів).

Сприятливі фактори

Під час вагітності

Існують певні чинники, що підвищують ризик виникнення дістоціі плічок, в більшості випадків всі вони зводяться до макросоміі плода.

1. Приношення вагітність часто асоціюється з макросоміей. Крім того, в останні тижні вагітності плечики і грудна клітка плода продовжують рости в більшій мірі, ніж головка. Зростає співвідношення довжини кола плечового пояса до довжини окружності головки, що підвищує ризик виникнення дістоціі плічок.
2. Ожиріння матері пов`язані з підвищенням ризику макросоміі плода.
3. При пологах великим плодом у вагітних з цукровим діабетом також є виключно високий ризик дістоціі плічок. Тканина плічок складається з інсулін-чутливих елементів, які відповідають на гіперглікемію і гіперінсулінемію, в той час як череп і мозок плоду до цих дій піддані менше. В результаті у дітей вагітних з ЦД підвищується співвідношення окружності плечового пояса до окружності головки.

Взаємозв`язок між надмірним споживанням їжі, цукровим діабетом, ожирінням і патологічної збільшенням ваги під час вагітності дозволяє розглядати дістоціі плічок як «хвороба достатку».

Під час пологів

Часто дистоция плічок виникає при нормальному перебігу пологів, як мимовільних, так і з застосуванням оперативних посібників, коли ніщо не віщує розвиток такого ускладнення. Наступні характеристики пологів підвищують ймовірність дістоціі плічок:

• затяжного перебігу кінця першого періоду пологів;
• затяжного перебігу другого періоду пологів;
• накладення порожнинних акушерських щипців або вакуум-екстрактора.

Однак в більшості випадків дистоция плічок відбувається при практично нормальному перебігу пологів і масі плода lt; 4000 р Припускають, що в багатьох випадках порушується биомеханизм пологів при сходженні плічок за відсутності явних анатомічних порушень.

Повторна дистоция плічок

Частота повторення дістоціі плічок при наступних пологах досліджена в шести роботах. Встановлено, що ризик повторної дістоціі плічок коливається від 1,1 до 16,7% і в середньому становить приблизно 10,1%. Якщо в попередніх пологах дистоция плічок була ускладнена ушкодженням плечового сплетіння чи іншими травмами, методом розродження є кесарів розтин.

Фактори ризику і профілактика

На жаль, спроби виявити фактори, які обов`язково призводять до дістоціі плічок в пологах і дозволяють на практиці вжити заходів профілактики, виявилися безуспішними. В `більшості випадків причини зводяться до макросоміі і привертає до неї факторів. Багато з цих станів зустрічаються досить часто, при цьому дистоция плічок розвивається далеко не завжди. Більш того, ризик серйозної родової травми плода при дістоціі плічок досить низький. Припущення, що ультразвукове вимірювання маси плода і більш точне вимірювання ширини плечового пояса допоможе точно прогнозувати дістоціі плічок, не підтвердилися. Насправді при макросоміі клінічна оцінка маси плода так само точною, як і ультразвукове вимірювання. Навіть якщо вдається точно встановити передбачувану масу, це має обмежену цінність. Приблизно у 95% новонароджених масою більше 4000 г дистоция плічок не розвивається. Вважають, що розродження шляхом кесаревого розтину при передбачуваної масі плода більше 4500 г дозволить знизити частоту дістоціі плічок і родових травм. Однак моделювання показало, що така стратегія неефективна ні клінічно, ні економічно. Підраховано: щоб запобігти одне стійке пошкодження плечового сплетення, необхідно провести 3695 кесаревих розтинів. Крім того, в більшості випадків дистоция плічок виникає при масі плода менша 4500 р

Відео: Головне старанність

тактика ведення

Тракції або обертові рухи головки нелогічні, неефективні і потенційно травматичні. Особливо важливо не надавати сильного тиску на головку, тому що це є основною причиною ятрогенного пошкодження плечового сплетення. Як тільки поставлений діагноз дістоціі плічок, слід викликати асистентів, які допоможуть пацієнтці зайняти потрібну позицію і при необхідності проведуть реанімацію новонародженого. Дистоція плічок є однією з ситуацій, що вимагають від лікаря максимальної уваги і певного самовладання.

знеболювання

Якщо породіллі вже провели епідуральну або пудендальную анестезію, цього достатньо для виконання необхідних прийомів. В іншому випадку часу для проведення регіонарної анестезії немає, можливі інфільтрація промежини 1% розчином ксілокаіна або інгаляційне знеболювання.

прийом Макробертс

Пацієнтка повинна лягти на спину, стегна злегка розведені і максимально зігнуті, коліна щільно прилягають до грудної клітки. У цьому може допомогти середній медичний персонал, члени сім`ї породіллі або навіть сама пацієнтка, притискаючи коліна до грудей руками. Цей прийом збільшує розміри таза, але відхиляє лобковий симфіз наперед, тим самим випрямляючи попереково-крижовий кут. Це дозволяє заднього плечики опуститися нижче мису крижів і, за допомогою згинання хребта плода у напрямку до переднього плечики, допомагає змістити фіксоване плече. Крім того, зменшується кут нахилу таза, а площину входу в малий таз розташовується перпендикулярно виганяє силам. Комбінація перерахованих змін співвідношення між тазом матері і тілом плоду веде до зменшення штовхають і виганяють сил, які необхідно докласти для народження плічок. Даний прийом простий і найбільш безпечний з точки зору родового травматизму як з боку матері, так і з боку плоду. Він ефективний у більшості випадків дістоціі плічок легкого та середнього ступеня тяжкості і рекомендується в якості прийому першого ряду.

Поворот плечиків плода в косий розмір

Прямий розмір площини входу в малий таз є найменшим, таким чином, логічно спробувати повернути плечики плода в більший косою або поперечний діаметр в якості попереднього прийому або в комбінації з іншими посібниками. Ні за яких умов не можна обертати голівку плода, намагаючись повернути таким чином плечики. Це не тільки не ефективно, але і підвищує ризик травми плечового сплетення або шийного відділу хребта. Досягти одним або двома пальцями переднього плічка плоду, яке розташоване вище лонного зчленування, як правило, неможливо, але заднє плічко, розташоване нижче площини входу в малий таз, легше досягти. Таким чином, слід ввести два пальці по задній стінці піхви і натиснути в області пахвовій ямки і лопатки плода, намагаючись повернути його в більший косою або поперечний розмір.

Натискання надлобковій кісткою

Одночасно асистент може здійснювати натискання в надлобковій області. В цьому випадку силу прикладають безпосередньо позаду лопатки плода, а мета прийому - відштовхування плічка від серединної лінії латерально і донизу. Натискання позаду лопатки призводить плече, що зменшує розмір плечового пояса в порівнянні зі станом з відведеними плічками. Дану маніпуляцію асистент може виконувати в комбінації з прийомом Макробертс.

При використанні вагінальної маніпуляції і надлобкового тиску пальцями, введеними в піхву, необхідно впливати на передню пахвову ямку плода, одночасно натискаючи позаду лопатки. Якщо ж застосовувати тільки вагінальний прийом, то натискати необхідно на задню пахвову ямку для приведення плічок і зменшення межакроміального розміру.

Народження задньої ручки

За винятком дуже рідкісних випадків билатеральной дістоціі плічок, заднє плече знаходиться нижче мису крижів, виконуючи крестцовую кривизну, і може бути можна досягти лише при пальпації. Руку вводять в піхву уздовж плічка плоду у напрямку до ліктя, потім виконують прийом Пінард, натискаючи в області ліктьової ямки, що має сприяти згинання передпліччя плода і зробити його досяжним. На практиці плід фіксований в порожнині малого тазу, але даний прийом можна здійснити з працею. У такому випадку лікар повинен дотягнутися до передпліччя плода і витягнути ручку, провівши її уздовж грудної клітини. Після народження задньої ручки зменшується поперечний розмір плечового пояса, і передня ручка і тулуб народжуються без труднощів. Якщо цього не відбувається, слід, підтримуючи заднє плічко і тулуб плода, повернути його на 180 °, що переведе переднє плічко в заднє, що розташоване нижче площини входу в малий таз, і дозволить йому народитися. Вивільнення задньої ручки плода - один з прийомів, часто викликає переломи плечової кістки і / або ключиці. Проте він практично завжди сприяє розродження, а такі переломи добре заживають без будь-яких наслідків. При цьому не виникає таких ускладнень, як гіпоксія, пошкодження плечового сплетення і шийних хребців.

Гвинтовий прийом Вудса

Приблизно 60 років тому Чарльз Вудс, вивчаючи биомеханизм пологів, оцінював взаємодія між плічками плода і кістковими орієнтирами таза, які вони повинні подолати, - лобковим симфізом, мисом крижів, куприком. На дерев`яній моделі він показав, що рухи, що здійснюються плодом під час пологів, аналогічні вгвинчування шурупа. Неможливо витягнути або виштовхнути плечики плода, але можна змістити їх рухом по спіралі шляхом повороту на 180". При цьому прийомі два пальця вводять в піхву, поміщають на передню поверхню заднійпахвовій ямки і відштовхують її від серединної лінії, повертаючи на 180 °. Оскільки заднє плічко розташоване нижче площини входу в малий таз, при обертанні воно не змінює цього рівня, а при розташуванні спереду стає можливим його народження. При такому повороті на 180 ° переднє плічко, яке розташовувалося над площиною входу в малий таз, повертається назад і опускається нижче цієї площини. Прийом Вудса відповідає взаємодії між плічками плода і порожниною малого тазу, як і прийом Ловсета при народженні закинути ручок при тазовому передлежанні.

Прийом «рачки»

Для проведення даного прийому породілля повинна стати на коліна, спираючись на кисті рук і коліна. У цьому положенні сила тяжіння повинна допомогти опуститися заднього плечики донизу і наперед нижче мису крижів. Теоретично рухливість крижово-клубових суглобів може дозволити збільшити прямий розмір порожнини малого таза на 1-2 см. За допомогою обережних тракцій першим народжується заднє плічко. Для допомоги породіллі в такий відповідальний момент пологів, особливо при використанні епідуральної анестезії, буде потрібна велика кількість персоналу. Акушерка може рекомендувати пацієнтці спробувати зайняти таке становище в першому періоді пологів на випадок, якщо воно знадобиться в другому. Цей прийом вперше був описаний американської акушеркою, яка працює в Гватемалі. Поки даний прийом має обмежене застосування, але отримані дані є багатообіцяючими. Цей посібник варто використовувати, якщо інші прийоми неефективні.

Виправлено головки (прийом Заванеллі)

Даний прийом застосовують дуже рідко, в основному у випадках билатеральной дістоціі плічок або при неефективності традиційних прийомів. Нормальний биомеханизм пологів повторюють в зворотному порядку шляхом повороту головки потилицею допереду і згинання, що дозволяє вправити головку в піхву. У деяких випадках, очевидно пов`язаних з билатеральной дістоціі, вправлення відбувається досить легко, в інших необхідний супутній токоліз. Його зазвичай здійснюють шляхом внутрішньовенного введення нітрогліцерину або тербуталина. Як тільки головка повернута в піхву, обов`язково проводять моніторинг ЧСС плода, яка зазвичай повертається до нормального значення.

Даний прийом часто виявляється ефективним, проте в деяких випадках (5%) ускладнюється розривом матки, а у 10% пацієнток потрібне переливання компонентів крові. Показники перинатальної захворюваності і смертності, викликаних асфіксією і родовими травмами, такі ж, як при використанні традиційних прийомів. Цей прийом використовують в окремих випадках. Можливо, в практиці лікаря потреба в ньому виникне один раз в житті. Якщо сталася дистоция плічок і при цьому пальпується крижовий кривизна, тобто заднє плічко не опуститься, цей випадок, швидше за все, є ідеальним для вправляння головки. Виконання цього прийому можливе також при неефективності інших прийомів.

абдомінальне посібник

Ще більш рідкісне альтернативне посібник пропонується у випадках, коли традиційні прийоми і вправлення головки виявилися неефективними. У тому випадку, якщо плід ще живий, виконують кесарів розтин в нижньому матковому сегменті. Це дозволяє підтягнути вгору переднє плічко і повернути плечовий пояс в косий розмір порожнини малого таза, що полегшує сходження заднього плічка і робить можливим його народження. Після цього відбувається поворот тулуба плода і сходження переднього плічка нижче площини входу в малий таз і його народження. Даний посібник слід застосовувати в окремих ситуаціях і тільки при наявності відповідних умов: живий плід в поєднанні з билатеральной дістоціі плічок і неефективністю вправляння головки.

Відео: Алгоритм дій при дістоціі плічок

Сімфізіотомія

У країнах, що розвиваються в якості альтернативи кесаревого розтину при клінічно вузькому тазі проводять сімфізіотомію. Її застосовують при дістоціі плічок, яка не піддається корекції за допомогою інших методів. Однак опублікованих досліджень з даної теми не існує. Сімфізіотомію може швидко провести під місцевою анестезією хірург, який добре володіє технікою операції. Варто зазначити, що її проводять рідко: з одного боку, внаслідок обмеженої кількості країн, де вона вважається допустимою при даній патології, з іншого - через те, що показання до неї також зустрічаються нечасто.

клейдотомія

Як варіант розродження в разі дістоціі плічок можна розглядати клейдотомію - вимушений перелом ключиці для зменшення межакроміального розміру і підвищення рухливості плічок. Лікарю складно прийняти рішення про проведення даної операції при доношенном плоді. Більш того, підлягають підключичні судини легкоранимі. Підвищена рухливість також може збільшувати ризик розтягування і пошкодження плечового сплетення. Таким чином, клейдотомію зазвичай проводять на мертвому плоді або при вадах розвитку, несумісних з життям (наприклад, аненцефалії). Для виконання цієї операції використовують міцні прямі ножиці.

Відео: Витяг плаценти з матки

Тиск на дно матки

У судово-медичних справах часто згадується і фіксується, що тиск на дно матки нелогічно і може тільки посилити проблему через вбивання переднього плічка в підмет лобкове зчленування. Тиск на дно матки не показано при дістоціі плічок, хоча в багатьох випадках (наприклад, при слабкості родової діяльності внаслідок регионарной анестезії) воно буде ефективно в поєднанні з іншими прийомами, заснованими на обертанні.

Дистоція плічок - одне з найбільш скрутних ускладнень в практиці акушера. У більшості випадків вона виникає без певних факторів ризику при мимовільних пологах, накладення вакуум-екстрактора або вихідних акушерських щипців. Таким чином, всі, хто бере участь в процесі пологів, повинні розуміти теоретичні та практичні основи застосовуваних посібників і відточувати навички на манекенах для досягнення потрібного рівня підготовки. Не існує загальноприйнятої послідовності дій при дістоціі плічок, хоча логічніше починати з непрямих методів (прийому Макробертс і спрямованого надлобкового тиску), перш ніж застосовувати методи, які впливають безпосередньо на плід. У більшості акушерських стаціонарів персонал, що працює в пологових відділеннях, часто проходить тренінг по серцево-легеневої реанімації, хоча стикатися з дістоціі плічок доводиться набагато частіше, ніж з необхідністю реанімаційних дій.

Після пологів, ускладнених дістоціі плічок, слід негайно детально заповнити історію пологів, відобразивши на партограмі послідовність подій та вжитих заходів. Це необхідно і для клінічної перевірки, і для потенційних судових розглядів. Також акушер повинен обговорити все, що відбулося з пацієнткою і, якщо дистоция ускладнилася пошкодженням плечового сплетення, розповісти про комплекс необхідних заходів. Потрібно надати батькам достовірну інформацію і повідомити про виконану роботу.