Тазове передлежання плода при вагітності: ведення пологів, причини, ознаки

Існують клінічні ситуації, при яких слід вести пологи при тазовому передлежанні через природні родові шляхи.

1. Стрімкі пологи, відсутність достатнього часу на підготовку і проведення кесаревого розтину.
2. Пологи проходять в умовах, коли кесарів розтин тягне за собою більший ризик, ніж ризик перинатальних ускладнень при пологах через природні родові шляхи.
3. З огляду на недостатнє спостереження діагноз тазового передлежання поставлений тільки в другому періоді пологів, коли виконання кесаревого розтину технічно неможливо.
4. Повністю інформована про підвищений перинатальному ризику породілля наполягає на проведенні пологів через природні родові шляхи.

Кесарів розтин може знизити ризик травматизації плоду, однак при його витяганні необхідно дотримуватися обережності, особливо при витягу голівки. Маніпуляція в цьому випадку подібна до такої при проведенні пологів через природні родові шляхи. Таким чином, невід`ємним обов`язком акушера залишається придбання і підтримання на належному рівні всіх необхідних навичок дбайливого вилучення плоду.

Інтранатальні ризики для плода

1. Підвищена частота обвиття пуповиною або випадання петель пуповини, що веде до розвитку асфіксії плода. Крім того, що народжується після тазового кінця головка при русі по родовому каналу викликає компресію пуповини, що також призводить до асфіксії.
2. Опускання сідниць і тулуба на тазове дно через неповністю розкрилася шийку. В цьому випадку відбудеться закидання ручок і / або обмеження голівки. Подібна клінічна ситуація веде до травматизації і асфіксії.
3. Переломи і вивихи кісток кінцівок, особливо при закиданні ручок.
4. Травматизація органів черевної порожнини внаслідок компресії живота руками акушера під час маніпуляцій.
5. Зсув і переломи хребців шийного відділу хребта внаслідок надмірного зміщення тулуба догори для полегшення народження головкі- особливо часто подібне ускладнення відбувається при перерозгинанні головки.
6. Травми плечового сплетення внаслідок неправильних або надмірних тракцій за плечики при спробі вивести головку.
7. Переломи основи черепа внаслідок тиску на тулуб плода, якщо головка знаходиться в порожнині малого тазу.
8. Розрив намету мозочка і внутрішньочерепний крововилив внаслідок компресії голівки плоду під час просування через тазове дно і промежину і подальшим різанням декомпресії в момент народження (при недостатньо ефективному породіллі). Ризик внутрішньочерепного крововиливу збільшується при супутньої гіпоксії плода.

Відео: Биомеханизм пологів в тазовому передлежанні

По суті, завдання акушера - це захист головного мозку плода під час родового акта- при тазовому передлежанні дана задача стоїть особливо гостро. Ключовим моментом є своєчасне застосування добре відпрацьованих посібників і знаходження балансу між надмірною, що веде до травматичним пологів «агресивною» тактикою і необґрунтованою затримкою надання допомоги, здатної привести до асфіксії. У більшості випадків достатньо мінімального втручання, але під час пологів необхідні постійний контроль та захист голівки плоду.

анестезія

У деяких пацієнток для досягнення адекватної аналгезії і забезпечення фізіологічного перебігу першого і другого періодів пологів досить застосувати наркотичні анальгетики, інгаляційні анестетики і пудендальную блокаду. Епідуральна анестезія ефективно усуває больовий синдром (тому особливо рекомендується для первісток), але притупляє відчуття потуг в кінці другого періоду пологів. Це ускладнює диференціальну діагностику при подовженні другого періоду: складно встановити, що є причиною - недостатні зусилля при потужіваніі або клінічно вузький таз. Можливе проведення родоактіваціі окситоцином, але робити це потрібно вкрай акуратно. При повторних пологах також призначають наркотичні і інгаляційні анальгетики або пудендальную блокаду, тому що епідуральна анестезія викликає приглушення рефлекторних потуг, які можуть початися передчасно в кінці першого періоду пологів. Ідеальна анестезія - селективна епідуральна блокада, яка дозволяє забезпечувати, з одного боку, моторну активність, а з іншого - достатній рівень сенсорної блокади. Вкрай бажано, щоб під час усіх пологів при тазовому передлежанні присутній анестезіолог для спостереження за результатом селективної блокади або проведення екстреного наркозу і / або гострого токолізу.

Відео: вагітність і пологи - допомога по вагітності та пологах, підготовка до вагітності, ведення вагітності

Тактика ведення пологів

Народження сідниць і ніжок

Родова діяльність і потуги породіллі дозволяють сідницях опуститися на тазове дно. Потім пацієнтку слід укласти в позицію літотомію і, якщо ще не була зроблена епідуральна анестезія, провести пудендальную блокаду з інфільтрацією промежини анестетиками. На даному етапі основним принципом є «руки геть від тазового кінця» - необхідно терпляче чекати появи анатомічних маркерів. Найбільш ефективні допомоги в даний час - згинання і обертання, але ні в якому разі не можна підтягувати із зусиллям. Слід звернути увагу на такі особливості.

1. У міру опускання сідниці зустрічають перешкоду на своєму шляху - промежину. З потугами передня сідниця починає «дертися вгору» по промежини, в результаті анус плода візуалізується над задньою спайкою, при цьому відбувається вихід меконію. Сідниці прорізуються, в цей момент відбувається комбінація просування плода вниз і максимального латерального згинання, подальше просування плода можливо тільки після усунення перешкоди - тканин промежини. Вкрай обережно, щоб не пошкодити геніталії плода, виконують епізіотомія. При ножному передлежанні її проводять після того, як сідниці виявляться на тазовому дні.
2. Час проведення епізіотомії встановлюють за допомогою зовнішнього огляду (див. Раніше) і пальпації промежини для визначення її розтяжності. Ще раз відзначимо, що епізіотомія слід проводити з особливою обережністю, щоб уникнути випадкових поранень м`яких тканин плода. Необхідно дочекатися початку наступної сутички і виконати розсічення. Сутички і одночасні потуги призводять до народження сідниць і ніжок.
3. При чистому сідничному передлежанні звичайно потрібно надання допомоги для полегшення народження ніжок. Воно полягає у відведенні стегна плода і згинанні в колінах. Одне стегно зазвичай розташоване антеролатеральна. Слід помістити два або три пальці вздовж стегна над колінним суглобом і злегка відвести і зігнути стегно з наступним згинанням колінного суглоба. Пальці розташовують у формі віяла, і чим більше пальців вдасться завести, тим на більшу поверхню буде розсіюватися надана сила, що, в свою чергу, значно зменшує ризик перелому стегнової кістки. Цей принцип стосується всіх маніпуляцій в акушерстві, що проводяться з кінцівками плода. Після згинання передньої ніжки і її народження слід акуратно повернути сідниці таким чином, щоб друга ніжка зайняла антеролатеральна позицію, а потім повторити ту ж саму процедуру.
4. З потугою народжуються верхня частина живота і нижня частина грудної клітини. У цей момент слід акуратно підтягти петлю пуповини, щоб вона не перебувала в натягнутому стані протягом часу, що залишився.
5. При народженні ніжок не слід здійснювати обертальні тракції. Не слід виконувати будь-які маніпуляції, крім виведення ніжок і утримання спинки плода вперед. Процес народження повинен відбуватися тільки за рахунок потуг і сутичок.

Народження плічок і ручок

Даний момент можна вважати критичним. У міру того як опускається і народжується тулуб плода, голівка притискається до входу в малий таз, тим самим створюючи тиск на пуповину і викликаючи її компресію. В ідеалі, щоб уникнути асфіксії тривалість пологів від цього моменту не повинна перевищувати 2-3 хв. Разом з тим акушер зобов`язаний не панікувати і утриматися від застосування непотрібних маніпуляцій, здатних привести до травми ручок, плечового сплетення, шийного відділу хребта і в результаті - головного і спинного мозку. 2-3 хв - це досить довгий часовий відрізок, щоб систематично і акуратно виконати всі необхідні маніпуляції для забезпечення безпеки при пологах.

1. При потугах нижня межа передньої лопатки візуалізується під лобкової дугою. Якщо раніше лікар не проводив зайвих тракцій, ручки плода зазвичай зігнуті і розташовуються спереду на грудній клітці. Двома пальцями проводять по плечики плода і далі
   вниз по плечової кістки, допомагаючи при народженні ліктя та передпліччя. Потім плід ротирують на 90 °, візуалізується друга лопатка, і маніпуляцію повторюють з іншого боку.
2. Під час обертання плода при виконанні маніпуляцій дуже важливо не стискати живіт плода. Акушер повинен руками фіксувати стегна плода, розташувавши великі пальці на крижах, а вказівні - на клубової гребені. При такому захопленні НЕ буде травмуючого впливу на органи черевної порожнини. Для правильного захоплення і щоб уникнути зісковзування рук можна використовувати невелику стерильну серветку.

народження голівки

На цьому етапі родового акту акушер активно втягується в процес допомоги при пологах, забезпечуючи захист голівки плоду від травм. Ключовими факторами успіху є поступове проходження головки по родових шляхах (просування вниз і одночасне згинання), захист шийного відділу хребта (уникнення зайвих тягових зусиль або перерастяжения) і мозку плода від компресії і впливу різких сил декомпресії під час проходження через промежину. Цей ефект раптової декомпресії (ефект «пробки від пляшки шампанського») може привести до розривів намету мозочка і внутрішньочерепного крововиливу. Рекомендується наступний порядок дій.

1. Після народження ручок слід дочекатися опускання головки і її згинання, для цього плід повинен як би «зависнути вертикально» з підтримкою акушера. Асистент надає м`яку натиснення над лобковим симфізом, що допомагає голівці просунутися вниз і зігнутися. Дуже важливо стежити, щоб новонароджений не виявився підвішеним за головку без підтримки, оскільки це призведе до закидання головки або, в разі невеликої маси плода, не дозволить контролювати її народження.
2. Коли лінія росту волосся на шиї новонародженого (загривок) візуалізується з-під лобкової дуги, можливе народження головки.

У всіх випадках народження головки слід ретельно контролювати що відбувається процес. У літературі описано багато різних методик пологової допомоги при народженні голівки, але в цьому посібнику будуть описані лише дві найосновніші.

акушерські щипці

В установах, де дана методика доступна, вона є методом вибору, оскільки забезпечує найвищу ступінь контролю і захист від компресії і впливу сил різкої декомпресії. Оперує хірург в родовій палаті стає на коліна, в той час як асистент утримує тіло новонародженого на рівні або злегка вище рівня горизонтальної лінії. Дуже важливо чітко дати вказівки помічникові ні в якому разі не піднімати корпус плода вище горизонтальної площини, оскільки переразгибание шийного відділу хребта може призвести до зміщення хребців, кровотечі в венозний сплетіння і, в найгіршому випадку, до розвитку квадріплегіей.

Акушерські щипці Пайпера були винайдені спеціально для вилучення головки при тазовому передлежанні. Насправді можуть бути використані будь-які щипці з довгими ручками. Причина, по якій хірург стає на коліна, - це необхідність візуалізації тканин, розташованих під корпусом плода, а також знаходження площині прикладання акушерських щипців трохи вище строго горизонтального напрямку, внаслідок чого ця площина являє собою уявне продовження вигину крижів. Однією рукою утримують рукоятку, а кінчики пальців іншої руки розташовують безпосередньо біля верхівки ложки. Ложку вводять між 4 та 5 годиною умовного циферблата, кінчиками пальців контролюють напрямок введення ложки уздовж голівки плоду. Потім процедуру повторюють - другу ложку вводять між 7 і 8 годинами умовного циферблата. Особливу увагу слід приділяти процедурі накладення щипців на головку плоду. Оскільки епізіотомія до цього моменту вже була проведена, є небезпека помилкового введення кінчика ложки в паравагинальную клітковину відразу під верхнім краєм епізіотомії.

Ще однією перевагою акушерських щипців є те, що навіть незначна тяга допомагає згинання головки, а це сприяє зменшенню її розміру і просуванню по родовому каналу. Під час початку опускання головки плід повинен перебувати в горизонтальній площині. Як тільки рот і підборіддя візуалізуються у промежині, потрібно підняти акушерські щипці, тулуб і ніжки плоду одночасно - це призведе до народження всієї головки. Комбінація згинання і безпечних тракцій в значній мірі посилюється своєрідним ефектом «люльки», що знижує ризик компресії і декомпресії і, відповідно, робить цей метод найбільш безпечним і кращим під час народження голівки при тазовому передлежанні.

Посібник Морисо-Смелли-Вейта

Цей посібник надають під час стрімких пологів при відсутності асистентів або часу для накладення акушерських щипців. Руку поміщають під тілом плоду так, щоб його ніжки звисали з обох сторін передпліччя. Вказівний і середнім пальці кладуть на верхню щелепу з обох боків носа для згинання шийного відділу хребта плода. Щоб дотягнутися до верхньої щелепи, дозволяється на початкових стадіях проведення посібники акуратно натиснути на нижню щелепу. Проте не варто надавати зайвий тиск на неї, оскільки можливий її вивих. Крім того, тиск на нижню щелепу не так ефективно в досягненні необхідного кута згинання головки, як більш безпечна маніпуляція з залученням верхньої щелепи. Іншу руку в цей час у своєму розпорядженні на спинці плода, середнім пальцем акуратно натискають на потиличний бугор, що призводить до згинання головки. Інші пальці цієї руки в цей час вільно лежать на плечах новонародженого. При такому захопленні шийний відділ хребта відносно стабільно зафіксовано в найбільш безпечному положенні і повністю захищений від переразгибания. Все це сприяє згинанню голівки. Цей посібник має на увазі тільки акуратне натискання, яке запобігає різку декомпресію при проходженні головки через промежину. Важливо підкреслити, що при виконанні цього посібника можна застосовувати тільки слабке тягове зусилля, а основна мета при цьому - не стільки тягнути, скільки контролювати народження, а саме пригальмовувати процес виходу головки. Якщо для її опускання необхідно застосувати тягове зусилля, то безпечніше накласти щипці по раніше описаною методикою.

Ускладнення пологів при тазовому передлежанні

Закидання розігнути ручок

Закидання розігнути ручок зазвичай відбувається, коли допомога при тазовому передлежанні чинився неправильно, а також якщо тулуб опустилося через неповністю розкрилася шийку матки. Є дві методики, використовувані в подібній ситуації.

посібник Ловсета

Принцип цієї допомоги заснований на факті, що при тазовому передлежанні плечики не просувається по родовому каналу одночасно. Заднє плече завжди входить в порожнину малого таза першим. Захопивши таз плода, тулуб акуратно підтягують донизу, спинка плода розташовується косо вперед. Потім тіло піднімають догори латерально, що сприяє опусканню заднього плічка нижче мису крижів. Акуратними тракцией з одночасною ротацією плечики розгортають на 180 °, так що заднє плічко стає переднім. Оскільки до ротації плече знаходилося в порожнині малого тазу, воно після цієї процедури виявиться під лобкової дугою. У такому положенні до нього можна легко дотягнутися, захопити і вивести. Підтримуючи спинку в самому верхньому положенні, тулуб знову розгортають на 180, і друге плече стає переднім, тобто приймає положення, при якому існує доступ до безпечного його виведенню.

Виведення закинутою ручки

Ця методика є альтернативою посібника Ловсета, але вимагає знеболення в обсязі наркозу або регіонарної анестезії. Якщо спинка плода звернена до правого ребра матки, правою рукою беруть ніжки плода і м`яко підтягують їх вгору і вліво, що сприяє опусканню заднього плічка. Лівою рукою проводять уздовж спинки плода, плічка і пальпують плечову кістку. Досягнувши плічка новонародженого, вказівний і середній пальці розташовують уздовж передньої ручки на рівні ліктьового згину, потім ручку проводять уздовж особи і зводять. Це сприяє тому, що плече і лікоть опускаються до рівня, на якому їх можна захопити пальцями і вивести, що забезпечує народження всієї ручки. На початку маніпуляції дуже важливо не намагатися привести плече вниз, оскільки це пов`язано з ризиком його перелому. Ручку легше захопити в області ліктьового суглоба.

Закидання зігнутою ручки

У рідкісних випадках, зазвичай в результаті надмірних тракцій або некоректно проведених ротацій, ручка закидається і згинається в лікті таким чином, що плече виявляється у витягнутому положенні, з зігнутим ліктьовим суглобом і передпліччям, фіксованим позаду потиличного виступу. Спроби підвести ручку вниз зазвичай призводять до перелому плечової кістки. Правильний підхід - обертатися плід в напрямку, на яке вказує кисть. В цьому випадку потилицю ротирують, не захоплюючи саму ручку, одночасно з ротацією відбувається згинання і передпліччя, і плічка, що дозволяє потім ручку захопити і вивести. У дуже рідкісному випадку закинутими в зігнутому положенні виявляються обидві ручки. У подібній ситуації ротація полегшить виведення однієї ручки, але погіршить становище іншої. Таким чином, слід спробувати обертатися плід в обидві сторони, щоб визначити, яка ручка більш рухлива, і звільнити її першої. Далі слід виконати посібник з іншого боку за тією ж методикою. Білатерально закидання зігнутих ручок зустрічається вкрай рідко, але є складною клінічною ситуацією.

Відео: Тетяна Малишева про тазовому передлежанні дитини

Ротація голівки і тулуба в задній вид

Якщо пологи веде досвідчений акушер, це ускладнення не зустрічається, оскільки лікар коригує положення головки і спинки плода. Однак якщо пологи до певного часу проходили без медичного супроводу, можлива ситуація, коли тулуб вже народилося, а головка знаходиться в задньому вигляді. Навіть в цій стадії ще можна виконати поворот плода, піднімаючи і ротіруя його в передній вид. Дуже важливо, щоб голівка плода ротувалася одночасно з тулубом. Якщо маніпуляція виконана успішно, кінцевий етап пологів можна завершити посібником Морисо-Смелли-Вейта або накладенням акушерських щипців.

При неможливості провести ротацію плода через низький і фіксованого розташування головки слід також використовувати посібник Морисо-Смелли-Вейта або накласти акушерські щипці. Ще один спосіб - застосувати зворотне празький посібник. Однією рукою натискають на плечики вниз і ззаду, одночасно іншою рукою піднімають ніжки і здійснюють згинання тулуба плода, що допомагає виведенню потиличного бугра.

Обмеження голівки при повному обсязі розкритою шийці матки

Цього ускладнення побоюються навіть досвідчені акушери. Як згадувалося раніше, слід використовувати всі можливі методи, щоб переконатися в повному розкритті шийки матки, перш ніж встановити факт початку другого періоду пологів. Як вже було зазначено, порівняно малого розміру тіло плода легко проходить через неповністю розкриту шийку майки. Якщо головка розташована не настільки низько, щоб викликати компресію пуповини, слід докласти всіх зусиль для гальмування подальшого народження сідниць і просування голівки. У більшості таких випадків розкриття шийки матки відбувається швидко, тому утримувати просування головки досить протягом декількох хвилин.

Якщо головка опустилася низько і підборіддя плода фіксований в повному обсязі розкритою шийкою, неминуче відбувається компресія пуповини, відповідно, необхідно негайно завершити пологи. Якщо шийка матки достатньо еластична, можна акуратно ввести через неї акушерські щипці і фіксувати їх на голівці. Це захистить її в моменти додатки тягових зусиль і під час проходження через родовий канал. Якщо шийка ригидная, необхідно розсікти її довгими ножицями в двох точках - на 4 і 7 годинах умовного циферблату. Довжина розрізу залежить від розміру голівки плоду, але тим не менше має бути обмежена. Необхідно забезпечити достатнє розкриття шийки, але слід врахувати можливість поранення великих судин.

Екстракція плода за тазовий кінець

Процедуру проводять під анестезією і на тлі токолітичної терапії. Якщо сідниці плода розташовуються низько в порожнині тазу, як правило, не потрібно великих зусиль, щоб схопити ніжки і завершити пологи. Якщо пальпації доступна тільки пахова область передньої ніжки, вказівний палець заводять за стегно так, щоб точка прикладання сили була максимально близько до тулуба. Другою рукою можна обхопити зап`ястя оперує руки, щоб збільшити додається зусилля. Якщо ж пальпації доступна вся область паху, рекомендується кожен з стегон фіксувати вказівним пальцем відповідної руки. Тракції повинні збігатися з переймами, перед маніпуляцією виконують епізіотомія.

При розташуванні тазового кінця плода високо в тазу тракції на рівні паху не дозволяють вивільнити ніжки. На тлі адекватного знеболення та токолізу руку проводять уздовж переднього стегна вгору до рівня коліна, після чого захоплюють гомілку і стопу. Для полегшення захоплення можна застосувати прийом Пінард - згинання ніжки плода в коліні. Одночасно з маніпуляціями слід спробувати пропальпувати пуповину і змістити її в протилежну від оперує руки сторону. Бажано, щоб пуповина перебувала між рукою лікаря і стінкою матки, тому що в цьому випадку знижується ризик обвиття пуповини навколо ніжки. Одночасно слід захопити і задню ніжку, а при відсутності такої можливості - передню ніжку. Слід пам`ятати, що, якщо не вдається захопити обидві ніжки, тракції прикладають тільки до передньої, а не до задньої. Якщо з якоїсь причини захоплюють задню ніжку, передня сідниця не може опуститися, фіксуючи на рівні верхнього краю лобкового симфізу.

Як тільки передня ніжка (або обидві ніжки) виведена вниз, ступню (ступні) необхідно захопити. Тракції виконують вниз і назад відповідно до напрямку осі таза у верхній його частині. Якщо була виведена тільки передня ніжка, тракції виконують аж до народження сідниць. Потім ротирують плід таким чином, щоб задня ніжка виявилася передній, після чого захоплюють її і виводять.

Якщо помилково першою була виведена задня ніжка, слід обертатися плід на 180 ° так, щоб вона стала передній.