Вакуум екстракція плода: наслідки, свідчення

Існує думка, що для його накладення потрібно менше досвіду і навичок. Частково це правда, але в цьому твердженні закладена потенційна небезпека. Підхід «наклади екстрактор і включи» набув значного поширення, його прихильники вважають, що екстракція плода - простий і безпечний метод при слабкості родової діяльності і менш небезпечний, ніж накладення акушерських щипців. Передопераційна підготовка і умови, необхідні для проведення обох операційних посібників, однакові.

У порівнянні з накладенням акушерських щипців ризик травматизації піхви і промежини матері при вакуум-екстракції нижче. Крім того, для проведення вакуум-екстракції немає необхідності в такому обезболивании, як для накладення акушерських щипців (епідуральна або спінальна анестезія), досить пудендальной блокади.

Існує безліч різних видів вакуум-екстракторів, але всі вони діляться на дві принципово різні групи - з м`якими і жорсткими чашками. Спочатку жорсткі чашечки ізготавліваліізметалла (вакуум-екстрактор Мальмстрема і модифікація Берда). Трохи пізніше почали виробляти жорсткі пластикові чашечки. У 1970-ті рр. були розроблені чашечки з більш м`якого матеріалу з метою запобігання травмування черепа плода, частою при використанні жорстких чашок. Першими з них були силіконові чашечки Кобаяші. З тих пір розроблено багато видів еластичних чашок. При їх застосуванні відсоток поверхневих пошкоджень черепа, як правило, нижче, але відсоток вдало завершених пологів при використанні жорстких чашок вище. Принципи накладення обох видів чашок однакові.

Згинання та вакуум-екстракція плода

«Виконання деяких дій при вакуум-екстракції потребує докладання великої сили. Це пов`язано з тим, що напрямок докладання зусиль неправильне, так як головка недостатньо зігнута і при початку тракцій проходить через лобковий симфіз, замість того щоб пройти під лонної дугою »

Основним і найбільш важливим моментом є визначення точки згинання, яка розташована на 3 см допереду від малого джерельця. Якщо тракції починати, наклавши вакуум-екстрактор на цю точку, головка згинається і проходить по родовому каналу своїм найменшим розміром - малим косим (9,5 см). У більшості вакуум-екстракторів діаметр чашечки становить 5 або 6 см. Таким чином, якщо чашка накладена так, що її край розташований на краю малого джерельця, то її середина знаходиться точно над точкою згинання. Іншим способом визначення правильності накладення чашечки є вимірювання відстані між її переднім краєм і великим роднічком. Відстань від краю великого джерельця до точки згинання становить близько 6 см. Отже, якщо чашка вакуум-екстрактора накладена правильно, відстань між переднім її краєм і великим роднічком має становити приблизно 3 см (ширина двох пальців). Крім того, при виконанні згинання слід уникати асінклітізма, наявність якого збільшує розмір головки, яким вона проходить по родових шляхах. Якщо при накладенні чашечки вакуум-екстрактора стрілоподібний шов не проходить через її центр, тракції в такому положенні приведуть до асінклітіческіх вставлений. Існує чотири можливих варіанти накладення чашечки вакуум-екстрактора:

• медіальне згинальні - головка проходить через родові шляхи найменшими розмірами (малим косим і біпаріетально);
• медіальне разгибательное - головка проходить через родові шляхи прямим розміром;
• парамедіальний згинальні - головка проходить через родові шляхи великим парамедіальний розміром;
• парамедіальний разгибательное, при якому створюється найгірше становище - поєднання прямого і парамедіальний розмірів.

Відсоток травматизації голівки плоду мінімальний при правильному накладення чашечки вакуум-екстрактора.

Правильним розташуванням чашечки є серединна розташування щодо стреловидного шва над точкою згинання. Після накладення чашечки слід створити вакуум близько 0,2 кг / см², потім вказівним пальцем провести по краю чашечки, перевіряючи, чи не захоплені чи тканини матері. Якщо все виконано правильно, потрібно створити вакуум до 0,8 кг / см2. Після всіх перевірок і створення потрібного тиску не слід затримувати початок тракцій більш ніж на 1-2 хв, тому що на голівці плода сформується пухлина.

Як у жорстких, так і у м`яких чашок край загнутий всередину, тому діаметр по зовнішньому краю більше, ніж за внутрішнім, що створює передумови до виникнення пухлини головки. Різниця в тиску зовні і всередині чашечки перешкоджає її ковзанню, а також призводить до того, що ефективний діаметр чашечки збільшується з 5 до 6 см.

Сила тракцій, необхідна для зняття чашечки, залежить від її діаметра і ступеня розрідження вакууму. Можна розрахувати силу тракції, тільки необхідно враховувати, що силу слід прикладати перпендикулярно площині чашечки. Сила тракції - це максимально можлива сила щодо вакууму, створеного всередині чашечки, за умови тракцій під прямим кутом до її поверхні. Також існує додаткова сила тяги тканин, захоплених чашкою вакуум-екстрактора. Деякі використовують максимальний тиск в 760 мм рт. ст., тому що цей рівень близький до повного вакууму. При обчисленні сили виходять з перпендикулярних тракцій і виключають ефект зсуву. Є просте правило, що дозволяє виконати цю умову, - напрямок тяги не повинно виходити за область проекції кола чашечки вакуум-екстрактора. Тракції, що проводяться під певним кутом до поверхні чашечки, коригують згідно вектору сили.

На практиці тракції слід проводити одночасно з переймами і потугами пацієнтки. Тракції проводять однією рукою, вказівний і середній пальці якої лежать на перекладині екстрактора, великий палець іншої руки кладуть на зовнішню поверхню чашечки, а вказівний палець - на кістки черепа поруч з чашкою. Так можна контролювати розвиток клінічної ситуації, яку Дж. Берд називав «негативними тракцией»: м`які тканини голівки плоду переміщуються, а кістки черепа залишаються на колишньому місці.

Повторні неефективні тракції призводять до того, що створюється перепад тиску, в результаті підвищується ризик виникнення внутрішньочерепної гематоми і гематоми м`яких тканин голови. Великим пальцем можна контролювати зісковзування чашечки, а вказівним - переміщення кісток черепа відносно родового каналу в результаті тракції. Таким чином, вакуум-екстракцію здійснюють обома руками - великим пальцем лівої руки притискають чашечку до поверхні черепа, вказівним пальцем контролюють опускання головки, в той час як правою рукою здійснюють тракції перпендикулярно площині чашечки. Ці руху слід відпрацювати на манекені.

У деяких вакуум-екстракторах, зокрема в широко поширеному OmniCup, є індикатор сили тракцій. За даними клінічних досліджень, більшість пологів були здійснені при використанні сили тракцій «9 кг, але іноді потрібно до * 14 кг.

Відео: Вакуумекстракція плода

Перевагами жорстких чашок є менша ймовірність зісковзування, а також можливість їх використання при задньому виді потиличного передлежання або при розігнути положенні головки і поперечному стоянні стрілоподібного шва. Недоліками м`яких чашок є, по-перше, наявність центрального стрижня, який перешкоджає накладенню чашечки на точку згинання при більшості розгинальних предлежаній- по-друге, більш ускладнений, в порівнянні з жорсткими чашками, процес контролювання вакуум-екстракції за допомогою пальців лівої руки. Однак при вакуум-екстракції м`якою чашкою можна помістити пальці лівої руки по периферії чашечки і здійснювати контроль процесу за тими ж принципами.

Не можна здійснювати спроби ротації голівки плоду тракцией в косому напрямку. При правильному накладення чашечки під час тракції відбувається самостійна ротація голівки плоду.

Якщо головка плода опустилася до промежини шляхом вакуум-екстракції, а потім тракції стали менш ефективними, слід пропальпувати простір між голівкою плода і хрестцем. А. Вакка описав випадки знаходження ручки плода між його головкою і хрестцем матері і назвав цей стан «вклиненням ручки», здатним подовжити час народження голівки. В даній ситуації слід ввести в цей простір руку і, обхопивши зап`ясті плода, полегшити народження задньої ручки.

Якщо під час вакуум-екстракції чашечка зісковзує, слід ретельно оцінити ситуацію, що склалася. Якщо вакуум-екстракція плода все ж можлива і необхідна, чашечку накладають знову і поновлюють тракції. Якщо ротація відбулася і головка опустилася до рівня промежини, пологи можна закінчити шляхом накладення акушерських щипців. Таке рішення вимагає ретельної оцінки, тому що ризик травми плода дуже великий.

Вакуум-екстракцію умовно поділяють на дві фази. Фаза опускання триває від накладення чашечки до моменту, коли головка опускається на тазове дно, і чашечка вакуум-екстрактора видно біля входу в піхву. Фаза вигнання триває від моменту, коли чашка повністю видна біля входу в піхві, до народження голівки.

Тракції під час однієї сутички розглядають як одне потягування. Слід очікувати, що після трьох потягиваний головка плода народиться або, принаймні, опуститься до такої міри, що чашка буде повністю видно, тому пологи через природні родові шляхи дійсно можливі і безпечні. Іноді для дбайливого народження головки необхідно від двох до чотирьох тракцій. Отже, трьох потягиваний під час трьох сутичок повинно бути достатньо для ротації і опускання головки, потім для безпечного атравматичного народження головки потрібні ще кілька потягиваний. Таким чином, в переважній більшості випадків від накладення чашечки до народження голівки проходить 20 хв.

Після народження голівки тиск в чашечці вирівнюється, і її знімають. У всіх дітей, що народилися шляхом вакуум-екстракції, необхідно підозрювати наявність підапоневротичній гематоми і обстежити їх після народження.

У післяпологовому періоді слід пояснити пацієнтці наслідки та можливі ускладнення після пологів шляхом накладення акушерських щипців або вакуум-екстрактора. Також потрібно розповісти їй, що з імовірністю більш ніж 80% в наступних пологах не знадобляться оперативні посібники.