Операція накладення акушерських щипців

Протягом трьох останніх століть медичне та суспільне думки про застосування акушерських щипців були протилежними, проте не настільки категоричними, як наведені точки зору. Проте якщо скасувати використання акушерських щипців, то у 5-25% породіль, яких родоразрешают цим методом, залишилося б два виходи: кесарів розтин або, як до винаходу щипців, другий період пологів протягом довгих годин або навіть днів.

Відео: Медичні відео з гінекології та акушерства)

Протягом трьох останніх століть були запропоновані понад 700 їх видів, і в даний час продовжують винаходити нові. Зазвичай в клінічній практиці використовують щипці Сімпсона, а також схожі з ними щипці Невілла-Барнса, Фергюсона, Такера-Маклейн з ложками в вигляді пластини. Щипці складаються з двох гілок, правої і лівої, кожна з яких включає ложку, замок і рукоятку. Головний кривизна ложки, увігнута зсередини і опукла зовні, відповідає формі голівки плоду, а тазова кривизна виражається в вигині ложок в формі дуги, що відповідає кривизні родового каналу матері. Гілки щипців змикаються в області замку і рукояток. Щипці, розраховані на ротацію (найчастіше це щипці Кілланда), відрізняються вираженим головним кривизною і слабо вираженою тазової кривизною ложок. Такий пристрій дозволяє здійснювати ротацію в порожнині малого тазу і знижує ризик травматизації тканин матері, тому що зменшує дугу ротації внаслідок звуження верхівок ложок. При накладенні ротаційних щипців нерідко стикаються з асінклітіческіх вставлений, тому у таких щипців передбачений ковзний замок. Кожен акушер воліє свою модель щипців в залежності від навичок і обізнаності. У клінічній практиці акушера необхідно бути знайомим з двома їх видами - класичними щипцями Сімпсона і ротаційними щипцями Кілланда. Більш докладні відомості про будову різних видів щипців можна знайти в літературі, список якої представлений в кінці цього розділу.

Класичні акушерські щипці

Після того як показання до накладання акушерських щипців визначені і виконана попередня підготовка, пацієнтку укладають в положення літотомію з відповідним підтриманням ніг. Ложки щипців влаштовані таким чином, що при приміщенні їх в порожнину малого таза в поперечному положенні вони зберігають амплітуду безпечного руху 45 в кожну сторону від вихідного: межами є клубово-лобкової піднесення і крижово-клубових зчленування. Накладення щипців слід виконувати в такий спосіб: ложку щипців накладають на голівку дитини в області між очницями і вухами. Таке розташування ложок є біпаріетально і бімалярним, тобто їх накладають на тім`яні і виличні кістки, і тиск на головку розподіляється так, щоб найбільш уразливі частини черепа його не відчували. Якщо накладення ложок щипців асиметричне, наприклад на область брови і соскоподібного відростка, подальший тиск під час тракції також розподіляється асиметрично - збільшується тиск на серпоподібні відростки мозочка і намет мозочка, що призводить до підвищення ризику виникнення внутрішньочерепної гематоми.

Коли вид і позиція голівки плоду точно встановлені, наприклад передній вид потиличного передлежання, перша або друга позиція, обидві гілки щипців беруть в руки і складають перед промежиною пацієнтки таким чином, немов накладаючи на головку плоду. Ліву гілку акушерських щипців беруть лівою рукою, вводять з лівого боку і мають у своєму розпорядженні перед лівим вухом плоду. Під час цієї дії пальці правої руки введені в піхву, а великий палець лівої руки впирається в ліву гілку щипців. У лівій руці тримають рукоятку лівої гілки щипців, потім проводять її дугоподібне обертання, пальцями правої руки направляючи ложки щипців в потрібне положення. Потім руки змінюють і проводять процедуру введення правої ложки. У більшості класичних щипців є «англійський замок», в якому права гілка входить в ліву. Таким чином, немає необхідності маніпулювати частинами щипців окремо один від одного, тому що вони з`єднані. Для першої або другої позиції при передньому виді потиличного передлежання метод накладення щипців такий же, але необхідно враховувати розташування головки. Накладення ложок щипців на головку і замикання замку слід виконувати без зусиль. Якщо ж при введенні ложок або при замиканні гілок щипців в замок виникають будь-які труднощі, слід зупинитися і перевірити ще раз розташування голівки плоду.

Якщо гілки щипців зімкнулися в замок без труднощів, слід перевірити правильність накладання ложок щипців наступними способами:

• мале джерельце повинен знаходитися на середині відстані між ложками щипців, лінії лямбдовідного шва повинні бути рівновіддалені від ложок щипців;
• мале джерельце повинен бути на відстані, рівному ширині одного пальця, від поверхні щипців в області замку. Якщо мале джерельце розташований далі від зазначеної поверхні, то тракції приведуть до розгинання головки, і вона буде проходити через родові шляхи своїм великим розміром;
• стрілоподібний шов повинен знаходитися перпендикулярно замкової поверхні щипців на всьому своєму протязі. Розташування замкової поверхні щипців косо по відношенню до стріловидному шву означає, що ложки щипців накладені асиметрично, ближче до областям брови та соскоподібного відростка;
• пальповані частини отворів ложок щипців повинні бути рівними по обидва боки. При правильному накладення щипців отвори в ложках майже не повинні пальпироваться, між ними і голівкою не повинно проходити більше одного пальця.

Якщо не всі з цих умов дотримано, слід виправити накладення або виконати його знову.

Достатня сила стиснення ложок щипців і раніше є одним з найбільш важливих аспектів. При цьому необхідної сили стискання ложок легше досягти, розмістивши пальці якомога ближче до області замку щипців, далі від кінця рукояток. Вказівний і середній пальці тримають разом, а іншу руку поміщають на замок, що допомагає при здійсненні тракцій вниз (прийом Пайо). Необхідно стежити, щоб такі тракції відповідали провідної осі тазу і не чинили тиску на лобкову кістку.

Тракції слід проводити під час сутички, поєднуючи їх з потугами, і з їх допомогою просуватимуть головку відповідно провідної осі тазу - кривизні Каруса. При проведенні тракції акушер може стояти або сидіти, його руки повинні бути зігнуті в ліктях. Важко описати, наскільки сильними повинні бути тракції, але менш сильна ефективна тракция є найкращою. У нещодавно проведеному дослідженні використовували ізометричне визначення сили тракції. Було показано, що молодих акушерів слід навчати тракцией з «ідеальною» силою в 14-20 кг. Фізично розвинені акушери обох статей здатні докладати значних і не завжди необхідні сили при накладенні акушерських щипців. Основний принцип - тракції повинні бути помірної сили і м`якими, крім того, необхідно проводити оцінку їх ефективності. Результатом тракцій спільно з потугами є опускання і народження голівки плоду. Насправді вже після першої тракції стає ясно, опускається вона. У випадках механічних перешкод проходженню головки виникає цілком певне відчуття при проведенні першої тракції, наявність якого означає, що подальші спроби закінчити пологи за допомогою акушерських щипців слід залишити.

Коли голівка опускається до промежини, а потилицю проходить під лобковий симфіз, напрямок тракції слід поступово змінювати наперед і догори приблизно під кутом 45 °. Коли головка плоду врізається, гілки щипців піднімають під кутом 75 °, однією рукою починають утримувати промежину або при необхідності проводять епізіотомія. Коли головка плоду майже народилася, ложки щипців можна зняти, повторюючи в зворотному порядку дії, що виконуються при їх накладенні. Зазвичай першою знімають праву ложку щипців. Якщо для зняття ложок необхідно докласти дуже багато зусиль, можна акуратно сприяти народженню голівки з накладеними на неї щипцями.

Якщо стрілоподібний шов знаходиться в правому або в лівому косому розмірі, то після правильного накладення ложок щипців необхідно поступово і акуратно без тракцій виконати поворот головки на 45 у напрямку до серединної лінії. Це можна зробити, злегка піднявши ручки щипців і повільно повертаючи їх по дузі, даючи можливість м`яких тканин матері адаптуватися до зміни положення голівки плоду. Після виконання повороту головки необхідно знову перевірити правильність накладання ложок щипців, тому що вони могли зісковзнути.

Відео: Медицина