Аналгезії і анестезія під час пологів

У первісток часто присутні додаткові страх і занепокоєння перед незвіданим. Досвід перших пологів - подія, що впливає на майбутнє пацієнтки, і дуже важливо, щоб вона не згадувала його з негативними і гіркими почуттями. Матері, які зазнали біль в попередніх пологах, зі зрозумілих причин, бояться повторення. У гіршому випадку це може привести до синдрому «ніколи більше», якщо спогади про біль настільки сильні, що жінка категорично проти нової вагітності. Це також може мати негативний вплив на її відносини з чоловіком і дитиною. Таким чином, якщо породіллі надана адекватна допомога, вона була врятована від болю і перші пологи пройшли комфортно і безпечно, до наступних вона буде ставитися з довірою і наполягати на наданні мінімальної допомоги. У більшості випадків перші пологи - найбільш тривалі та складні, а наступні - значно коротше і менш болючі.

Не можна погоджуватися з тим, що больові відчуття є природним компонентом пологів. Американський коледж акушерства і гінекології і Американське товариство анестезіологів постановили:

«Немає ніяких виправдань, якщо при наявності лікарського спостереження вважається прийнятним, що пацієнтка відчуває виражений біль, потенційно піддається безпечної корекції. При відсутності клінічних протипоказань прохання матері є достатньою медичним показанням для знеболювання під час пологів ».

Дородовое навчання на курсах психо-профілактичної підготовки вагітних до пологів з оволодінням технікою і релаксації допомагає багатьом матерям, про однак більшість пацієнток вимагатимуть фармакологічних методів знеболювання. Відповідь кожної породіллі на біль під час пологів індивідуальний, але в більшості випадків пологи у первісток жінок проходять повільніше, і вони відчувають біль протягом тривалого періоду часу. Таким - чином, незважаючи на безумовну позі корисність немедикаментозних методів знеболення, пацієнтки з великою і ймовірністю будуть наполягати на більш ефективні методи.

При повторних пологах породіллі часто бувають приємно здивовані, як далеко просуваються пологи, поки біль стане трудновиносімой. У таких пацієнток, як правило, відзначається швидке наростання больового синдрому в кінці першого періоду пологів, і часто проходить тільки 1 ч між появою скарг на виражену і інтенсивну біль і повним розкриттям шийки матки і / або вигнанням плоду. Повторнородящої пацієнтці часто можуть допомогти немедикаментозні методи: під час інтенсивних і різко хворобливих сутичок необхідно індивідуальний супровід акушерки, при неефективності психопрофілактики - внутрішньовенне введення невеликих доз наркотичних анальгетиків і інгаляційна анестезія.

Поряд з гуманними і психологічними аспектами знеболювання пологів слід враховувати потенційні патофизиологические ефекти болю і тривожності, що призводять до збільшення викиду адреналіну, норадреналіну та інших стресових гормонів. На додаток до цього можуть спостерігатися материнська гіпервентиляція, зростаюче споживання кисню і вазоконстрикция в системі матково-плацентарного кровотоку, що призводить до гіпоксії плода і неефективною родової діяльності.

больова іннервація

У першому періоді пологів походження болю обумовлено згладжуванням і розширенням шийки матки і формуванням нижнього маткового сегмента. Больові імпульси проходять через під-чревного сплетіння до поперекової симпатичної ланцюга через дорсальний ріг на рівні Т10, Til, Т12 і L1. Ноціцептівний імпульс йде через дорсальний корінець спинного мозку по спіноталаміческому тракту через стовбур мозку і довгастий мозок до задніх таламическим ядер. Звідси волокна проходять до соматичної сенсорної корі і далі - до фронтальній корі. Ці шляхи допомагають регулювати асоційовані з болем реакції, такі як страх і збудження.

У другому періоді пологів до болю від скорочень матки додається біль від розтягування тазового дна і промежини. Ці больові імпульси потрапляють в спинний мозок через соматичні пудендальная нерви S2, S3 і S4.

методи знеболювання

немедикаментозні методи

Більшість з них засновані на методах контрстімуляціі (відволікає стимуляції).

Психопрофілактична підготовка вагітних до пологів

Орієнтування на так звані природні пологи почалося на початку XX століття в протиставлення ері «сутінкового сну» рубежу XIX і XX століть. Термін «сутінковий сон» з`явився в результаті широкого використання під час пологів седативних препаратів і наркотичних анальгетиків. Основа психопрофілактичної підготовки полягає в навчанні вагітної самостійно контролювати біль під час пологів, що сприяє відмові від медикаментозного знеболення або зниження необхідної кількості анальгетиків. Засновниками цього напрямку в акушерстві стали Грантли Дік Рід (Великобританія), І.З. Вельвовский (Росія), Ф. Аамаз і Ле Боєр (Франція). На додаток до цього специфічного методу в багатьох клініках проводять заняття з вагітними та їхніми партнерами, навчаючи різних методів знеболювання пологів (як медикаментозним, так і немедикаментозним) і основам догляду за новонародженим.

Відео: Пологи і епідуральна анестезія - моя історія

Безперервна психологічна підтримка

Породілля не повинна залишатися однією. Багато пацієнток хочуть, щоб крім дослідної медсестри або акушерки при пологах був присутній близький їй чоловік (чоловік або інший член сім`ї). Деякі породіллі запрошують спеціально навченого людини, акушера або психолога ( «духовна акушерка»). Цей фахівець надає породіллі впевненість в успішному результаті, заохочує її під час пологів і пояснює що відбувається процес. Крім того, член сім`ї або «духовна акушерка» можуть допомогти при відволікає стимуляції (дотику, масаж-, зміна навколишнього оточення, прийняття ванни і т.д.). Використовувані засоби для підтримки вагітної під час пологів визначають в тому числі культурні чинники.

гіпноз

Застосування гіпнозу часто вимагає тривалих тренінгів під час вагітності, до того ж індивідуальна сприйнятливість до гіпнозу різниться. У деяких випадках присутність фахівця з гіпнозу під час пологів виправдано. При ефективності цього методу результати його дуже вражають, однак тимчасові витрати і вимоги до персоналу такі, що застосування гіпнозу для більшості жінок непрактично.

Черезшкірна електрична стимуляція нерва

Апарат для черезшкірної електричної стимуляції нерва (ЧЕСН) складається з маленького пульсгенератора, що живиться від батарейки, який з`єднаний з двома парами електродів. Їх розташовують по обидва боки хребта на рівні від Т10 до L1 і фіксують на шкірі пластиром. Під час роботи апарат викликає відчуття поколювання в шкірі під електродами. Силу стимулів можна змінювати за допомогою генератора. Вважається, що апарат найбільш ефективний на початку пологів, що супроводжуються болями в спині, і може стимулювати вивільнення ендорфінів. При цьому жінка залишається рухомий. Однак ЧЕСН може порушувати роботу моніторів, що визначають ЧСС плода за допомогою електрода, розташованого на голівці плода.

Внутрішньошкірне введення води

Шприцом об`ємом 1 мл з голкою розміром 25G вводять Внутрідермальний 0,05-0,1 мл стерильної води в чотирьох точках: з двох сторін над задніми клубовими гребенями і трохи медіальніше і нижче перших двох точок. Це викликає інтенсивне печіння протягом 30 с і може забезпечувати зниження інтенсивності болю в спині на 45-90 хв. Вважається, що цей метод діє за типом відволікання, можливо, викликає вивільнення ендорфінів або, згідно ворітної теорії регуляції болю, шляхом поверхневої інтенсивної сенсорної стимуляції перешкоджає проведенню больових сигналів по глибшим і повільним нервових волокнах. В цілому цей спосіб може давати короткий полегшення болю в спині, але рідко заміщає потребу в тотальної аналгезії.

Відео: Знеболювання пологів

акупунктура

Акупунктуру і пов`язані з нею методи можна використовувати, якщо в клініці є лікарі з відповідними навичками, а самі пацієнтки володіють необхідною інформацією і сприйнятливі до цих методів.

інгаляційна аналгезія

Найбільш безпечним і широко поширеним агентом інгаляційної аналгезії є оксид азоту. Основним завданням лікаря є управління субанестетіческімі концентраціями оксиду азоту для досягнення адекватної ступеня аналгезії без втрати свідомості і зі збереженням захисних гортанних рефлексів у пацієнтки. Оксид азоту адсорбується і виводиться легкими. Він проходить через плаценту, але швидко виводиться і не справляє негативного впливу на плід. Він також не впливає на скоротливу активність матки. Точний механізм дії не відомий, але органом-мішенню є мозок. У невеликих дозах оксид азоту викликає аналгезії, в великих дозах і при тривалому застосуванні - анестезію.

Перевагами використання інгаляцій оксиду азоту є дешевизна, безпека і простота застосування. У 30-50% пацієнток він забезпечує ефективну, хоча і не повну аналгезию. Даний метод показаний для короткочасного купірування болю. Відповідно, інгаляційна аналгезія адекватна уповторнородящих в кінці першого періоду пологів. У подібних випадках аналгезия потрібно приблизно протягом 1 год в першому періоді пологів і деякий час у другому періоді. Оксид азоту можна використовувати як доповнення до місцевої анестезії (пудендальной блокаді і інфільтраційної анестезії промежини) під час інструментального вагінального розродження, посібників при сідничному передлежанні, при багатоплідній вагітності і зашивання розривів промежини.

Методика введення

Розроблено пристрої, за допомогою яких пацієнтка сама може регулювати швидкість і тривалість подачі оксиду азоту. Найчастіше застосовують суміш 50% кисню і 50% оксиду азоту, що поставляється в балонах (ентонокс). Альтернативою є апарат, який змішує гази з роздільних ліній (нітронокс, мідогаз) в концентрації 50: 50.

Дихальний ланцюг підключають до лицьової масці або мундштука, останній найбільш прийнятний для жінок, які вважають лицьову маску задушливої. Дихальний контур відкриває клапан, коли пацієнтка створює сильне негативний тиск під час вдиху. Породілля повинна знаходитися в свідомості. Якщо вона стає сонної задовго до того, як захисні ларингеальний рефлекси знижуються, контроль над апаратом втрачається і надходження газу припиняється. Цей захисний механізм - найважливіша особливість, що забезпечує безпеку самоврядного апарату.

Існує латентний період аналгезії - з того моменту, як жінка починає інгаляцію, до тих пір, поки концентрація газу в центральній нервовій системі не стане достатньою для забезпечення аналгезії. Час запізнювання становить приблизно 30-40 с. У першому періоді пологів скорочення матки можна пропальпувати за 20 с до появи больових відчуттів, тому за допомогою пальпації маткових скорочень можна давати пацієнтці оксид азоту до того, як біль стане інтенсивної. Це важливий практичний момент, який часто не беруть до акушери. В якості альтернативи, якщо скорочення регулярні і передбачувані, можна рекомендувати пацієнтці користуватися годинником: інгаляції слід починати за 30-40 с до сутички. Якщо оксид азоту використовують як додаток до місцевого знеболення при болісних процедур, можлива тривала його подача аж до появи необхідного рівня аналгезії. І знову слід зазначити, що безпечне самостійне управління подачею оксиду азоту пацієнткою запобігає анестезію і втрату захисних рефлексів.

наркотичні анальгетики

У минулому столітті парентеральневведення наркотичних засобів було найбільш частим методом купірування болю в пологах. Протягом останніх 50 років частіше за інших наркотиків застосовували меперидин (демерол, петидин). На жаль, внутрішньом`язове введення наркотичних препаратів малоефективно для забезпечення адекватного знеболення пологів. Період напіввиведення меперідіна становить 2-3 год, і він швидко проникає через плаценту. Максимальне поглинання тканиною плода відбувається через 2-3 год після введення, а період напіввиведення у новонародженого становить 12 год. В зв`язку з цим новонароджений має величезний ризик розвитку синдрому пригнічення дихання протягом 2-3 годин після введення меперідіна. Всі наркотичні препарати можуть знижувати варіабельність серцевого ритму плода. На додаток до депресії відзначаються характерні особливості поведінки новонародженого в перші 12-24 год, а також труднощі при грудному вигодовуванні.

Незважаючи на ці побічні дії наркотичної аналгезії, у деяких пацієнток виявляються індивідуальні особливості, при яких препарати даної групи використовують для знеболювання пологів.

1. Тривожним пацієнткам в першому періоді пологів меперидин може бути призначений внутрішньом`язово або підшкірно (останню путь призводить до більш надійної адсорбції) у дозі 50-150 мг в залежності від маси пацієнтки. Ефект досягає максимуму через 45-60 хв і триває близько 3 ч. У той же час для запобігання нудоти і блювоти іноді вводять фенотіазін.
2. Внутрішньовенне введення наркотичних анальгетиків може бути дуже ефективним у пацієнток з неконтрольованим больовим синдромом, що призводить до дистресу породіллі. Швидке позбавлення від болю, а також факт можливого її контролювання заспокоює пацієнтку, в результаті стає можливим обговорити з нею подальшу тактику знеболювання пологів. При внутрішньовенному введенні наркотичні анальгетики починають діяти протягом 1 хв, досягаючи максимального ефекту через 2-5 хв, тривалість ж дії становить 1-2 год. Меперидин вводять внутрішньовенно по 20-25 мг з проміжком 3-5 хв між кожною дозою для оцінки отриманого ефекту і запобігання гіпотензії. Успішна аналгезия зазвичай досягається дозою 50-75 мг. В ідеалі ін`єкція повинна бути проведена на початку сутички, при якій, теоретично, знижується надходження препарату до плоду через погіршення матково-плацентарного кровотоку і швидкого зв`язування меперідіна білками плазми матері. Альтернативою меперідіна є фентаніл - добре розчинний в жирах синтетичний опиоид. Побічні ефекти з боку матері такі ж, як і у меперідіна, але менш виражені. Фентаніл характеризується швидким початком дії і високим зв`язуванням з білками плазми, а також короткою тривалістю дії - близько 30 хв. Він, ймовірно, чинить менший пригнічення на дихальну і нервову системи плода. При внутрішньовенному введенні доза зазвичай становить 50-100 мкг.
3. Контрольована пацієнтами внутрішньовенна аналгезія (КПВА) з використанням фентанілу може бути методом вибору, якщо епідуральна анестезія недоступна, неприйнятна пацієнткою або існують якісь протипоказання до неї. Фентаніл є препаратом вибору через менш виражених побічних ефектів як з боку матері, так і з боку плоду в порівнянні з меперидин. Систему зазвичай встановлюють після консультації анестезіолога. В процесі знеболювання необхідно індивідуальне спостереження медсестри і проведення пульсоксиметрии. Породіллі вводять навантажувальну дозу 150 мкг і встановлюють апарат КПВА, який болюсно вводить препарат в дозі 50 мкг з заданим тимчасовим інтервалом - зазвичай 10 хв. Пацієнтку слід проінструктувати, як користуватися пристроєм, щоб вона сама могла проводити знеболення. Наданий породіллі контроль над ситуацією є важливою перевагою, як і при інгаляційної аналгезії, що є додатковим плюсом обох методів.

місцева анестезія

Використання місцевої анестезії (инфильтративной або регіонарної блокади) має величезне значення для акушерських операцій. Важливо знати дози і потенційну токсичність препаратів, що використовуються при місцевій анестезії. Часто вживаним препаратом є лідокаїн (лігнокаін) в дозі 3-4 мг / кг простого розчину і 7-8 мг / кг з додаванням адреналіну (адреналіну). 1% розчин лідокаїну містить 10 мг / мл речовини, тому доза для пацієнтки масою 70 кг не повинна перевищувати 250 мг, або 25 мл.

Інший часто упускаємо особливістю є той факт, що при використанні місцевих анестетиків ефект розвивається поступово. Таким чином, після місцевої інфільтрації необхідно чекати 3 хв, перш ніж провести втручання, а після проведення регіонарної блокади - 5 хв.

місцева інфільтрація

При розривах нижньої половини піхви і промежини виконують інфільтративну анестезію пошкоджених тканин. Перед введенням анестетика щоб уникнути прямої внутрішньосудинної ін`єкції необхідно провести аспірацію (поршень шприца при цьому підтягують на себе). Перед епізіотомією область передбачуваного розрізу і навколишні тканини (задня спайка і статеві губи) инфильтративно знеболюють.

На додаток до пудендальной блокаді сторону передбачуваної епізіотомії можна инфильтрировать, як і нижній відділ малої статевої губи, иннервируемой заднім шкірним нервом стегна і генітальної гілкою клубово-пахового нерва.

пудендальная блокада

Якщо епідуральна або спінальна анестезія недоступна або протипоказана, для застосування оперативних посібників, таких як накладення щипців, вакуум-екстракція, допомоги при тазових передлежання і народження другої дитини з двійні, альтернативою є пудендальная блокада - безпечна і зручна методика. Пудендальная блокада може бути виконана двома способами.

1. Трансвагінальний доступ - менш болісний і більш точний, ніж чреспромежностний. Використовуючи шприц об`ємом 20 мл з 1% розчином лідокаїну, голку проводять медіально і трохи ззаду від сідничної ості. Щоб провести голку в ліву сторону, використовують вказівний і середній пальці лівої руки, а при проведенні блокади справа - пальці правої руки. Якщо спеціальної провідникової голки з обмежувачем немає в наявності, можна використовувати голку для спінальної анестезії. Голку потрібно проводити точно між пальцями, щоб уникнути травмування крижово-остистий зв`язки. Після контрольної аспірації в область статевого нерва вводять 5-8 мл місцевого анестетика.
2. Чреспромежностний доступ - набагато більш болючий і менш точний, ніж трансвагінальний. Його використовують в тому випадку, якщо передлежачої частина так низько розташована, що перешкоджає трансвагінальний доступу. Шкіру инфильтрируют місцевим анестетиком на середині відстані між анусом і сідничного бугром. Вказівним пальцем, введеним в піхву, пальпують сідничний ость, потім голку довжиною 10 см підводять до сідничної ості і крижово-клубової зв`язці. Далі проводять тестову аспірацію, а потім вже інфільтрацію тканин навколо статевого нерва. Слід визнати, що часто пудендальная блоки виявляються неповними. В цьому випадку рекомендовано, використовуючи залишки анестетика, провести місцеву інфільтрацію задньої спайки, передбачуваного місця епізіотомії і нижніх відділів статевих губ. Також можна використовувати додаткову ингаляционную аналгезию.

парацервікальна блокада

Це дуже простий і ефективний метод знеболення в першому періоді пологів, коли інші консервативні методи виявилися неефективними, а епідуральна анестезія недоступна. На жаль, потенційні побічні ефекти з боку плода обмежують застосування цього методу при життєздатному плоді. Після проведення парацервікальной блокади може виникнути брадикардія плоду, відзначені кілька випадків інтранатальної загибелі плода. Швидка абсорбція місцевого анестетика з дуже добре васкуляризованих парацервікальная тканин може призвести до високої концентрації анестетика в кровотоці плоду і викликати депресію центральної нервової системи і функції міокарда. Якщо в майбутньому буде розроблений метод з використанням менш токсичного місцевого анестетика, він може стати безпечніше, але в даний час парацервікальная блокада не рекомендована для використання під час пологів з життєздатним плодом. Однак цей метод можна використовувати при антенатальної загибелі плоду або нежиттєздатному плоді, а також у випадках, що вимагають внутриматочного втручання після пологів (наприклад, ручне відділення плаценти, допомога при вивороті матки), якщо епідуральна, спінальна анестезія або наркоз недоступні.

Техніка проста. Використовуючи спеціальну голку з обмежувачем, при якому голка виступає тільки на 3-5 мм, на 3-4 і 8-9 годинах умовного циферблату в обидва латеральних зводу в місцях, де шийка нещільно прилягає до склепіння піхви, вводять 5-10 мл анестетика місцевого дії. Дуже важливо провести попередню аспірацію, тому що парацервікальная простір дуже добре васкуляризована.

Місцева анестезія при кесаревому розтині

Бувають ситуації, коли кесарів розтин доводиться виконувати під місцевою анестезією (наприклад, відсутність необхідних коштів або персоналу). Ингаляционную аналгезию оксидом азоту можна використовувати як доповнення до місцевої анестезії.

Необхідно підготувати розчин, що містить 100 мл 0,5% розчину лідокаїну, 0,5 мл адреналіну (адреналіну) в розведенні 1: 200 000. Використовують шприц об`ємом 20 мл, керуючись принципом «знеболюючих по ходу»:

• 15-20 мл на протязі лінії передбачуваного розрізу на шкірі;
• 10-15 мл в піхву прямого м`яза живота;
• 10-15 мл в екстраперітонеального тканини;
• розтин очеревини;
• 10 мл в міхурово-маткову складку очеревини, розрізання складки і доступ до матки;
• м`яз матки нечутлива до розрізу, але можна попередньо инфильтрировать її 10-15 мл розчину;
• після вилучення плоду необхідно ввести матері морфін внутрішньовенно.

Викладені методи знеболювання можуть бути виконані акушером-гінекологом. Опис епідуральної, спінальної анестезії або наркозу не входить в рамки цього керівництва.