Книга "клінічна фармакологія і фармакотерапія" глава 13 лікарські засоби, що застосовуються при захворюваннях сечовивідної системи 13.1 нефрити 13.1.1 іммунниемеханізми нефриту і шляхи лекарственноговоздействія на них

Іммунниемеханізми нефриту і шляхи лекарственноговоздействія на них

Імунні механізми відіграють провідну роль у розвитку нефриту, про що свідчать результати морфологічних досліджень іексперіментальние моделі захворювання у тварин. Джерелом пошкодження почечнихклубочков є утворення антитіл іотложеніе імунних комплексів. Определенноезначеніе, мабуть, мають і клітинні іммунниереакціі. Первинні імунні механізми самі пособі зазвичай не приводять до виражених ізмененіямпочечной тканини, проте вони викликають каскадреакцій, що супроводжуються виробленням разлічнихвоспалітельних медіаторів. Останні вносятсущественний внесок в розвиток іпрогрессірованіе патології нирок. Ніжеперечіслени деякі медіатори, які могутіграть роль в патогенезі нефриту:

	кисневі радікали-
	метаболіти арахідонової кислоти (простагландини і тромбоксан А2, лейкотрієни) -
	металлопротеінази (коллагеназа, еластаза), активатори плазміногена-
	інгібітори протеіназ-
	модулятори клітинного росту (факторроста фібробластів, що трансформує факторроста 1) -
	фактори коагуляції, вирабативаемиемоноцітамі-макрофагами і клітинами клубочков-
	цитокіни (інтерлейкін-1, факторнекроза пухлини і ін.) -
	вазоактивні речовини, образующіесяв нирках (ангіотензин II, ендотелін, ендотеліальний розслабляючий фактор).

Останніми роками дедалі більше вніманіепрівлекает вивчення ролі міжклітинних молекуладгезіі (інтегрини, селектіни і ін.) В развітіінефрітов та інших хвороб імунної пріроди.Ізученіе вторинних імунних механізмовоткривает нові перспективи в лікуванні нефриту, пов`язані, наприклад, з іспользованіеммоноклональних антитіл до різних медіаторамвоспаленія.

Засобами вибору в лікуванні нефрітовостаются глюкокортикоїди і цитостатики. Следуетподчеркнуть, що застосування препаратів етіхгрупп показано далеко не всім хворим. Виборметода лікування залежить від природи нефриту (первинний або вторинний), клінічного варіанту, морфологічних змін в тканині нирок. Пріпервічном нефриті імунодепресивні средстванаіболее часто використовують прібистропрогрессірующем і нефротіческомваріантах, значно рідше - при другіхклініческіх формах. У той же час прігранулематозе Вегенера або узелковомперіартерііте навіть незначні ізмененіямочі є підставою для більш актівнойтерапіі.

Глюкокортикоїдних гормони наіболеечасто застосовують при набряку або змішаної формаххроніческого гломерулонефриту, есліпродожітельность хвороби не перевищує двох років, а також при гіпертонічній формі безвираженного підвищення артеріального тиску. У період тяжелойпочечной недостатності кортикостероїди, какправіло, не використовують. Існує несколькосхем лікування кортикостероїдами.

Зазвичай призначають по 10-15 мг / сутпреднізолона з наступним підвищенням дози до60-80 мг / добу (1 мг / кг маси тіла), по достіженіітерапевтіческого ефекту дозу знижують (по 2.5 мг впрова). Рідше при загостренні захворювання іспользуютбольшіе дози преднізолона - по 60-70 мг / сут зподальшим зниженням дози до 10-15 мг / сут (времялеченія 2 міс). В останні роки распространенатак звана пульс-терапія: в вену вводять по 1000 мг метилпреднизолона одномоментно, іноді всочетаніі з цитостатиками, протягом трьох дней.Пульс-терапія показана при леченіібистропрогрессірующіх форм захворювання.

Імунодепресанти, зокремаазатіоприн (Имуран) або хлорбутин (Лейкеран), застосовують найчастіше при гіпертонічній формезаболеванія, коли кортикостероїди лібопротівопоказани, або їх можна застосовувати вкомбінаціі з імунодепресантами, але в небольшойдозе (10-20 мг / добу).

Зазвичай терапія іммунодепрессантамііспользуется при вираженій аутоіммуннойреакціі з гістологічно подтвержденнимобостреніем хронічного захворювання. дозаазатіоприна становить 100-200 мг / добу (2-4 мг / кг масситела), лейкерана - 10-20 мг (0,2-0,4 мг / кг маси тіла) .На стадії зморщеною нирки з високойгіпертоніей, зумовленої склерозом і атрофіейпочечних клубочків, застосування цітостатіковпротівопоказано.

При важких формах нефриту болеешіроко стали використовувати пульс-терапіюметилпреднизолоном або циклофосфамідом.Введеніе циклофосфаміда, по-видимому, являетсяболее кращим, так як цей препаратоказивает вплив на розвиток склеротіческіхізмененій в тканини нирок. Актівнаяіммунодепрессівная терапія дозволяє добітьсяхорошіх результатів навіть прібистропрогрессірующем нефриті, которийотлічается поганим прогнозом (Н.А.Мухін, І.Е.Тареева).

Перспективним в нефрології являетсяпрімененіе циклоспорина А (сандиммун, сандиммунНеорал), який можна віднести до нового поколеніюселектівних імунодепресивних засобів. при лікуванні нефриту циклоспорин А слід счітатьпрепаратом другого ряду, який обичнопріменяют при неефективності глюкокортикоїдів.

Антикоагулянти призначають яксамостійної, так і в комбінації з другіміпрепаратамі, частіше цитостатиками. показанням кназначенію гепарина служать морфологічні (вбіоптате нирки виявляються відкладення фібрінаі тромбів в капілярах, просвіті Боуменовойкапсули, екстракапіллярний полулуния), а такжебіохіміческіе ознаки локального ілідіссемінірованного внутрісосудістогосвертивнія крові (високий рівень продуктовдеградаціі фібриноген-фібрину в сечі і крові) Призначається гепарин в дозі 10 000-40 000 ОД / сутвнутрівенно або 2-3 рази на добу під шкіру живота напротязі 2-3 міс. В поєднанні з гепариноміспользуют (трентал, дипиридамол,реополіглюкін).

В якості підтримуючої терапііпрі хронічному гломерулонефриті латентноготеченія без вираженої активності процессаіспользуют хінолінова прізводние (делагіл іплаквенил). Рекомендується також іспользоватьлекарственние кошти для боротьби з набряками іартеріальной гіпертонією.

До критеріїв еффектівностіфармакотерапіі хронічного гломерулонефрітаотносятся зменшення вираженості протеїнурії ігематуріі, збільшення швидкості клубочковойфільтраціі на 30-50% і максимальної осмолярностімочі.

Білоусов Ю.Б., Моісеєв В.С., Лепахин В.К

URL

Іммунниемеханізми нефриту і шляхи лекарственноговоздействія на них

Імунні механізми відіграють провідну роль у розвитку нефриту, про що свідчать результати морфологічних досліджень іексперіментальние моделі захворювання у тварин. Джерелом пошкодження почечнихклубочков є утворення антитіл іотложеніе імунних комплексів. Определенноезначеніе, мабуть, мають і клітинні іммунниереакціі. Первинні імунні механізми самі пособі зазвичай не приводять до виражених ізмененіямпочечной тканини, проте вони викликають каскадреакцій, що супроводжуються виробленням разлічнихвоспалітельних медіаторів. Останні вносятсущественний внесок в розвиток іпрогрессірованіе патології нирок. Ніжеперечіслени деякі медіатори, які могутіграть роль в патогенезі нефриту:

	кисневі радікали-
	метаболіти арахідонової кислоти (простагландини і тромбоксан А2, лейкотрієни) -
	металлопротеінази (коллагеназа, еластаза), активатори плазміногена-
	інгібітори протеіназ-
	модулятори клітинного росту (факторроста фібробластів, що трансформує факторроста 1) -
	фактори коагуляції, вирабативаемиемоноцітамі-макрофагами і клітинами клубочков-
	цитокіни (інтерлейкін-1, факторнекроза пухлини і ін.) -
	вазоактивні речовини, образующіесяв нирках (ангіотензин II, ендотелін, ендотеліальний розслабляючий фактор).

Останніми роками дедалі більше вніманіепрівлекает вивчення ролі міжклітинних молекуладгезіі (інтегрини, селектіни і ін.) В развітіінефрітов та інших хвороб імунної пріроди.Ізученіе вторинних імунних механізмовоткривает нові перспективи в лікуванні нефриту, пов`язані, наприклад, з іспользованіеммоноклональних антитіл до різних медіаторамвоспаленія.

Засобами вибору в лікуванні нефрітовостаются глюкокортикоїди і цитостатики. Следуетподчеркнуть, що застосування препаратів етіхгрупп показано далеко не всім хворим. Виборметода лікування залежить від природи нефриту (первинний або вторинний), клінічного варіанту, морфологічних змін в тканині нирок. Пріпервічном нефриті імунодепресивні средстванаіболее часто використовують прібистропрогрессірующем і нефротіческомваріантах, значно рідше - при другіхклініческіх формах. У той же час прігранулематозе Вегенера або узелковомперіартерііте навіть незначні ізмененіямочі є підставою для більш актівнойтерапіі.

Глюкокортикоїдних гормони наіболеечасто застосовують при набряку або змішаної формаххроніческого гломерулонефриту, есліпродожітельность хвороби не перевищує двох років, а також при гіпертонічній формі безвираженного підвищення артеріального тиску. У період тяжелойпочечной недостатності кортикостероїди, какправіло, не використовують. Існує несколькосхем лікування кортикостероїдами.

Зазвичай призначають по 10-15 мг / сутпреднізолона з наступним підвищенням дози до60-80 мг / добу (1 мг / кг маси тіла), по достіженіітерапевтіческого ефекту дозу знижують (по 2.5 мг впрова). Рідше при загостренні захворювання іспользуютбольшіе дози преднізолона - по 60-70 мг / сут зподальшим зниженням дози до 10-15 мг / сут (времялеченія 2 міс). В останні роки распространенатак звана пульс-терапія: в вену вводять по 1000 мг метилпреднизолона одномоментно, іноді всочетаніі з цитостатиками, протягом трьох дней.Пульс-терапія показана при леченіібистропрогрессірующіх форм захворювання.

Імунодепресанти, зокремаазатіоприн (Имуран) або хлорбутин (Лейкеран), застосовують найчастіше при гіпертонічній формезаболеванія, коли кортикостероїди лібопротівопоказани, або їх можна застосовувати вкомбінаціі з імунодепресантами, але в небольшойдозе (10-20 мг / добу).

Зазвичай терапія іммунодепрессантамііспользуется при вираженій аутоіммуннойреакціі з гістологічно подтвержденнимобостреніем хронічного захворювання. дозаазатіоприна становить 100-200 мг / добу (2-4 мг / кг масситела), лейкерана - 10-20 мг (0,2-0,4 мг / кг маси тіла) .На стадії зморщеною нирки з високойгіпертоніей, зумовленої склерозом і атрофіейпочечних клубочків, застосування цітостатіковпротівопоказано.

При важких формах нефриту болеешіроко стали використовувати пульс-терапіюметилпреднизолоном або циклофосфамідом.Введеніе циклофосфаміда, по-видимому, являетсяболее кращим, так як цей препаратоказивает вплив на розвиток склеротіческіхізмененій в тканини нирок. Актівнаяіммунодепрессівная терапія дозволяє добітьсяхорошіх результатів навіть прібистропрогрессірующем нефриті, которийотлічается поганим прогнозом (Н.А.Мухін, І.Е.Тареева).

Перспективним в нефрології являетсяпрімененіе циклоспорина А (сандиммун, сандиммунНеорал), який можна віднести до нового поколеніюселектівних імунодепресивних засобів. при лікуванні нефриту циклоспорин А слід счітатьпрепаратом другого ряду, який обичнопріменяют при неефективності глюкокортикоїдів.

Антикоагулянти призначають яксамостійної, так і в комбінації з другіміпрепаратамі, частіше цитостатиками. показанням кназначенію гепарина служать морфологічні (вбіоптате нирки виявляються відкладення фібрінаі тромбів в капілярах, просвіті Боуменовойкапсули, екстракапіллярний полулуния), а такжебіохіміческіе ознаки локального ілідіссемінірованного внутрісосудістогосвертивнія крові (високий рівень продуктовдеградаціі фібриноген-фібрину в сечі і крові) Призначається гепарин в дозі 10 000-40 000 ОД / сутвнутрівенно або 2-3 рази на добу під шкіру живота напротязі 2-3 міс. В поєднанні з гепариноміспользуют (трентал, дипиридамол,реополіглюкін).

В якості підтримуючої терапііпрі хронічному гломерулонефриті латентноготеченія без вираженої активності процессаіспользуют хінолінова прізводние (делагіл іплаквенил). Рекомендується також іспользоватьлекарственние кошти для боротьби з набряками іартеріальной гіпертонією.

До критеріїв еффектівностіфармакотерапіі хронічного гломерулонефрітаотносятся зменшення вираженості протеїнурії ігематуріі, збільшення швидкості клубочковойфільтраціі на 30-50% і максимальної осмолярностімочі.