Удосконалення методів заапікального терапії у хворих з деструктивними формами періодонтиту.

Главнойпрічіной виникнення ускладнень, найімовірніше можуть бути не тільки похибки ендодонтичних втручань, а й преімущественноеіспользованіе лікарських засобів - володіють одностороннім, вузькоспрямованим дією (в основному антибактеріальну).

У лікуванні деструктивних форм періодонтиту важливо, щоб іспользуемиемедікаментозние кошти, крім антисептичних властивостей, обладаліпротівовоспалітельним дією і здатністю пригнічувати грануляціонниеепітеліальние тканини, стимулювати процеси регенерації костнойткані в періапікальних вогнищі.

Виходячи зі сказаного, метою цієї роботи є разработкакомплекса ендодонтичних втручань, що володіють многокомпонентнимцелевим дією не тільки на систему макроканала і мікроканальців, а й безпосередньо на деструктивні періапікальние вогнища. Впервиепредпрінята спроба заміни традиційної заапікального терапії пломбіровочнимматеріалом кореневого каналу медикаментозними засобами, оказивающіміпротівовоспалітельное і цитостатичнудію на змінені періапікальниеткані. Вперше в комплексі ендодонтичних втручань у больнихдеструктівнимі формами періодонтиту використовували цітостатіческійпрепарат - циклофосфан.

Нами обстежено 76 хворих у віці від 20 до 54 років, 41 (53,9%) жінок і 37 (46,1%) чоловіків, у яких проведено лікування 88 зубовс деструктивними формами верхівкового періодонтиту з різним клініческімтеченіем. З них 62 (81,6%) пацієнтів без загальної супутньої патологіі.Гранулірующій періодонтит діагностований у 31 досліджуваного, гранулематознийу 54 спостережуваних.


МЕТОДИКИ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА деструктивних ФОРМАМІВЕРХУШЕЧНОГО періодонтиту.

Обстеження хворих проводили за єдиною схемою, включаючи виявленіежалоб, анамнез захворювання.
Вивчення стоматологічного статусу проводили за загальноприйнятою методіке.В якості додаткових методів обстеження проводили рентгенологіческіеісследованія шляхом прицільної внутрішньоротової контактної рентгенографіізубов (4).
Використовували кількісний індекс ступеня вираженості деструкцііверхушечного періодонтиту (СДВП), вимірювали локальну температуруслізістой оболонки альвеолярного відростка. За допомогою автоматіческогопотенціометра типу КСП-4 (5) і біоелектромагнітного реактівностьтканей оточуючих верхушечную область кореня причинного зуба (6).

Низькочастотне сложномодуліруемое електромагнітне поле (НІСМЕМП) -Новий неінвазивний метод функціональної діагностики (ФД) - пріменендля оцінки стану тканин пародонта, ґрунтується на способностіізменять характеристики спектра відповідь-сигналу при взаімодействііс досліджуваним ділянкою тканин в залежності від кровонаповнення іфункціонального стану (Г.І.Ронь і 1994 ). НІСМЕМП має ряд переваг, які полягають в простоті, доступності та швидкості отримання результатовпо порівнянні з рентгенографією, полярографией.

Для більш повної і об`єктивної оцінки ефективності предлагаемоголечебного комплексу сформували дві групи ідентичні за клінічними, рентгенологічними біоелектричним і термометричною показниками.

Всім хворим деструктивними формами верхівкового періодонтиту взубах з інструментально-доступними і недоступними корневиміканаламі, проводили комплекс ендодонтичних заходів, включающіхв себе препаровку каріозної порожнини і порожнини зуба, розширення усть поетапне видалення розпаду під антисептичної захистом. Для расшіреніятруднодоступних кореневих каналів використовували "степ-бек" технікуі ультразвукове вплив за допомогою апарату "Піезон-Майстер".

Після створення сприятливих умов для ендодонтичного втручання (хорошого доступу до кореневих каналів) за допомогою самого тонкогонікель титанового ручного файлу №15 визначали довжину кореневого канала.Толь після приступали до механічної і медикаментозної обработкекорневих каналів.

У хворих 1 групи (44 пацієнта) після інструментальної обработкікорневого каналу, здійснювалася традиційна медикаментозна терапіяверхушечного періодонтиту. Спочатку кореневі канали рясно орошалісмоченнимі ватяними або паперовими кореневими турундами 1% растворомхіноксідіна. Переконувалися у відсутності в кореневих каналах органіческіхостатков (1% розчином йодонола). Щадно розширюємо верхушечное отверстіеканала кореня. При хронічному перебігу деструктивного верхушечногоперіодонтіта в кореневому каналі залишали турунду змочену 1% растворомхіноксідіна введену до верхівкової частини кореня і порожнину зубазакривалі тимчасової герметичній пов`язкою на добу.

В наступне відвідування повторювали медикаментозну обробку каналов1% розчином хіноксідіна і при клінічному благополуччі (отсутствіежалоб з боку хворого, позитивної перуксіі, болезненностіпрі пальпації в області апікальної частини кореня зуба), хворим 1группи канали пломбувати гідрооксіапатітовой пастою.

При обтурації пастою рентгенологічного отвори незначітельноеколічество пасти вводили в періапікальние тканини.
У випадках загострення різних клініко-рентгенологічних форм верхушечногоперіодонтіта у хворих 1 групи спостереження, дотримувалися общепрінятойсхеми лікування: в перші відвідини створювали відтік для воспалітельногоекссудата з періапікальних тканин, залишали зуб відкритим до стіханіяявленій гострого запалення. Надалі, лікування здійснювали поопісанной вище методикою.

У хворих гранулюван періодонтитом зі Свищева ходом і однімкорнем весь комплекс ендодонтичних заходів і пломбірованіекаріозной порожнини проводили в одне відвідування.

Особливістю лікувального комплексу хворих 2 групи (44 пацієнта) було те, що у них поряд з традиційними ендодонтичними вмешательстваміпроводілісь заапікального терапія 2% розчином циклофосфану.

У цій групі в перші відвідини після інструментальної та медікаментознойобработкі кореневих каналів за допомогою ультразвукового апарату фірми (EMS), по черзі змінюючи файли на ендонаконечник з більш тонкого№15по № 30 в канал і периапикальную область за допомогою ультразвукавводілі 2% розчин циклофосфана з 2% розчином хіноксідіна (в разнихпропорціях). При одночасному розширенні кореневих каналів для пріданіяблагопріятних умов для пломбування. На завершальному етапі тщательнообрабативалі кореневої канал за допомогою дистильованої води. Подруге відвідування повторювали за апикальную терапію циклофосфаном, пломбувати кореневий канал гідрооксіапатітовой пастою до рентгенологіческогоапікального отвори, каріозну порожнину пломбувати.


РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ.

Аналіз результатів лікування деструктивних форм верхівкового періодонтовпроведен в найближчі (1-7) діб і віддалені (від 6 до 18 місяців) терміни лікування. При лікуванні деструктивних форм верхівкового періодонтітапосле ендодонтичних втручань (виконаними в перші відвідини) з використанням циклофосфану в 90,9% (40 пацієнтів) спостерігали клініческоеблагополучіе.

В 1 групі спостереження клінічне благополуччя відзначено в 77,2% (34 хворих) випадків. Після пломбування кореневих каналів основнаячасть хворих, які лікувалися з використанням в якості заапікальнойтерапіі, також не висували скарг в найближчі 3-5 доби. Болезненностьпрі надкусиваніі і вертикальної перкусії після пломбування корневихканалов, слабо виражену гіперемію слизової оболонки ясен в областіпроекціі верхівки причинного зуба зареєстрували у 3 хворих (6,8%) випадків. Слід зауважити, що в цій групі виникли клініческіесімптоми активного запалення в пери апікальних тканинах після назначеніябісептола в загальноприйнятих дозах, купировались самостійно через4-5 діб.

Великий відсоток ускладнень діагностований при лікуванні деструктівнихформ периодонтитов традиційними методами (1 група) при виведенііза верхівку кореня гідрооксіапатітовой пасти, в 14 (31,8%) больних.Осложненія були більш вираженими в порівнянні з такими у паціентов2 групи: у 9 (64,3% ) хворих на 3-4 добу після пломбування корневихканалов з`явилася постійна, мимовільна, наростаюча больв області зуба, порушилося загальний стан. При клініко-інструментальномобследованіі виявилася гіперемія слизової ясна, альвеолярногоотростка і перехідної складки, позитивна порівняльна горізонтальнаяі вертикальна перкусія, наявність інфільтрату в області переходнойскладкі.

Дані ускладнення усувалися шляхом розсічення слизисто-надкостнечнихтканей, і після загальної терапії бісептол, функція зуба в дальнейшемвосстанавлівалась повністю.

Слід особливо відмітити, що появі ознак гострого воспаленіяв періодонті передувало підвищення локалізації температури на0,5 С - 1,0 С і біоелектромагнітного реактивності слизової оболочкіальвеолярного відростка в області верхівки причинного зуба, болеечем на 25%.

Значно більша кількість ускладнень в 1 групі, ніж у хворих 2группи, після першого відвідування подовжували кількість необхіднихдля завершення лікування ендодонтичних втручань, включающіхі пломбування каріозної порожнини, в середньому по групі більш Чемна одне відвідування (відповідно 2,2 + 0,2 і 3,4 + 0,3 р 0,05) Зниження відсотка найближчих ускладнень при використанні у больнихдеструктівнимі формами верхівкового періодонтиту для заапікальнойтерапіі циклофосфана, можна пояснити, найімовірніше, протівовоспалітельнимдействіем циклофосфана і слабо ушкоджувальним його дією на періапікальние тканини.

При аналізі віддалених результатів лікування деструктивних форм хроніческогоперіодонтіта також враховували вплив різних способів за апікальнойтерапіі на репаративні процеси в області пери апікальних очагов.Прі повторних оглядах, з усіх пацієнтів 1 групи, що з`явилися наконтрольное обстеження через 6 місяців, тільки 2 пацієнта пред`явіліжалоби на періодичне відчуття дискомфорту в областілеченого зуба, хворобливість вранці при надкусиваніі. На слизовоїоболонки у одного хворого був виявлений свищ. У цей період у всехбольних 2 групи відзначено клінічне благополуччя в області пролеченнихзубов. Через 6 місяців повне відновлення кісткової тканини на рентгенограммахвиявлено відмінність у 7 з 38 (18,4%) хворих 1 групи і у 11 з 41 (26,8%) хворих 2 групи спостережуваних. Число хворих з частічнимвосстановленіем кісткової тканини до цього терміну 1 і 2 групах оказалісьстатістіческі Невірогідно, відповідно 68,4 + 2,2% і 69,3 + 2,1% (р 0,5). Однак, до 12 місяця після комплексних ендодонтичних втручань, кількість осіб з повним відновленням структури кісткової тканини верхівкових осередках деструкції періодонта у пацієнтів 2 группиувелічілось на 15% при зіставленні з хворими 1 групи (соответственно53,1% і 68,4%).

За рахунок цього число хворих одержували в якості заапікального терапііціклофосфан було меншим, ніж у хворих з використанням заапікальнойтерапіі пломбувальних матеріалів (відповідно 31,5% і 50,0% спостережуваних).

Рентгенологічні дослідження, проведені через 18 місяців, свідетельствоваліо можливості повного лікування деструктивних форм періодонтітапрі використанні в якості заапікального терапії 2% розчин ціклофосфанау переважної більшості спостережуваних хворих гранулюван і гранулематознимперіодонтітом - у 27 з 30 (90%) обстежуваних.

При виведенні в періапікальние тканини незначного колічествапломбіровочного матеріалу результати відновлення кісткової тканини осередках деструкції опинилися кілька гіршими - у 21 з 29 (72,4%) пацієнтів.

Високу ефективність лікування деструктивних форм періодонтитів прііспользованіі як заапікального терапії циклофосфана в отдаленниесрокі підтверджували динамічні зміни ступеня вираженості деструкцііверхушечного періодонтиту, біоелектрометріческіе і термометріческіепоказателі. При традиційному лікуванні гранулирующего і гранулематозногоперіодонтіта індекс вираженості деструкції верхівкового періодонтітабил дорівнює: в перші відвідини - 4,39 + 0,2 балів через 6 месяцев3,09 + 0,1 балів через 12 місяців 2,25 + 0,2 бали через 18 місяців-2,01 + 0,1 бала (при нормі 1 бал).

Комплекс ендодонтичних втручань, що включають за апікальнуютерапію циклофосфаном, показник деструкції кісткової тканини, сніжалсяна етапах диспансерного спостереження, відповідно
через 6 місяців - до 2,28 + 0,15 балів;
через 12 місяців - до 2,06 бала;
через 18 місяців - до 1,2 + 0,1 бала.

Зменшення індексу деструкції кісткової тканини у хворих 2 групи посоотношенію до таких у хворих 1 групи виявилося статістіческідостоверним (р 0,05). У віддалені терміни у хворих гранулюючих гранулематозним періодонтитом динамічні зміни показателейбіоелектрометріі і термометрії слизового відростка в області верхушкіпрічінного зуба об`єктивно відображали процеси відновлення структурикості в осередках деструкції: через 18 місяців - практично достіглінорми у хворих 2 групи (відповідно 0,77 + 0,02В і 34, 6 + 0,1 сприя нормі 0,78 + 0,01 В і 34,57 + 0,1 С і наблизилися до кордонів условнойнорми у пацієнтів 1 групи (відповідно - 0,80 + 0,03 В і 34,3 + 0 , 01С)


ВИСНОВОК

Результати клінічних, рентгенологічних, біоелектричних і термометріческіхісследованій свідчать про високу ефективність заапікальнойтерапіі 2% розчином циклофосфану. Під її впливом скорочуються срокілеченія, зменшується кількість ускладнень безпосередньо послеендодонтіческіх втручань, прискорюються процеси регенерації костнойткані в осередках деструкції.
Запропонований метод має ряд переваг перед традиційними способаміза апикального впливу пломбувальних матеріалів кореневого каналу.


ВИСНОВКИ.

Заапікального терапія 2% розчином циклофосфану в комплексі ендодонтіческіхвмешательств при лікуванні гранулирующего і гранулематозного періодонтітапревосходіт за своєю ефективністю традиційне вплив на періапікальние тканини пломбувальних матеріалів кореневого каналу.

Для оцінки стану тканин верхівкового періодонтиту в процесседінаміческіх спостережень доцільно використовувати прості і доступниепрактіческому лікаря-стоматолога критерії - індекс вираженості деструкцііверхушечного періодонтиту і термометрію тканин слизової оболочкіальвеолярного відростка в області верхівки кореня причинного зуба.


РЕЗЮМЕ

Виконані клінічні, рентгенологічні, біоелектричні ітермометріческіе обстеження 88 зубів уражених гранулюючих гранулематозним періодонтом на етапах комплексних ендодонтіческіхвмешательств і у віддалені терміни (від 6 до 18 місяців) виявили рядпреімуществ за апикальной терапії 2% розчином цитостатика ціклофосфанаперед традиційними методами впливу на пери апікальні тканіпломбіровочним матеріалом кореневого каналу: скорочуються терміни лікування, знижується число осіб з безпосередніми ускладненнями, в большейстепені стимулюються процеси регенерації кісткової структури в верхушечнихочагах деструкції періодонта у віддалені терміни. Для оцінки состояніятканей періодонта у хворих з деструктивними формами періодонтітоврекомендуются прості і доступні для практичного лікаря - стоматологатести: індекс ступеня деструкції верхівкового періодонтиту і термометрію.


АНОТАЦІЯ

У 76 хворих з деструктивними формами періодонтиту проведені клініко-рентгенологічні, біоелектричні та термометричні зіставлення еффектівностіразлічних методів за апикальной терапії в комплексі ендодонтіческіхвмешательств традиційним пломбувальних матеріалів кореневого каналаі виведенням в періапікальние тканини 2% розчину цитостатика циклофосфана.

Використання в лікуванні хронічного гранулирующего і гранулематозногоперіодонтіта заапікального терапії 2% розчином циклофосфану імеетряд переваг перед традиційними методами впливу на періапікальние тканини - скорочуються терміни лікування, знижується колічествоосложненій, більшою мірою стимулюються процеси регенераціікостной тканини в верхівкових осередках деструкції у віддалені терміни.

Пропонується для оцінки стану тканин верхівкового періодонтітатести - індекс ступеня деструкції верхівкового періодонта і термометріюна етапах диспансерного спостереження.