Хірургія діагностика і лікування вогнепальних раненійкровеносних судин кінцівок

У роки війни в Афганістані (1979-1989), а також в сел;
ледующіх локальних конфліктах, був накопичений великий досвід
надання допомоги пораненим з вогнепальними пораненнями кровенос;
них судин, має значення і для громадянського здравоохра;
нання, фахівці якого все частіше зустрічаються з вогнестійко;
рельной патологією (1, 2).
2Матеріал і методи. 0 Робота заснована на ретроспективному
аналізі лікування 506 поранених, які отримали пошкодження даху;
носних судин кінцівок під час війни в Афганістані та в
Під час конфлікту в Чеченській Республіці. основними причинами
ушкоджень судин були кульові (56,9%) і осколкові
(29,8%) поранення, рідше зустрічалися мінно-вибухові (10,2%) і
інші (3,1%) поранення. Половина поранень (49,7%) носила мно;
жественний характер, в інших випадках відзначалися одначе;
ні поранення. Терміни евакуації більшості поранених не пе;
Чи 6 годин після поранення, майже в половині випадків (43,8%)
евакуація тривала менше 2 годин.
Інформація з історій хвороби переносилася в спеціально
розроблені карти, що включають 45 ознак, для вирішення
поставлених завдань методом статистичного аналізу. судження

- 2;

про результати лікування поранень судин грунтувалися в першу
чергу на особистому досвіді роботи автора в Афганістані і в ході
інших локальних конфліктов.Непосредственние результати поранень
судин визначалися з урахуванням свідчень про хвороби, а від;
Дален результати лікування - за відповідями на розсилає
пораненим анкету-опитувальник.
2Результати і їх обговорення 0. Поранені з пошкодженням ар;
терий кінцівок як правило ставилися до категорії важки;
лих. Більшість з них було доставлено в стані середньої
тяжкості (30,1%), а також у важкому (40,2%) і вкрай важкому
(25,7%) стані. У 57,3% поранених було помітно ознаки трав;
ного шоку, в тому числі у 25,9% - тяжкого ступеня.
Діагностика поранень артерій грунтувалася на симптомах
гострої крововтрати і ряді місцевих ознак, таких як лока;
лизация рани в проекції судин (88,2%), зовнішнє кровотече;
ня (83,7%), відсутність або помітне зниження периферичної
пульсації артерій (73,0%), велика або наростаюча всередині;
Канів гематома (43,5%). Клінічно виражена ішемія також
реєструвалася не у всіх поранених: компенсована в 63,6%
випадків, некомпенсированная - в 27,7%, необоротна - в 8,7%.
Така варіабельність фізикальних симптомів робить ошиб;
ки клінічної діагностики практично неминучими. частота
пропущених пошкоджень артерій серед всіх обстежених ра;
нених склала 7,9%, при цьому число діагностичних помилок
у лікарів окремих медичних батальйонів (омедб) було зна;

- 3;

чительно вище (8,7%), ніж при первинній доставці поранених на
етап спеціалізованої допомоги (3,4%).
Поліпшити результати діагностики поранень артерій можна
було за допомогою невідкладної артериографии, яка застосовувалася
в 16,7% випадків від загального числа поранень артерій. рідкісне
використання ангіографічної діагностики пояснювалося відно;
вальну технічними складнощами методу і недостатньою
оснащеністю хірургів омедб. Другим за значимістю діагнос;
тическим методом є ультразвукове доплерівське допоміжні;
ледований судин, яке під час війни в Афганістані НЕ
використовувалося.
Багаторічна практика виконання діагностичних дослі;
джень в клініці військово-польової хірургії дозволила виробок;
тать показання до них, а також найбільш просту і надійну
техніку невідкладної артериографии. застосування ультразвукового
допплерівського дослідження доцільно для уточнення ді;
агнозію поранення магістральної артерії при відсутності ишеми;
чеських порушень, для об`єктивізації колатерального крово-;
струму шляхом вимірювання регіонального артеріального тиску і
для контролю прохідності артерій після їх відновлення.
Показаннями до невідкладної артериографии є великі,
множинні, особливо мелкоосколочние, поранення в області
передбачуваного ушкодження судин, закриті ушкодження
кінцівки з сумнівною клінікою судинної травми, необ;
ходимость диференціальної діагностики спазму судини, лиштви;

- 4;

ність у пораненого важких поєднаних ушкоджень, при яких
небажано проведення оперативної ревізії судин.
Завдяки ранній евакуації і відсутності масового пото;
ка поранених, структура первинних операцій на артеріях конеч;
ностей практично не відрізнялася від такої для мирного вре;
мени: було відновлено 62,4% магістральних судин. широко
застосовувалися циркулярний шов (20,8%), аутовенозного пластика
(8,9%), бічний шов артерій (9,6%) і аллопластика (1,6%). на
етапі кваліфікованої допомоги (в омедб) часто викорис;
лось тимчасове протезування артерій кінцівок (17,1%).
Поряд з відновними втручаннями у третини поранених
(34,2%) була зроблена перев`язка магістральних артерій,
3,2% склали ревізії судин та інші операції.
Підставою для прийняття рішення про лігатурної операції в
більшості випадків служили ознаки компенсованої ішемії
кінцівки або поранення другорядних артерій (частота пере;
в`язок цих судин досягала 70%). Для головних артерій (з;
суди проксимальніше плечової і підколінної артерії) частота
перев`язок склала всього 8%. Переважним видом вмеш;
тва для головних артерій було відновлення (88%), що
практично відповідає результатам американських хірургів
під час в`єтнамської війни (93%).
Досвід тимчасового протезування пошкоджених артерій,
отриманий в Афганістані, не дає підстав до широкого впрова;
ренію цього методу без урахування спеціальних показань і проти;

- 5;

вопоказаній. Вивчення 63 випадків застосування тимчасового про;
тезірованія артерій показало, що 40% трубок (використовувалися
в основному відрізки від систем переливання крові) тромбируются;
ся, а у 37% поранених слідом за тимчасовим протезуванням про;
ізводах ампутація кінцівки. Як встановлено, результати
тимчасового протезування судин визначалися не тільки
прохідністю самих протезів, але також тяжкістю і тривалого;
ністю передувала ішемії, анатомо-фізіологічними
особливостями різних артерій і багатьма іншими факторами.
З огляду на недоліки застосовувалися імпровізованих по;
ліхлорвінілових протезів, спільно з співробітниками ряду на;
науково- технічних організацій, на кафедрі військово-польовий хи;
Рург був розроблений набір стандартних силіконових армуючий;
ванних тимчасових протезів із зовнішнім діаметром 3, 4 і 5 мм в
стерильній упаковці (3).
Загальна частота післяопераційних ампутацій при пораненнях
артерій кінцівок (18,4%) була навіть дещо нижчою, ніж по
результатами лікування пошкоджень судин мирного часу;
24,9% (1). Показанням до ампутації у абсолютної більшості
поранених з`явився ішемічний некроз кінцівки (89%), тільки
11% ампутацій були обумовлені вторинним кровотечею.
Для порівняння з відомими результатами лікування пошкоджень;
дений судин під час війни у В`єтнамі - 13,5% ампутацій
при пораненнях головних артерій (4), була проаналізована годину;
тота післяопераційних ампутацій в цій групі поранених. вона

- 6;

виявилася помітно вище - 22,8%. Причиною такої різниці в ре;
результатах відновного лікування стало широке застосування;
ня в Афганістані методу тимчасового протезування сосу;
дов, що супроводжується великою кількістю ускладнень. Серед ра;
нених, у яких тимчасове протезування головних артерійне
використовувалося, частота післяопераційних ампутацій снижа;
лась до 15,7%.
Ще однією причиною несприятливих наслідків з`явилося не;
достатню увагу, що приділялася виконанню фасціотоміі.
При вивченні випадків тромбозу відновлених судин, при;
вів до ампутації кінцівки, виявилося, що всі вони були
пов`язані з невиконанням або технічно неправильним проведенням
фасціотоміі.
Відповідно до сучасних уявлень, доцільно ви;
делять профілактичну і лікувальну фасціотомію, значно
розрізняються по техніці виконання. Лікувальна відкрита фас;
ціотомія - це нестандартна операція, особливості та харак;
тер якої в кожному випадку визначаються виразністю і
стадією розвитку компартмент-синдрому. На відміну від неї про;
профілактичних підшкірна ("закрита") Фасціотомія є
стандартним і, при знанні техніки, нескладним втручанням.
Профілактична фасціотомія для попередження кому;
партмент-синдрому при відновленні артерій кінцівок
проводиться за наступними показниками: пізні (понад 4 ча;
сов) терміни відновлення кровотоку при некомпенсованою

- 7;

ішемії кінцівки, тривалий (1,5 - 2 години) перебування на
кінцівки джгута, супутнє рані;
ня магістральної вени, значне пошкодження м`яких тканин і
значний набряк кінцівки, важкий стан пораненого з
передували тривалим періодом артеріальної гіпотонії.
В результаті етапного лікування бойових поранень артерій
зберегти кінцівку вдалося в 62,8% спостережень. Кожен чет;
Верт поранений (26%) втратив кінцівку, при цьому половина
ампутацій була виконана безпосередньо при доставці в ле;
чебно установа для порятунку життя поранених у разі раз;
вившись ішемічного некрозу або при важких поєднаних
пошкодженнях. Десята частина поранених з пошкодженням артерій
кінцівок (11,2%) загинула. Навіть при збереженні кінцівки
у кожного шостого пораненого по завершенні лікування відзначалися
ознаки хронічної ішемії внаслідок тромбозу восстанов;
ленного судини або перев`язки артерії. вивчення віддалених
результатів реконструктивних операцій при пораненнях артерій
показало, що в 88% випадків досягнута хороша або удовлет;
ворітельная функція кінцівки.
Оскільки клініка і діагностика поранень вен кінцівок
з супутніми ушкодженнями артерій в основному визначаються;
ється впливом останніх, розглянемо більш докладно групу
ізольованих поранень вен. Діагностика їх ґрунтувалася на
ознаках гострої крововтрати і місцевих симптомах: кровотече;
ванні (68%), розташуванні рани в проекції судини (87%), внут;

- 8;

рітканевой гематоми (20%). У жодного пораненого пошкодження
вени не було виявлено на підставі вторинного кровотечі,
що часто зазначалося в роки Другої світової війни через позд;
них термінів евакуації.
Кардинально змінився і характер оперативного лікування
поранень вен. При операціях на головних венах хірурги часто
застосовували відновлювальні методи, особливо бічний (29%) і
циркулярний (9,7%) шов, а іноді і аутовенозного пластику
(3,2%). Питання про доцільність обов`язкового відновлення процесів;
ня магістральних вен продовжує дебатуватиметься в хірурги;
чеський друку (1, 4). Встановлено, що в основній своїй мас;
се перев`язка навіть таких великих вен як стегнова і підков;
ленна, не погіршує безпосередні результати шва артерій.
Якщо на операції відзначається переповнення периферичного
ділянки вени, загрозливе розвитком флеботромбоза, показано
її відновлення. Найчастіше ж перев`язка або ранній тромбоз
відновлених вен ведуть тільки до погіршення функціональних
результатів.
Вивченням віддалених результатів лікування поранень вен
встановлено, що в половині випадків спостерігалися різної сте;
пені вираженості симптоми хронічної венозної недостатності;
ності, викликаної перев`язкою або тромбозом головних вен нижніх
кінцівок.
2Виводи 0. У локальних збройних конфліктах складаються
сприятливі умови для раннього відновного лікування

- 9;

поранень кровоносних судин кінцівок і результати лікування за;
висять головним чином від ангіохірургіческіх підготовки та ос;
нащенності медичного персоналу етапу кваліфікованої
допомоги. Збільшення частоти і тяжкості сучасної вогнестрілів;
ної травми судин підвищує вимоги до підготовки загальних
хірургів по ангіотравматологіі і вимагає вдосконалення
організаційної системи спеціалізованої ангіохірургічес;
кой допомоги мирного і воєнного часу.

.

- 10;

Список літератури:

1. Ерюхин І.А., Корнілов В.А., Самохвалов І.М. особ;
ності діагностики та лікування сучасної бойової травми даху;
носних судин // Воен.-мед.журн. - 1991. - N 8. - С.22-24.
2. Корнілов В.А. Пошкодження магістральних судин:
Клініка, діагностика та лікування. Автореф. дис .... д-ра
мед.наук. - Л., 1978. -23 с.
3. Патент (РФ) за заявкою N 5014862/14 від 2.09.1991 р
на "Протез для тимчасового протезування кровоносних смокчу;
дов"/ Воен.-мед.акад., (Самохвалов І.М., Хазен Л.З., Фаловс;
кая О.Н., Лесохін А.А., Гуманенко Е.К., Іллінський П.Д.).
4. Rich N.M., Hughes C.W., Baugh J.H. Acute arterial
injuries in Vietnam 1000 cases // J.Trauma.- 1970.- Vol.10,
N 4. - P. 359 - 369.