Терапія-кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту

Основні причини кровотеч ізніжніх відділів шлунково-кишкового тракту (їх порівняльна частота може варьіроватьв залежності від віку) представлені в такий спосіб:

• ангіодісплазіі тонкої і товстої кишки;

• дивертикулез кишечника (в тому числі дивертикул Меккеля);

• пухлини і поліпи товстої кишки;

• пухлини тонкої кишки;

• хронічні запальні захворювання кишечника;

• інфекційні коліти;

• ішемічні ураження кишечника;

• радіаційний коліт;

• туберкульоз кишечника;

• геморой і анальні тріщини;

• сторонні предмети і травми кишечника;

• аортокішечние свищі;

• гельмінтози.

Кавернозні гемангіоми і ангіодісплазіі слизової оболонки тонкойі товстої кишок (артеріовенозні мальформації) виявляються прічіноймассівних кишкових кровотеч в 30% випадків. Виділяють три тіпаангіодіспластіческіх поразок кишечника.

Ангіодісплазіі I типу виявляються "головним чином" у літніх людей і локалізуються в товстій кишці. Розміри пораженнихсосудов зазвичай не перевищують 5 мм, що ускладнює їх діагностікудаже при лапаратомии. Нерідко буває поєднання зазначених сосудістихізмененій зі стенозом гирла аорти або пролапсом мітрального клапана.

Ангіодісплазіі II типу носять, як правило, врожденнийхарактер, виявляються в осіб молодше 50 років, локалізуються в тонкойкішке, мають більший розмір у порівнянні з ангиодисплазиями Iтіпа і зазвичай добре видно на операції.

До ангіодісплазіі III типу, позначається обичнокак синдром Вебера - Ослера - Ранд, відносяться телеангіоектазії, які можуть розташовуватися в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту і поєднуватися стелеангіоектазіей слизової оболонки порожнини рота, носоглотки, а також шкірних покривів. Цей синдром успадковується по аутосомно-домінантномутіпу, і його ознаки в родичів хворого часто вдається виявітьпрі зборі сімейного анамнезу.

дивертикулез кишечника як причина масивних кішечнихкровотеченій виявляється в 17% випадків. При цьому, незважаючина більш часту локалізацію дивертикулів в лівій половині толстойкішкі, джерелом кровотечі служать переважно дівертікулиправой половини. Кровотечі частіше виникають при наявності дивертикулита, але можуть спостерігатися і при відсутності запалення, розвиваючись вследствіетравматізаціі кровоносних судин. У більшості хворих з дівертікуламікішечніка кровотечі виникають однократно, однак у 20 - 25% пацієнтів відзначаються повторні геморагії.

Масивні кровотечі у дітей і осіб молодого віку в редкіхслучаях можуть бути викликані виразками слизової оболонки дівертікулаподвздошной кишки (дивертикулу Меккеля). Виразка злокачественниеопухолі і поліпи товстої кишки рідко виступають причиною массівнихкішечних кровотеч, частіше сприяючи розвитку помірно вираженнихілі прихованих кровотеч.

Кровотечі можуть зустрічатися при запальних заболеваніяхкішечніка (Неспецифічний виразковий коліт або болезніКрона), гострих інфекційних колітах (Наприклад, псевдомембранозномколіте), пухлинах тонкої кишки (лімфоми), туберкульозі кишечника.

Іншими причинами кровотеч з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть бутигострі ішемічні ураження кишечника, вознікающіі результаті тромбозу або емболії гілок мезентеріальних артерій (при атеросклерозі, васкулітах, травмі живота) - радіаційний коліт, що розвивається у хворих, які отримували курси променевої терапії по поводузлокачественних новоутворень органів черевної порожнини і забрюшінногопространства (включаючи пухлини гінекологічної та урологіческойсфер) - анальні трещіни- сторонні предмети в кишечнику і кішечниекамні, що викликають утворення пролежнів і виразок стінки кишки-гельмінтози (наприклад, анкілостомідоз) - в рідкісних випадках - амілоїдоз сифіліс кишечника.

Профузное кишкова кровотеча може розвинутися в результатеразрива аневризми черевного відділу аорти в просвіт двенадцатіперстнойілі тонкої кишок, яке виникає спонтанно або ж оказиваетсяпозднім ускладненням реконструктивних операцій, що проводяться на аорте.Іногда кишкова кровотеча спостерігається у спортсменів під времябега на марафонські дистанції.

У 5 - 10% хворих з кровотечами з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, поступающіхв стаціонар, причину геморагії виявити так і не вдається, незважаючина проведення комплексного інструментального обстеження.

клінічна картина

У багатьох випадках явні кровотеченіябивают помірними і часто не супроводжуються загальними симптомами (наприклад, падінням артеріального тиску). Іноді хворі сообщаюто періодично виникають у них кишкових кровотечах лише прітщательном расспросе. Рідше спостерігаються масивні кишкові кровотеченія.Под ними розуміють такі випадки кровотеч, при яких наблюдаютсягіповолемія, артеріальна гіпотонія, тахікардія і для стабілізацііуровня гематокриту (на 30%) потрібне переливання не менше 2 дозкрові.

Певне діагностичне значення має колір виделяющейсякрові. Найчастіше при кишкових кровотечах відзначається появленіенеізмененной крові (гематохезія). Вважається справедливим правило, яке свідчить, що чим світліше виділяється з прямої кишки кров, тим дистальніше розташоване джерело кровотечі. Дійсно, червона кров властива переважно кровотеч, связаннимс поразкою сигмовидної кишки, тоді як темно-червона кров (кольору "бургундського вина") вказує зазвичай на локалізацію істочнікакровотеченія в більш проксимальних відділах товстої кишки. У той же час кровотечі, обумовлені ураженням тонкої кишки, можуть в ряді випадків маніфестував у вигляді мелени, тоді кактіпічная гематохезія може, навпаки, супроводжувати кровотеченіяіз верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (табл. 1).

При кровотечах, пов`язаних з ураженням періанальної області (геморой, тріщини), що виділяється кров (у вигляді слідів на туалетнойбумаге або крапель, що потрапляють на стінки унітаза) зазвичай не смешанас калом, який в таких випадках зберігає притаманну йому корічневуюокраску. Якщо джерело кровотечі розташовується проксімальнееректосігмоідного відділу товстої кишки, то кров буває більш -менш рівномірно перемішана з калом, так що ідентіфіціроватьего нормальну коричневе забарвлення, як правило, не вдається.

Наявність болю в животі, що передують епізоду кишкової кровотечі, свідчить на користь гострих інфекційних або хронічних воспалітельнихзаболеваній кишечника, гострих ішемічних уражень тонкої ілітолстой кишки. Раптові різкі болі в животі, сопровождающіесязатем кишковою кровотечею, можуть бути обумовлені разривоманеврізми аорти в просвіт дванадцятипалої кишки. Болі в областіпрямой кишки, які супроводжують акт дефекації або підсилюються послений, спостерігаються зазвичай при геморої або тріщині заднього прохода.Безболевое масивне кишкова кровотеча може відзначатися прідівертікулезе кишечника, телеангіектазії, виразці дівертікулаМеккеля (табл. 2).

Важливе діагностичне значення мають інші клінічні симптоми, супутні кишкових кровотеч. Гостро виникла лихоманка, болі в животі, тенезми і діарея властиві інфекційним заболеваніямтолстой кишки. Тривала лихоманка, пітливість, схуднення, діареячасто присутні в клінічній картині туберкульозу кішечніка.Налічіе лихоманки, артриту, афтозного стоматиту, вузлуватої еритеми, первинного склерозуючого холангіту, уражень очей (ірит, іридоцикліти) характерно для хронічних запальних захворювань кишечника.

Поєднання гематохезии, болю в животі, діареї, лихоманки, геморрагіческіхвисипаній на симетричних ділянках шкірних покривів, поліартриту, змін в аналізах сечі (гематурія, протеїнурія) може Говорити наявності у хворого геморагічного васкуліту (хвороби Шенлейна- Геноха). При радіаційному проктиті наявні симптоми (учащеннийстул, тенезми) нерідко поєднуються з клінічними проявленіямілучевого ентериту (рясний водянистий стілець, стеаторея, прізнакісіндрома мальабсорбції).

Відео: Очищення Організму від шлаків і Токсинів: Очищення Кишечника, Печінки-Набір Здоров`я шлунково-кишкового тракту (В.Антілевскій)

діагностика

До діагностичних методів, пріменяемимдля встановлення джерела кровотеч з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, відносяться:

• пальцеве ректальне дослідження;

• дослідження калу на приховану кров;

• аноскопія;

• ректороманоскопія;

• колоноскопія;

• ангіографія;

• сцинтиграфия;

• комп`ютерна томографія і ЯМР.

Встановлення можливого джерела кровотечі з нижніх отделовЖКТ передбачає ретельний збір анамнезу захворювання (наприклад, виявлення попередніх курсів променевої терапії зприводу раку простати або жіночих статевих органів, обнаруженіеотягощенной спадковості щодо колоректального раку наявності сімейного поліпозу товстої кишки і т.д.). Анкілостомідозвстречается у осіб, професія яких пов`язана з роботою в шахтах, тунелях, на плантаціях.

У ряді випадків цінні діагностичні дані можна получітьпрі Загалом обстеженні хворого. Так, обнаруженіетелеангіектазій на шкірі і видимих слизових може свідетельствоватьо наявності таких же телеангіоектазій на слизовій оболонці кішечніка.Виявленіе синдрому портальної гіпертензії у хворого з ціррозомпечені здатне пояснити причини завзятих гемороїдальних кровотеченійі т.д.

При підозрі на зв`язок гематохезии з ураженням прямої кішкіпрічіни кровотечі (гемороїдальні вузли, анальні тріщини, злоякісні пухлини і ворсинчасті аденоми) можуть бути установлениуже при ректальному пальцевому дослідженні, а такжепрі аноскопии (в умовах гарного освітлення). При цьому важноіметь на увазі, що виявлення гемороїдальних вузлів ще не ісключаетналічія будь-який інший причини кишкових кровотеч (зокрема, злоякісної пухлини).

Більш ніж у 70% хворих джерело кишкової кровотечі удаетсяобнаружіть при ендоскопічному дослідженні толстойкішкі (ректороманоскопія або висока колоноскопія) (рис. 1-2) Сучасне ендоскопічна техніка дозволяє детально осмотретьне тільки товсту кишку, а й різні відділи тонкої кишки надостаточно протяженном ділянці. Так, при неспецифічному язвенномколіте в процесі ендоскопічного дослідження вдається виявітьгіперемію, набряк і зернистість слизової оболонки, її легку вразливість, точкові крововиливи, а в більш виражених стадіях захворювання-виразки з гнійним ексудатом і псевдополіпи. Афтозні виразки, ізменяющіерельеф слизової кишечника по типу "бруківки", і кішечниефістули при хворобі Крона відзначаються рідше, ніж при неспеціфіческомязвенном коліті, що супроводжується кишковими кровотечами. Діагнозподтверждается гістологічним дослідженням, при якому обнаружіваютсяхарактерние абсцеси крипт (при неспецифічний виразковий коліт) та епітеліоїдноклітинні гранульоми (при хворобі Крона).

У хворих з ішемічним колітом при ендоскопічному ісследованіівиявляются набряк і синюшність забарвлення слизової оболонки кишечника, підслизисті геморагії, поверхневі виразки. При цьому в 85% случаевізмененія локалізуються в області селезінкової вигину ободочнойкішкі і дистальніше його.

Для туберкульозу кишечника характерна ендоскопічна картінаязв і псевдополипов. Специфічна природа змін подтверждаетсяпрі виявленні мікобактерій туберкульозу в кишковому содержімомі епітеліоїдних гранульом з багатоядерними клітинами Пирогова-Лангхансапрі гістологічного дослідження. Радіаційний коліт характерізуетсягранулематозним ураженням слизової оболонки товстої кишки, появленіемкровоізліяній, виразок, ділянок ішемічного некрозу.

При геморрагиях, пов`язаних з дивертикулезом товстої кишки, ендоскопіческоеісследованіе дозволяє виявити ознаки активного або состоявшегосякровотеченія, подібні з такими при кровотечах з верхніхотделов ШКТ виразкової етіології (некровоточащій видимі кровеносниесосуди, свіжий тромб в дивертикулі та ін.).

Якщо при використанні ендоскопічних методів джерело кішечногокровотеченія встановити не вдається, застосовуються селектівнаяангіографія і сцинтиграфія.

Відео: ч 2 М Федоренко Про людей з великими животами

При ангіографії із заповненням басейну верхньої і нижньої брижеечнихартерій можна виявити вихід контрастної речовини з кровеноснихсосудов (екстравазати) в просвіт кишечника. Метод оказиваетсяполезним в діагностиці кишкових кровотеч, пов`язаних з дівертікулезомі ангіодісплазіі, і дає позитивні результати в 40 - 85% випадках, якщо обсяг крововтрати перевищує 0,5 мл в 1 хв.

Сцинтиграфия, проведена з еритроцитами, міченими пертехнетатомтехнеція (99тТс) або тромбоцитами, міченими 111In, позволяетвиявіть джерело кровотечі, якщо обсяг крововтрати превишает0,05 - 0,1 мл в 1 хв. Сцинтиграфия вважається більш чувствітельнимметодом діагностики кишкових кровотеч, ніж ангіографія, ик того ж відноситься до неінвазивним методам. Разом з тим сцінтіграфіятребует більше часу для проведення і, крім того, сопровождаетсянакопленіем радіоактивних ізотопів в печінці і селезінці, що можетмаскіровать екстравазати даної області і, таким чином, затруднятьінтерпретацію результатів дослідження.

Традиційні методи рентгенологічного дослідження (іригоскопія, в тому числі і з подвійним контрастуванням) не виявляється непосредственноісточнік кровотечі, однак можуть допомогти в діагностиці захворювань, здатних бути його причиною (наприклад, пухлин).

За свідченнями можуть використовуватися і інші методи дослідження: Ультрасонографія (включаючи ендоскопічну), визначення раково-ембріональногоантігена, дослідження калу на патогенну мікрофлору, спеціальниесерологіческіе дослідження. У діагностиці аортокішечних фістулможет виявитися корисним застосування комп`ютерної томографії ілімагнітной резонансної томографії.

Якщо перераховані діагностичні методи не дозволяють обнаружітьпрічіну кровотечі, то при його продовженні і прогрессірованііанеміі ставиться питання про проведення діагностичної лапаротомії.При діагностичної лапаротомії також далеко не завжди удаетсявиявіть джерело кровотечі, однак її ефективність можна повисітьпрі интраоперационном проведенні ендоскопічного ісследованіякішечніка.

Окультні кишкові кровотечі розпізнаються тільки при обнаруженііположітельной реакції калу на приховану кров. Тести для виявленіяскритой крові широко використовуються в даний час в скрінінговихісследованіях, що проводяться з метою раннього розпізнавання колоректальногорака.

лікування

У 80% випадків гострі кишкові кровотеченіяостанавліваются мимовільно. При помірно виражених кровотеченіяхпроводят консервативну терапію, характер якої определяетсязаболеваніем, що послужило причиною їхнього розвитку.

У тих випадках, коли кишкові кровотечі бувають обусловленидівертікулезом, їх зупинка в 70% випадків досягається за допомогоюінфузії вазопресину під час проведення ангіографії.При цьому катетер може бути залишений в місці введення для пролонгірованнойінфузіонной терапії, оскільки протягом перших 48 год кровотеченіенередко рецидивує. У процесі ангіографії мезентеріальних сосудовдля зупинки кровотечі застосовують також чрескатетернуюемболізацію (Наприклад, правої товстокишкової артерії) .У хворих з дивертикулезом кишечника, у яких кровотеча остановітьне вдається або кровотеча виникає повторно протягом 48 год, супроводжується шоком і вимагає застосування в добу понад 6 дозкрові, проводять хірургічне лікування (Операціягеміколектоміі або субтотальної колектомія з накладенням ілеоректальногоанастомоза) (табл.3).

Зупинка кровотеч, обумовлених ангиодисплазиями слизовоїоболонки кишечника, припускає застосування електрокоагуляції(Монополярной) або лазерної коагуляції.

При кровотечах, пов`язаних з гострими ішемічними пораженіямікішечніка, в початковій стадії можна спробувати відновити кровотокс допомогою вазодилатуючих коштів або реваскулярізірующіх операцій.Прі розвитку ускладнень (інфаркт кишки, перитоніт) проводітсяоперація резекції ураженої ділянки.

При кишкових кровотечах, причиною розвитку яких являетсягеморрой, призначають попускає дієту, прийом 10% розчину хлорідакальція всередину, введення свічок з новокаїном, екстрактом белладонниі адреналіном в пряму кишку. У наполегливих випадках при кровоточащемгеморрое (якщо немає випадання вузлів) проводять ін`єкційне леченіес допомогою введення в область вузлів склерозирующих розчинів (наприклад, етилового спирту з новокаїном). При некупирующемся геморроідальномкровотеченіі застосовують хірургічні способи лікування (операціюперевязкі вузлів або їх висічення).

Обов`язковим є проведення базисної терапії основногозаболеванія, що послужив причиною виникнення кишкових кровотеч.

1. Jensen DM Current management of severe lower gastrointestinalbleeding. Gastrointest Endoscop 1995,41, 71-73.

2. Levine JS, Klloi H-U, Oehler G Gastroenterologische DifferentialdiagnostikStuttgart-New York, 1995..

3. Rosen AM, Fleischer DE Lower gastrointestmal bleeding updateddiagnosis and management.Geriatrics 989.44, 49-60.

4. Sharma R, Gorbein M Angiodysplasia and lower gastrointestmalbleeding in elderly patients. Arch Intern Med 1995,155, 807-812

5. Waye JD Diagnosis and treatment ol lower intestinal bleeding.Current topics in gastroenterology and hepatology (EdGNJTytgat, M van Blankenstein) Stuttgart-New York, 1990, 23-3.

Додатки до статті