Терапія-

Ступінь тяжкості серцево-сосудістогозаболеванія визначається найчастіше на підставі симптомів (біль, задишки, слабкості, серцебиття) або об`єктивних даних (частоти серцевих скорочень (ЧСС), величини артеріального тиску, показників електрокардіограми і Ехокардіограма), а еффектівностьлеченія хворих хронічною недостатністю кровообігу частооценівается в клінічних дослідженнях за допомогою підрахунку такіхпоказателей, як динаміка функціонального класу, смертність, частота виникнення аритмій або інфаркту міокарда, комплаєнсом т.д. Однак все це не дає повного уявлення про вліяніізаболеванія на життя хворого і ефекті проведеного лікування. Такіеаспекти існування індивідуума, як фізичний стан, емоційний, психологічний і соціальний статус з початку вісімдесятих років, почали об`єднувати в поняття "якість життя".
Таблиця 1. Спеціальна шкала активності (specific activityscale functional class)

Таблиця 2. Сумарні крітерііспеціальной шкали активності (summary of criteria for specificactivity scale classification)

Таблиця 3. Визначення індексаактівності (індекс DASI)

(The Duke Activity Status Index - DASI)

Таблиця 4. Мінесотський опросніккачества життя хворих на хронічну серцеву недостатність

Таблиця 5. Оцінка вираженностісімптомов хворих недостатністю кровообігу (опитувальник)

До 1975 р в спеціальноймедіцінской літературі цього словосполучення не зустрічалося, ідо теперішнього часу чіткого визначення терміна не существует.Качество життя може залежати від багатьох обставин: условійжізні людини, задоволеності роботою, навчанням, домашніми умовами, соціальним і матеріальним становищем, політичної обстановкойв країні. Однак у медичній практиці враховуються показники, які можуть змінюватися через стан здоров`я. Найбільш важнимікомпонентамі оцінки якості життя в медичних ісследованіяхсчітаются визначення функціональних можливостей хворого, оценкасуб`ектівного сприйняття їм стану свого здоров`я, суб`ектівнаяоценка хворим симптомів хвороби [1].
Таблиця 6. Індекс якості життя (quality of life index)

Більшість методик, створених для вивчення якості життя, включає дослідження фізіческогоі психічного стану, соціальних обмежень, рольове функціонування суб`єктивне сприйняття свого стану. На якість жізнітакже впливають вік, стать, соціально-економічне становище, вид трудової діяльності, релігійні переконання, культурний рівень [1]. Дослідження впливу захворювання на якість життя паціентаосновано на вивченні самостійної оцінки хворим обмежень, що виникли внаслідок тієї чи іншої хвороби. Отримання таких даннихвозможно за допомогою опитування (при особистій бесіді або по телефону), заповнення анкет або опитувальників, тестів або шкал і т.д. самімібольнимі або спеціально навченим персоналом. Складнощі при іспользованііподобних методик виникають через різне освітнього вирівняли неоднакового соціального становища обстежуваних. Создаваемиеза межами Російської Федерації анкети і опитувальники при перекладі длявикористання на території нашої країни вимагають адаптації в соответствиис нашими традиціями і справжньою політичною та економічною ситуацією.
До теперішнього часу створено кілька сотенметодік оцінки якості життя [1]. Всі вони можуть бути разделенина неспецифічні, тобто застосовні для оцінки якості жізнібольних будь-яким захворюванням, і специфічні - предназначенниедля його вивчення у пацієнтів, які страждають від певного заболеваніяілі стану [2].
Оцінка якості життя у хворих на серцеву недостаточностьюімеет свої особливості. Так, хворі на хронічну недостаточностьюкровообращенія, зазвичай літнього віку, отримують безліч ліків, у них є дієтичні обмеження та обмеження фізіческойактівності, їх страждання пов`язані перш за все з задишкою і слабостью.Стабільние періоди в їхньому фінансовому стані змінюються періодами загострення, їх смертність залишається високою. При оцінці якості їх життя необхідновраховувати тяжкість симптомів, позитивний ефект і побічна действіепріменяемих препаратів і, нарешті, вплив захворювання напсіхологіческое стан пацієнтів.
Вважається, що методики, в яких хворий отвечаетна питання опитувальника самостійно, більш повно отражаюткачество його життя, ніж ті, в яких результати полученис допомогою лікаря, що заповнює опитувальник в ході інтерв`ю. Сравненіеданних одного і того ж опитувальника, отриманих при самооцінці самімпаціентом, в ході інтерв`ю лікарем і при оцінці родственнікамібольного, показали їх значні відмінності. Альтернативою заполняемомусамім хворим опитувальником може стати опитувальник, що заповнюється спеціальноподготовленним персоналом.
Існують дві основні методики оцінки симптомів: перша представляє собою візуальну аналогову шкалу, на протівоположнихконцах якої знаходяться найменше та найбільше значення ізучаемогопоказателя. Досліджуваний пацієнт повинен поставити значення показателяна шкалою, який потім виражається в цифровому вигляді. інша методіказаключается в конкретних відповідях "так" або "ні", які викреслюються або обводяться в опросніке.Обе методики визнані прийнятними для роботи з хворими, страдающімізаболеваніямі серцево-судинної системи, але для інструктажапаціентов, якість життя яких оцінюється за допомогою опитувальника, що представляє собою візуальну шкалу, потрібно більше часу.
Придатність тієї чи іншої методики вивчення качестважізні вимірюється за допомогою трьох показників: її валідності, відтвореного чутливості.
валідність - відображає здатність опитувальника "вимірювати" показники якості життя. Методу, що є "золотимстандартом", з яким можна було б порівняти результати опитування, не існує. Тому валідність пропонувалося оцінювати з помощьюопределенія коефіцієнтів кореляції показників опитувальника з другіміпоказателямі, що відображають стан хворого з недостаточностьюкровообращенія [3]. В даний час розрізняють кілька відоввалідності: змістовна валідність, що показує, насколькопункти методики, що оцінюють якість життя пацієнта, отражаютего функціональні можливості, сприйняття свого стану іт.д.- збігається валідність - зазвичай не визначається, так какдолжна розраховуватися за допомогою порівняння з методикою, являющейсязолотим стандартом , якої, як уже сказано, чи не существует- конструктівнаявалідность - порівняння коефіцієнтів кореляції між показателяміразделов оцінюваної методики з аналогічними коефіцієнтами корреляціідавно і широко використовується методики [1, 4].
Надійність (відтворюваність) методаоценівается по повторюваності результатів при повторних ісследованіяху хворих, яким не проводилося радикальних втручань іліінтенсівного медикаментозного лікування. Вона являє собойстепень узгодженості двох незалежно отриманих серій показників [3, 4].
чутливість визначається достоверностьюізмененій показників, складових параметри якості життя, в процесі лікування або в результаті операції, навіть при небольшойвираженності цих змін [3].
Нижче наводяться опитувальники, найбільш часто пріменяемиедля оцінки якості життя хворих на хронічну серцеву недостатність.
Створення ряду методик стало наслідком спроби авторів зв`язати найбільш часто використовувані в кардіології определеніяфункціонального класу і максимального поглинання кисню споказателямі якості життя. Одним з таких прикладів, на наш погляд, є створення Специфічною шкали активності (табл. 1), предназначеннойдля більш точного визначення функціонального класу (ФК) за показателямповседневной життєвої активності. На думку авторів методікірасчета Спеціальної шкали активності, визначення ФК хворих сердечнойнедостаточностью відповідно до критеріїв Нью-Йоркської ассоціаціісердца (New York Heart Association - NYHA) найчастіше неточно, так як широко пріменяемиес цією метою терміни "повсякденна фізичне навантаження", "нагрузканіже повсякденному" не є конкретними. Авторами з помощьюмногократних досліджень хворих з фізичним навантаженням на тредмілебила розрахована шкала метаболічної вартості кожного виду життєвої активності [5]. Опитувальник призначений перш всегодля заповнення його медичним персоналом, беруть інтерв`ю в обследуемогобольного. Після визначення суми можливих енергетичних затратвичісляется ФК хворого відповідно до сумарними крітеріяміспеціальной шкали активності (табл. 2).
Оскільки якість життя хворого сердечнойнедостаточностью страждає в великій мірі через ограніченійего фізичних можливостей, в повсякденній клінічній практікенаіболее точної методикою, здатною виміряти фізичне состояніепаціента, є тести з фізичним навантаженням. Однак ісследованіяпереносімості фізичного навантаження вимагають часу, участі фахівців, певного вміння та кооперації хворого. Через це вони часто вже не отражаютреальние фізичні можливості пацієнта. Тому були созданиметодікі самооцінки хворими серцево-судинними захворюваннями, в тому числі і серцевою недостатністю, які предназначалісьдля більш точного визначення їх фізичного стану.
З цією метою було створено короткий опитувальник функціональнихвозможностей хворого, сума показників якого названа авторамііндексом активності (The Duke Activity Status Index - DASI) (табл.3) [6]. За допомогою зіставлення показників максимального іліпорогового поглинання кисню, отриманих у хворих стенокардіейі серцевою недостатністю під час велоергометрії, з переносімостьюімі різних видів побутових навантажень, були визначені енергетіческіезатрати кожного виду повсякденній діяльності. У ітогебилі відібрані ті види повсякденної діяльності, які лучшевсего відповідали енергетичним витратам, певним вході дослідження. При роботі з опитувальником сам хворий або персонал, який бере участь в дослідженнях, зазначає відповідні пункти, потім обчислюється сума в балах. Дані опитувальника показали значітельноеіх відповідність величинам максимального поглинання кисню (коеффіціенткорреляціі - 0,81, plt; 0,0001) [6]. Методика може пріменятьсядля оцінки результатів лікування, однак її незручність пов`язано стем, що вона розрахована в першу чергу на роботу з персоналом, який проводить інтерв`ю, і в меншій мірі на заповнення опроснікасамім хворим.
Таким чином, представлені методики определяютсніженіе різних показників в основному однієї зі сторін качестважізні - зниження переносимості фізичних навантажень. Существуюті інші, так звані приватні методики, що оцінюють вираженностьодного або двох центральних симптомів серцевої недостатності-задишки і / або слабкості [6,7].
В даний час найбільш прийнятною і распространеннойметодікой вивчення якості життя хворих на серцеву недостаточностьюсчітается Мінесотський опитувальник якості життя хворих хроніческойнедостаточностью кровообігу (Living with Heart Failure Questionnaire- дослівне назву опитувальника: "Життя з серцевою недостатністю") (табл. 4). На відміну від наведених вище методик Міннесотскійопроснік відображає вплив серцевої недостатності НЕ толькона ті сторони життя, які перш за все залежать від фізіческіхвозможностей хворого, але і на безліч інших показників качестважізні.
Сам автор представленої методики разделяетвсе пункти опитувальника на чотири підгрупи [8]. Оцінки пунктів 2 (необхідність денного відпочинку), 3 (здатність до ходьби підйому по сходах), 4 (здатність роботи по дому або на пріусадебномучастке), 5 (неможливість далеких поїздок), 6 (повноцінний сон), 7 (труднощі у взаєминах з членами сім`ї та друзями), 12 (вираженість задишки) і 13 (вплив на якість життя ощущеніяусталості) виявилися в значній мірі взаємопов`язані. Посколькурезультати відповідей на ці питання значною мірою залежали отвираженності задишки і втоми, вони були віднесені авторами кфакторам, визначальним фізичні можливості пацієнта або іхограніченія. Пункт 9 (здатність до активного відпочинку та занятіямлегкімі видами спорту) також у великій мірі був пов`язаний з пунктом3 і тому також віднесений до цієї групи. Друга група состоітіз питань 17 (відчуття себе тягарем для сім`ї), 18 (ощущеніебеспомощності), 19 (відчуття неспокою), 20 (неспособностьсконцентріроваться і зниження пам`яті) і 21 (відчуття депресії), що представляють собою емоційні чинники. Пункти 8 (невозможностьполноценно заробляти на життя) і 10 (неможливість нормальнойполовой життя) були об`єднані в третю групу через отсутствіячеткой зв`язку з іншими параметрами і між собою. Четверта группафакторов складається з пункту 1 (набряки), 14 (необхідність госпіталізацій), а також пунктів 15 і 16, що стосуються вартості лікування і його побочнихеффектов. Ці фактори в меншій мірі пов`язані між собою, а главноев ряді випадків не роблять істотного впливу на качествожізні. При використанні Міннесотського опитувальника для оцінки качестважізні підсумовуються дані відповідей на 21 запитання. У плацебо-контроліруемихісследованіях впливу інгібітора АПФ каптоприлу [2] і большіхдоз інгібітору фосфодіестерази пімобендана на протягом сердечнойнедостаточності [8] показано, що ці препарати достовірно сніжалісуммарний рахунок Міннесотського опитувальника, тобто достовірно улучшалікачество життя, перш за все за рахунок двох перших груп чинників-характеризують фізичні і емоційні обмеження [2,8] .При ранжируванні хворих хронічною недостатністю кровообращеніяв відповідно до ФК показано, що сумарний бал, оценівающійкачество життя, закономірно підвищувався [2].
У той же час показник якості житті не являетсяаналогом функціонального класу хворих, він досить слабо связанс параметрами скоротності. За допомогою Міннесотського опроснікакачества життя ми обстежили 49 хворих на хронічну недостаточностьюкровообращенія II-IV ФК. Кореляція його сумарного показателяс ФК виявилася слабкою (r = -0,32), коефіцієнт кореляції з определяемойс допомогою ехокардіографії фракції вигнання був дещо більше (r = -0,52).
Мінесотський опитувальник є зручним і надежнимінструментом самооцінки якості життя хворими на хронічну недостаточностьюкровообращенія. Він може і повинен застосовуватися в ісследованіяхеффектівності медикаментозного і хірургічного лікування паціентовс серцевою недостатністю різного походження.
У той же час навіть така досконала методика, якою є Мінесотський опитувальник, не оцінює все компонентикачества життя. Тому ми не обмежуємося використанням толькоетого методу, а зазвичай застосовуємо в дослідженнях кілька болееоріентірованний на оцінку соціальної адаптації незначно переработаннийнамі "Індекс якості життя" (Quality of Life Index) в перекладі В.А.Орлова іС.Р.Гіляревского [1] і розроблений нами опитувальник вираженностісімптомов серцевої недостатності.
Розроблений нами опитувальник вираженості сімптомовсердечной недостатності (табл. 5) заснований на самооцінці больнимітяжесті своїх симптомів за чотирибальною системою аналогічнооценке ФК. Основні симптоми, що обмежують фізичну актівностьбольного (задишка, слабкість, серцебиття, болі в правому підребер`ї т.д.), оцінюються в зв`язку з перенесенням фізичного навантаження, набряки оцінюються по їх анатомічною рівню, миготлива арітмія- в залежності від її стійкості. Крім того, фізичні возможностібольного описуються в порівнянні з можливостями здорових людей.
Найбільший вплив на показник, що характеризує переносимість фізіческойнагрузкі, надавала ступінь задишки. Так, фізичні можливості, які оцінюються 54 хворими з протезом мітрального клапана і сердечнойнедостаточностью по їх здатності пересуватися, в групі больнихс задишкою в 1 бал були в середньому 1,82 + 0,15, а при ступені одишкі3 бала - 2,89 + 0,20 (plt 0,001). Цей показник, а також показательвираженності такого симптому, як серцебиття, сумарний баллопросніка 15 хворих на ІХС хронічною недостатністю кровообращеніяIII-IV ФК достовірно змінювалися в результаті тримісячного курсалеченія периндоприлом (в дозі 4 мг): задишка - з 2,56 + 0,47 до 1, 22 + 0,15, plt; 0,05 серцебиття - з 3,00 + 0,41 до 1,56 + 0,24, plt; 0,05-сума балів - з 23,3 + 2,16 до 16 , 2 + 1,35, plt; 0,05. Показательстепені вираженості задишки також достовірно знизився з 2,65 + 0,15до 1,61 + 0,13 (plt 0,001) в результаті протезування мітральногоклапана у 54 хворих мітральним пороком серця з серцевою недостаточностью.Вираженность задишки і слабкості в балах, отримані в результатеработи з нашим опитувальником 30 хворих з штучним мітральнимклапаном і серцевою недостатністю, задовільно корреліровалас переносимість фізичного навантаження, визначеної в ході возрастающеймишечной роботи на велоергометрі (r = -0,67 в обох випадках), апоказатель нашого опитувальника, що характеризує їх фізичні можливості, оцінені самими хворими в балах, корелював з величиною толерантностік фізичному навантаженні з коефіцієнтом r = -0,69.
Таким чином, можна довести валідність і чувствітельностьпредлагаемого нами опитувальника вираженості симптомів недостаточностікровообращенія. Опитувальник має невеликий об`єм, на його заполненіеуходіт не більше півгодини і поряд з іншими методиками ізученіякачества життя може застосовуватися в практичній і науковій роботі.
Менш специфічним опитувальником, предназначеннимдля вивчення якості життя, є "Індекс якості життя" (табл. 6), однак він також може використовуватися для роботи з больниміхроніческой серцевою недостатністю. Частина показників етогоопросніка явно залежать від фізичних можливостей пацієнтів. Так, такі показники цього опитувальника, як активність і воспріятіесвоего здоров`я, оцінювалася хворими з виразністю задишки, визначеної за опитувальником симптомів в 1 бал как1,65 + 0,11 і 1,41 + 0,1, а при задишці в 3-4 бали - в 2,22 + 0,22 і2,24 + 0,28 бала відповідно (plt; 0,05 і 0,01).
Таким чином, вивчення якості життя з помощьюсовременних методик має стати невід`ємною частиною рутинногообстеження хворих хроніческойнедостаточностью кровообігу. Включення заповненого больнимМіннесотского опитувальника в історію хвороби, тим більше заполненіеего через певний часовий інтервал (в стаціонарі - 1 разв 5-10 днів, в амбулаторній карті - 1 раз в 1-3 міс) дасть значітельнуюдополнітельную інформацію про перебіг серцевої недостатності ефект лікування. Можливе застосування і інших, наявних в доступнойлітературе і представлених нами методик.
література:
1. Орлов В.А., С.Р.Гіляревскій. // Проблемиізученія якості життя в сучасній медицині: оглядова інформація.М., 1992.
2. Лібіс Р.А., Коц Я.І., Агєєв Ф.Т., В.Ю. Мареев.Качество життя як критерій успішної терапії хворих хроніческойсердечной недостатністю // Русс. мед. журн. +1999.
3. Storstein L. How should changes in life-stylebe measured in cardiovascular disease? // Am Heart J 1987- 114 (1): 210-2.
4. В.І.Метеліца. // Довідник по клініческойфармакологіі серцево-судинних лікарських засобів. Медпрактіка.М., 1996..
5. Goldman L., Hashimoto B., Cook F. et al.Comparative reproducibility and cvalidity of systems for assessingcardiovascular functional class: advantages of a new specificactivity scale // Circulation. 1981- 64 (6): 1227-34.
6. Hlatky M., Boineau R., Higginbotham M. et al. A brief self-administeredquestionnaire to determine functional capacity (the Duke ActivityStatus Index) // Am J of Cardiol 1989- 64: 651-4.
7. Feinstein A., Fisher M., Pigeon J. Changesin Dyspnea-Fatigue Rating as indicator of quality of life in thetreatment of congestive heart failure // The Am J of Cardiol 1989-64: 50-5.
8. Rector Th., Cohn J. Assessment of patientoutcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: Reliability and validity during a randomized, double-mind, placebo-controlledtrial of pimobendan // Am Heart J 1992 124 (4): 1017 Отримати -24.