Анкета оцінки здоров`я (HAQ). Функціональний індекс (FDI)

П.І.Б .......
Дата .......
У цьому розділі ми прагнемо дізнатися, як захворювання впливає на Ваші функціональні можливості в повсякденному житті. Ви можете розширити відповіді додатковими коментарями на додаткових аркушах.

Будь ласка, відзначте тільки один варіант відповіді, який найбільш точно описує Вашу звичайну здатність до самообслуговування і виконання інших функцій ЗА ПЕРІОД МИНУЛОГО ТИЖНЯ (табл. 18).

Таблиця 18. Анкета оцінки здоров`я (HAQ). Функціональний індекс (FDI)

Будь ласка, відзначте, ЯКИМИ пристосувань Ви зазвичай користуєтеся для виконання перерахованих вище дій:
Палиця (палиця).
Волкер (спеціальна опорна рама, зазвичай з чотирма точками опори на землю, що дає опору для Ваших рук, за допомогою якої полегшується перебування в горизонтальному положенні, а також Ваше пересування).

Спеціальні пристосування (гачки для застібання гудзиків, для застёжкі- «блискавка», подовжений ріжок для взуття і т.п.).
Милиці.
Інвалідний візок.
Спеціальні або з потовщеними ручками пристосування.
Спеціальні або з піднесеним сидінням стільці.
Інше (вкажіть).

Будь ласка, відзначте, в якій області діяльності Ви зазвичай потребують сторонньої допомоги:
Одягання і догляд за собою.
Прийом їжі, о- Уставання.
Прогулянки.

Будь ласка, відзначте тільки один варіант відповіді, який найбільш точно описує Вашу звичайну здатність до самообслуговування і виконання інших функцій ЗА ПЕРІОД МИНУЛОГО ТИЖНЯ (табл. 19).

Таблиця 19. Анкета оцінки здоров`я (HAQ). Функціональний індекс (FDI)

Будь ласка, відзначте, ЯКИМИ пристосувань Ви зазвичай користуєтеся для виконання перерахованих вище дій:
Піднесений сидіння для унітазу.
Поручні для полегшення залізання / вилазить з ванни.
Сидіння для прийняття ванни.
Захоплення для зняття кришок раніше роздрукованих банок.
Подовжуючі захоплення для предметів.
Подовжуючі пристосування у ванній кімнаті.
Інше (вкажіть).

Будь ласка, відзначте, в якій області діяльності Ви зазвичай потребують сторонньої допомоги:
Гігієна.
Сила кісток і відкривання предметів.
Досяжний радіус дій.
Інші види діяльності поза і по дому.

Ми також хочемо дізнатися, чи відчуваєте Ви болю через вашого захворювання. Який сили біль Ви відчували МИНУЛОГО ТИЖНЯ?

На намальованою нижче прямої відзначте те місце, яке, на Ваш погляд, відповідає силі випробовується Вами болю, беручи до уваги, що крайня ліва точка відповідає відсутності болю, а крайня права - дуже сильного болю.

Анкета оцінки якості життя SF-36
Цей опитувальник містить питання, що стосуються Ваших поглядів на своє здоров`я. Надана інформація допоможе стежити за тим, як Ви себе почуваєте і наскільки добре справляєтеся зі своїми звичайними навантаженнями.

Дайте відповідь на кожне питання, позначаючи обраний Вами відповідь так, як це вказано. Якщо Ви не впевнені в тому, як відповісти на питання, будь ласка, виберіть таку відповідь, який найточніше відображає Вашу думку.

1. В цілому Ви оцінили б стан Вашого здоров`я як (обведіть одну цифру):
Відмінне - 1;
Дуже гарне - 2;
Гарне - 3;
Посереднє - 4;
Погане - 5.

2. Як би Ви в цілому оцінили своє здоров`я зараз, в порівнянні з тим, що було рік тому (обведіть одну цифру)?
Значно краще, ніж рік тому - 1
Трохи краще, ніж рік тому - 2
Приблизно таке ж, як рік тому - 3
Дещо гірше, ніж рік тому - 4
Набагато гірше, ніж рік тому - 5

3. Наступні питання стосуються фізичних навантажень, з якими Ви, можливо, стикаєтеся протягом свого звичайного дня. Чи обмежує Вас стан Вашого здоров`я в даний час у виконанні перерахованих нижче фізичних навантажень? Якщо так, то в якій мірі (обведіть одну цифру в кожному рядку) (табл. 20)?

Таблиця 20. Анкета оцінки якості життя SF-36

4. Чи бувало за останні 4 тижні. що Ваш фізичний стан викликало труднощі у Вашій роботі або іншої звичайної повсякденної діяльності, внаслідок чого (обведіть одну цифру в кожному рядку) (табл. 21)?

Таблиця 21. Анкета оцінки якості життя SF-36

Таблиця 22.Анкета оцінки якості життя SF-36

6. Наскільки Ваш фізичний або емоційний стан протягом останніх 1 тижнів заважало Вам проводити час з сім`єю, друзями, сусідами або в колективі (обведіть одну цифру)? Зовсім не заважало - 1 Трохи - 2 Помірно - 3 Сильно - 4 Дуже сильно - 5.

7. Наскільки сильний фізичний біль Ви відчували за останні 4 тижні (обведіть одну цифру)?
Зовсім не відчував (а) - 1;
Дуже слабку - 2;
Слабку - 3;
Помірну - 4;
Сильну - 5;
Дуже сильну - 6.

8. Якою мірою біль протягом останніх 4 тижнів заважала Вам займатися Вашої нормальною роботою (включаючи роботу поза домом і по дому) (обведіть одну цифру)?
Зовсім не заважала - 1 Трохи - 2 Помірно - 3 Сильно - 4 Дуже сильно - 5.

9. Наступні питання стосуються того, як Ви себе почували і яким було Ваше настрій протягом останніх 4 тижнів. Будь ласка, на кожне питання дайте одну відповідь, що найбільше відповідає Вашим відчуттям. Як часто протягом останніх 4 тижнів (обведіть одну цифру в кожному рядку) (табл. 23).

Таблиця 23. Ваш настрій протягом останніх 4 тижнів

10. Як часто останні 4 тижні Ваше фізичне або емоційний стан заважало Вам активно спілкуватися з людьми (відвідувати друзів, родичів і т. П.) (Обведіть одну цифру)?
Весь час - 1;
Велику частину часу - 2;
Іноді - 3;
Рідко - 4;
Жодного разу - 5

11. Наскільки вірно чи не так видається по відношенню до Вас кожне з нижчеперелічених тверджень (обведіть одну цифру в кожному рядку) (табл. 24):

Таблиця 24. Вірні і невірні твердження