Терапія-дослідження якості життя і психологічного статусу хворих з хроніческойсердечной недостатністю

резюме
З метою кількісної оцінки качестважізні (ЯЖ) хворих із серцевою недостатністю (СН), сопоставленіяего з ЯЖ здорових осіб, вивчення ЯЖ в динаміці протягом непродолжітельногоперіода стаціонарного лікування, а також визначення ролі і вираженностімеханізмов психологічного захисту в психологічному статусі больнихс СН обстежено 75 осіб - 45 хворих з СН II-IV функціональнимклассом по NYHA і 30 здорових осіб. ЯЖ хворих з СН значітельносніжено і тим більше, чим вище функціональний клас СН і ніжетолерантность до фізичної нагрузке- психологічний статус івозраст значимо впливають на величину показників ЯЖ. Методика SF-36позволяет зареєструвати і кількісно оцінити зміни КЖу хворих з СН протягом 4-тижневого періоду стаціонарноголеченія, а також виділити складові, що вносять найбільш весомийвклад в обумовлені лікуванням зміни ЯЖ. Хворі з СН характерізуютсявираженной напруженістю і індивідуальним різноманітністю механізмовпсіхологіческой захисту.

Відео: епістатус. частина 4

Life quality and mental status assessment in patients withcongestive heart failure
Nedoshivin A.O., Kutuzova A.E., Petrova N.N., Varshavsky S.Yu., Perepech N.B.

Research Institute of Cardiology, st. Petersburg State UniversitySummary
Life quality (LQ) assessment in CHFremains controversial because of supposed poor correlation betweenclinical and psychological status, hemodynamics and patient`sself-being. The transcultural adaptation of translated versionsof foreign language-based questionnaires as well as an applicabilityof LQ survey for current treatment efficacy control within a shortperiod of time makes an independent problem. The aims of the studywere to assess LQ and mental status in patients congestive heartfailure CHF by age, NYHA class, exercise tolerance and ejectionfraction (EF) - to evaluate a possibility of consequent LQ measurementwithin a short follow-up period. Seventy five patients were examined.Data were collected from 45 male patients with NYHA class II-IVCHF and 30 healthy persons. The Russian version of SF-36 HealthSurvey was used twice within a 4-week period of in patient treatment.It is concluded that the Russian version of SF-36 is applicablefor LQ assessment in CHF- LQ is markedly decreased in CHF patientsand correlates mostly with NYHA class, much less with age andEF- patients `mental status is strongly affected in CHF- SF-36may be used for LQ assessment in CHF patients within a short follow-upperiod- the consequent LQ assessment has revealed a significantimprovement, which strongly correlated with exercise toleranceincrease.

Як тільки биліподведени підсумки багатоцентрових досліджень кінця 80-х - середіни90-х років і було доведено, що лікування інгібіторами ангіотензінпревращающегофермента і бета-адреноблокаторами може істотно продовжити жізньбольним із серцевою недостатністю (СН), так негайно возроспрактіческій інтерес до вивчення її якості [1, 2 ]. Якість життя (ЯЖ) стало рекомендуватися до розгляду як самостоятельнийкрітерій оцінки ефективності терапії [3], за значимістю блізкійк клінічним і не поступається економічним критеріям [4]. Одновременноразвернулась полеміка: оптимісти розраховували на швидке повсеместноевнедреніе методів оцінки ЯЖ в клінічну і ісследовательскуюпрактіку [5], скептики обгрунтовували свої сумніви отсутствіемуніфіцірованних підходів до такої оцінки [2]. Висловлювалися також парадоксальниесужденія, що протиставляють ЯЖ її тривалості [6], особенноу хворих похилого та дуже похилого віку [7]. Найбільш взвешеннойявляется позиція, згідно з якою ЯЖ можна розглядати яксамостійної характеристику самопочуття хворого і еффектівностітерапіі СН, що доповнює традиційний аналіз об`єктивних клініческіхі інструментальних даних за умови застосування адекватних методови вивчення [8, 9].
Таблиця. ЯЖ хворих з СН в зіставленні зі здоровими особами, до і після 4-тижневого періоду стаціонарного лікування (M + SE)

Більшість орігінальнихметодік оцінки ЯЖ розроблені англійською мовою і в англоязичнихстранах. Це створює певні труднощі при транскультуральнойадаптаціі таких тонких інструментів наукового пізнання, як методікіпсіхологіческого тестування, тому щоб уникнути втрати валідностіобщепрінята стандартна процедура перекладу і апробації опитувальників [10]. У НДІ кардіології МОЗ РФ є власний опитперевода і апробації методики оцінки ЯЖ "SF-36 Health Status Survey"[11]. SF-36, що відноситься до неспецифічних опросникам, тим не менш достатньо широко поширений в США і країнах Європи пріпроведеніі досліджень ЯЖ у кардіологічних хворих [12, 13], в тому числі з СН [14]. Аналіз даних рандомізованого контроліруемогоісследованія показав, що SF-36 можна порівнювати зі специфічним "Chronic Heart FailureQuestionnaire" [15]. При підготовці російської версії SF-36, відповіднодо стандартною процедурою, його текст був переведений з мови орігіналана мову користувача (перекладач - носій мови користувача), а потім був виконаний зворотний переклад тексту на мову оригіналу (незалежний перекладач - носій мови оригіналу). Полученниетакім чином дві версії тексту мовою оригіналу були представленимеждународному комітету експертів для зіставлення, і лише послеполученія позитивного рішення переведений SF-36 був разрешенк клінічної апробації, в завдання якої входили: а) колічественнаяоценка ЯЖ хворих з СН б) зіставлення його з ЯЖ здорових осіб -в) вивчення можливості аналізу ЯЖ в динаміці протягом непродолжітельногоперіода стаціонарного лікування.
Важливу роль у формуванні змін ЯЖ, обумовлених СН, можуть грати механізми психологічного захисту, активно функціонують у хворих з важкою органічної патологіейсердечно-судинної системи [16, 17], а також здатність і уменіелічності справлятися з соціальними труднощами і умовами навколишньогосередовища, що отримали назву механізмів совладания або копінг-поведінки (coping). Виходячи з цього було визнано за доцільне, щоб рамках вивчення ЯЖ було проведено дослідження, що мало своейцелью визначення ролі і вираженості механізмів псіхологіческойзащіти в психологічному статусі хворих з СН.

Матеріали і методиОбследовано 75 осіб. З них 45 больнихстрадалі на ішемічну хворобу серця і СН II-IV функціональногокласса (ФК) за NYHA з фракцією викиду (ФВ) менше 45% - среднійвозраст становив 59,9 + 9,4 року. У 9 хворих була СН II, у 27- III і у 9 - IV ФК. ЯЖ оцінювали у всіх 45 хворих, псіхологіческоетестірованіе проведено у 30 хворих з СН. Групу порівняння составілі30 здорових осіб порівнянного віку. ФВ визначали ехокардіографіческі.Толерантность до фізичного навантаження (ТФН) оцінювали по даннимтеста з 6-хвилинною ходьбою із застосуванням опитувальника Борга [18] для характеристики ступеня вираженості суб`єктивних відчуттів, які супроводжували виконання проби навантаження.
ЯЖ оцінювали із застосуванням опитувальника SF-36, який складається з 11 розділів і дозволяє оцінити суб`ектівнуюудовлетворенность хворого своїм фізичним і психічним станом, соціальним функціонуванням, а також відображає самооцінку степенівираженності больового синдрому. Результати представляються у відеоценок в балах по 8 шкалами, складеним таким чином, що більшевисоку оцінка вказує на краще ЯЖ. Кількісно оценіваліследующіе показники:
1. Physical Functioning (PF) - фізичне функціонування, що відображає ступінь, в якій здоров`я лімітує виконання фізіческіхнагрузок (самообслуговування, ходьба, підйом по сходах, переноскатяжестей і т.п.).
2. Role-Physical (RP) - вплив фізіческогосостоянія на рольове функціонування (роботу, виконання буднічнойдеятельності).
3. Bodily Pain (BP) - інтенсивність болю і еевліяніе на здатність займатися повсякденною діяльністю, включаючи роботу по дому і поза домом.
4. General Health (GH) - загальний стан здоров`я-оцінка хворим свого стану здоров`я в даний моменти перспектив лікування.
5. Vitality (VT) - життєздатність (подразумеваетощущеніе себе повним сил і енергії або, навпаки, знесиленим).
6. Social Functioning (SF) - соціальне функціонування, визначається ступенем, в якій фізична або емоціональноесостояніе обмежує соціальну активність (спілкування).
7. Role-Emotional (RE) - Вплив емоційного стану на рольове функціонування, передбачає оцінку ступеня, в якій емоційний состояніемешает виконання роботи або іншої повсякденної діяльності (включаючи великі витрати часу, зменшення обсягу роботи, сніженіеее якості і т.п.).
8. Mental Health (MH) - оцінка псіхіческогоздоровья, характеризує настрій (наявність депресії, тривоги, загальний показник позитивних емоцій).
Оцінку психологічного статусу проводили з застосуванням експериментально-психологічної методики самооценкідепрессіі (шкала Зунга) і шкали реактивної та особистісної тревожностіСпілбергера-Ханіна. Для вивчення психологічного захисту іспользоваліметодіку "Індекс життєвого стилю" - Plutchik-Kellerman LSI.
Для вивчення копінг-механізмів як шляхів преодоленіястресса у хворих з СН використовували опитувальник E.Heim, состоящійіз трьох шкал, що містять твердження, що відображають спосіб реагірованіяв стресовій ситуації в трьох сферах: когнітивної, поведенческойі емоційної.
Визначення ЯЖ, ТФН і ехокардіографічне ісследованіевиполнялі у хворих з СН двічі - на початку і в кінці 4-недельногоперіода стаціонарного лікування, психологічний статус оценіваліоднократно.
Статистичний аналіз отриманих результатовпроводілі із застосуванням t-критерію, тесту Wilcoxon-Mann-Whitneyі непараметрического методу Kruskall-Wallis. Кореляційний аналізвиполнялі за допомогою тестів Pearson і Spearman.

Результати і обсужденіеПоказателі ЯЖ хворих з СН в сопоставленіісо здоровими особами, а також їх зміни протягом 4-недельногоперіода стаціонарного лікування представлені в таблиці. Установленозначітельное зниження ЯЖ у хворих з СН порівняно з здоровимі.Ісключеніе склали показники загального психічного здоров`я, що наближаються до таких у здорових осіб. Особливо відзначалися вхудшую сторону характеристики фізичного стану, яке убольних з СН у багато разів у порівнянні зі здоровими огранічівалоповседневную і трудову діяльність. Значною інтенсівностідостігал больовий синдром, була істотно знижена актівностьбольних і підвищена їх стомлюваність. В цілому стан фізіческогофункціонірованія у хворих з СН виявилося знижено в порівнянніз здоровими в 2 рази. Наслідком цього стало виражене ограніченіесоціального функціонування.
Отримані дані свідчать про те, чтоограніченіе фізичної активності вносить найбільш существеннийвклад в зниження ЯЖ у хворих з СН. У дослідженні, виконаному хворих з СН старше 60 років за допомогою SF-36, було також виявленодостоверное зниження ЯЖ, в основному обумовлене зниженням уровняфізіческого функціонування [14]. Разом з тим при застосуванні"Nottingham Health Profile" у хворих з СН, які зазнали аортокоронарномушунтірованію, не було виявлено кореляції між ЯЖ і результатамінагрузочних проб, що проводилися як до, так і після операції [19] У хворих з тяжкою застійною СН опитувальник "Sickness Impact Profile"виявив слабку залежність між показниками ЯЖ і максімальнимпотребленіем кисню під час фізичного навантаження [20] - в той же час у хворих з легким та помірним-вираженою СН була виявленадостоверная кореляція між показниками фізичної працездатності ЯЖ [21]. Можна припустити, що рівень фізичного функціонірованіявносіт неоднаковий внесок у сумарне зниження ЯЖ в разлічнихвозрастних групах, а також при різного ступеня тяжкості теченіязаболеванія.
В ході аналізу отриманих нами результатів обнаруженадостоверная негативна кореляція (r = -0,353- p = 0,017) показателейфізіческого функціонування і віку хворих (чим старше хворі, тим нижче ЯЖ за цією шкалою). Показники за шкалами фізичного функціонування (PF), рольового функціонування (RP), життєздатності (VT), соціальногофункціонірованія (SF) та впливу емоційного стану на ролевоефункціонірованіе (RE) достовірно негативно корелювали СФК СН по NYHA (r = -0,401- -0,463- - 0,433- -0,432 і -0,361 відповідно, p lt; 0,01). Позитивна кореляція з величиною ФВ лівого желудочкабила виявлена тільки для показника шкали соціального функціонування (r = 0,353- p = 0,022).
При повторному дослідженні ЯЖ через 4 тижні стаціонарноголеченія виявлено статистично значуще поліпшення за шкалами фізіческогофункціонірованія (PF), болі (BP), загального здоров`я (GH), життєздатності (VT) і загального психічного здоров`я (MH). Зміни показників ЯЖ за шкалами рольового функціонування (RP), соціального функціонування (SF) та впливу емоціональногосостоянія на рольове функціонування (RE) були недостоверни.Дінаміка показників ЯЖ в значній мірі корелює срезультатамі навантажувального тесту з 6-хвилинною ходьбою, в ході которогопроводілі кількісну оцінку відчуттів задишки, слабкості, сердцебіеніяі болю по Боргу. Поліпшення суб`єктивної переносимості фізіческіхнагрузок в процесі лікування було тісно пов`язане з підвищенням КЖбольних майже за всіма параметрами (r для PF = 0,61- BP = 0,56-GH = 0,60- VT = 0,44- SF = 0,57- RE = 0,55- MH = -0,61, p lt; 0,01). Підвищення результативності тесту з 6-хвилинною ходьбою (увеліченіепреодолеваемого хворим відстані) супроводжувалося зростанням удовлетворенностібольних своєю здатністю до фізичного (r = 0,61- p lt; 0,01) і соціальному (r = 0,51- p lt; 0,01) у функціонуванні, збільшенням"свободи від болю" (R = -0,56- p lt; 0,01). Збільшення ФВ левогожелудочка корелювало з поліпшенням ЯЖ по параметру фізіческогофункціонірованія (r = 0,46- p lt; 0,05). Психологічна составляющаяКЖ (MH) була гіршою у більш молодих хворих (r = 0,53- p lt; 0,01) і корелювала зі ступенем тяжкості СН (r= -0,47- P lt; 0,05).
В ході дослідження психологічного статусабило виявлено, що у хворих з СН має місце підвищена попорівнянні зі здоровою популяцією напруженість більшості механізмовпсіхологіческой захисту. Це свідчить про актуальність псіхіческойадаптаціі хворих до стресу і про наявність психотравмуючої ситуації, пов`язаної з безпосередньою загрозою життю. Для хворих з СН билахарактерна підвищений ступінь заперечення існуючих проблем, витіснення (виключення з свідомості ідеї і пов`язаних з нею емоцій), проекції, поєднаної з агресією, і інтелектуалізації, отлічающейсяконтролем емоцій і надмірною залежністю від раціональної інтерпретаціісітуаціі. Афективні розлади у вигляді тривоги і депрессііоказалісь тісно зчепленими (r = 0,50- p lt; 0,001) і були тіпічнидля хворих більш молодого віку (r = -0,46- p lt; 0,05 іr = -0,66- p lt; 0,001 відповідно). Виникнення депрессіібило пропорційно вираженості заміщення (r = 0,46- p lt; 0,05). З наявністю заперечення були пов`язані вираженість компенсації гіперкомпенсаціі- ці психологічні особливості були болеесвойственни хворим старшого віку з психоорганічним сіндромом.В той же час, чим вище опинявся показник заперечення у больнихс СН, тим виражено були тривожно-депресивні расстройства.Сочетаніе цих ознак носило стійкий характер ( R = 0,92-F = 9,73-
p lt; 0,0001). Як сприятливий фактор рассматрівалосьналічіе інтелектуалізації, оскільки хворим з СН з таким тіпоммеханізма психологічного захисту не були властиві аффектівниерасстройства (R = 0,59- F = 2,9- p lt; 0,05). Виявлено завісімостьмежду механізмами психологічного захисту і ступенем тяжкості такіхклініческіх симптомів, як серцебиття (зв`язок з запереченням r = 0,42- p lt; 0,05) і біль (Залежність від вираженості регресії r = 0,46- p lt; 0,05). Взаємозв`язок депресії, заміщення і тяжкості соматіческогосостоянія хворих носила стійкий характер (R = 0,63- F = 3,51-p lt; 0,05).
Таким чином, був виявлений зв`язок між вираженностьюдепрессівних розладів і вагою соматичного стану, зокрема больового синдрому і стомлюваності, у хворих з СН. Всвою чергу, чим вище був показник активності механізму псіхологіческойзащіти за типом витіснення, тим більшою була вираженість болевогосіндрома і стомлюваності (r = 0,43- p lt; 0,05). Наявність псіхологіческойзащіти по типу заміщення було пов`язано з більшою вираженностьюболі і серцебиття (R = 0,83- F = 7,01- p lt; 0,005). Проекціябила пов`язана з тривогою, депресією і також поєднуваласяз важким соматичним станом (R = 0,79- F = 9,23- p lt; 0,0001). У свою чергу тревожниерасстройства були тісно пов`язані з наявністю і тяжкістю задишки (R = 0,92- p lt; 0,0001).
При вивченні особливостей механізмів совладаніяу хворих з СН було виявлено, що в поведінкової сфері у ніхпреобладалі конструктивні і щодо конструктивні механізми.Конструктівние поведінкові механізми були представлені альтруїзмом (66% хворих), щодо конструктивні виражалися в преобладанііотвлеченія (83% хворих) .Неконструктівное поведінка була представлено виключно актівнимізбеганіем. Очевидно, що домінуючі при СН копінг-механізмиімеют паралелі з механізмом психологічного захисту по типу отріцанія.У хворих більш молодого віку в більшій мірі було висловлено"звернення", Що є конструктивним поведінковим механізмом (r = -0,55- p lt; 0,01). Їм були менше властиві "розгубленість"і "придушення емоцій" - Неконструктивні когнітивний і емоціональниймеханізми (p lt; 0,05). Це дозволяє припустити більш адекватноекопінг-поведінка у молодих хворих. Методом інтеркорреляціонногоаналіза була проаналізована залежність між механізмами псіхологіческойзащіти, які прийнято розглядати як генетично детерміновані, глибинні освіти психіки, і копінг-механізмами як варіантаміадаптаціонного поведінки. Було виявлено, що емоційний конструктівниймеханізм "протесту" пов`язаний з наявністю витіснення (p lt; 0,05), а неконструктивний - "покірність" - З інтелектуалізацією (p lt; 0,05). "альтруїзм" прямо пов`язаний з гіперкомпенсацією (r = 0,46-p lt; 0,05), з якої також пов`язаний щодо конструктівнийкогнітівний механізм копінга - "відносність" (R = -0,46- plt; 0,05). Щодо конструктивний механізм когнітивної сфери"додачу сенсу" не властивий хворим з переважанням механізмапсіхологіческой захисту за типом проекції (r = -0,45- p lt; 0,05).
Таким чином, отримані дані свідетельствуюто тому, що ЯЖ хворих з СН підлягає кількісній оцінці та методікаSF-36 дозволяє отримати достовірні, відтворювані і зіставні результати у цій категорії больних.КЖ хворих з СН значно знижено і в цілому тим більше, чемвише ФК СН і нижче толерантність до фізичного нагрузке- псіхологіческійстатус і вік хворого можуть значимо впливати на величину показателейКЖ. Підвищення точності оцінки ЯЖ, на нашу думку, предполагаетраздельний аналіз його фізичної, психоемоційної і соціально-економіческойсоставляющіх. За допомогою SF-36 можна зареєструвати і колічественнооценіть зміни ЯЖ у хворих з СН протягом непродолжітельного4-тижневого періоду стаціонарного лікування, а також виділити складові, що вносять найбільш вагомий внесок в обумовлені лікуванням ізмененіяКЖ. Хворі з СН характеризуються вираженою напруженістю і індівідуальнимразнообразіем механізмів психологічного захисту. Включення в чіслорутінних лікувальних заходів психологічної корекції і псіхотерапііможет сприяти підвищенню ЯЖ хворих з СН. Індівідуалізаціяпсіхотерапевтіческого втручання з урахуванням виявлених особенностейпсіхологіческой захисту у цих хворих дозволить зробити його цілеспрямованими дієвим.
література
1. Fowler M.B. Beta-blockers in heart failure.Do they improve the quality as well as quantityof life? // Eur Heart J 1998- 19 (Suppl. P): P17-P25.
2. Wolfel E.E. Effects of ACE inhibitor therapyon quality of life in patients with heart failure // Pharmacotherapy1998- 18 (6): 1323-34.
3. Rector T.S. Measurement of clinical efficacyin studies of heart failure [letter- comment] // Circulation 1998-97: 707.
4. Erdmann E. Health economics and quality oflife issues in heart failure / Foreword // Eur Heart J 1998- 19 (Suppl.1): P1.
5. Guyatt G.H. Measurement of health-relatedquality of life in heart failure // J Amer Coll Cardiol 1993- 4 (Suppl. A): 185A-191A.
6. Feenstra J., Lubsen J., Grobbee D.E., StrickerB.H. Heart failure treatments: issues of safety versus issuesof quality of life // Drug Saf 1999- 20: 1,1-7.
7. Buchanan A., Tan R.S. Congestive heart failurein elderly patients. The treatment goal is improved quality, notquantity of life [see comments] // Postgrad Med 1997- 102 (4): 207-8,211-5.
8. Беленко Ю.Н. Визначення якості життя у хворих з хроніческойсердечной недостатністю // Кардіологія 1993- 2: 85-8.
9. Лібіс Р.А., Коц Я.І., Агєєв Ф.Т., МареевВ.Ю. Якість життя як критерій успішної терапії хворих з хроніческойсердечной недостатністю // Рус. мед. журн. 1999- 2: 84-7.
10. Briancon S., Alla F., Mejat E. et al. [Measurementof functional inability and quality of life in cardiac failure.Transcultural adaptation and validation of the Goldman, Minnesotaand Duke questionnaires] // Arch MalCouer Vaiss 1998- 90 (12): 1577-85.
11. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., GandekB. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide // The HealthInstitute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.
12. Cohen R.A., Moser D.J., Clark M.M. et al.Neurocognitive functioning and improvement in quality of lifefollowing participation in cardiac rehabilitation // Am J Cardiol1999- 83 (9): 1374-8.
13. Rumsfeld J.S., McWhinney S., McCarthy M.et al. Health-related quality of life as a predictor of mortalityfollowing coronary artery bypass heart surgery. Participants ofthe Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group onProcesses, Structures and Outcomes of Care in Cardiac Surgery // JAMA1999- 281 (14): 1298-303.
14. Jenkinson C., Jenkinson D., Shepperd S.et al. Evaluation of treatment for congestive heart failure inpatients aged 60 years and older using generic measures of healthstatus (SF-36 and COOP charts) // Age Ageing 1997 26 (1): 7-13.
15. Wyrwich K.W., Nienaber N.A., Tierney W.M., Wolinsky F.D. Linkingclinical relevance and statisticalsignificance in evaluating intra-individual changes in health-relatedquality of life // Med Care 1999 37: 469-78.
16. Волков В.С., Виноградов В.Ф. Особенностісоціально-психологічного статусу хворих на хронічну ішеміческойболезнью серця // Кардіологія 1993- 3: 15-6.
17. Хазегова А.Б., Айвазян Т.А., ПомеранцевВ.П., Васюк Ю.А., Габрієлян А.А., Ющук Е.Н. Динаміка псіхологіческогостатуса і якості життя хворих в залежності від тяжкості теченіяпостінфарктного періоду // Кардіологія 1997 1: 37-40.
18. Borg G., Linderholm H. Exercise performanceand perceived exertion in patients with coronary insufficiency, arterial hypertension and vasoregulatory asthenia // Acta Med Scand 1970 17: 17-26.
19. Marwick T.H., Zuchowski C., Lauer M.S. etal. Functional status and quality of life in patients with heartfailure undergoing coronary bypass surgery after assessment ofmyocardial viability // J Am Coll Cardiol 1999- 33: 750-8.
20. Rector T.S., Francis G.S., Cohn J.N. Patientsself-assessment of their congestive heart failure / Part 1: patientperceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercisetests // Heart Failure 1987 10: 192-6.
21. Blackwood R., Mayou R.A., Garnham J.S. Exercisecapacity and quality of life in the treatment of heart failure // ClinPharmacol Ther 1990- 48: 192-6.