Лікувальна фізкультура при хронічній серцевій недостатності

Традиційно будь-який вид енергійних фізичних навантажень не вітався при ХСН через побоювання, що додаткова гемодинамическая навантаження призведе до подальшого погіршення функції міокарда. Однак дана думка була спростована відсутністю кореляції між функцією ЛШ і працездатністю у хворих з ХСН.

У 1990 р встановлені фактори, що зумовлюють погану переносимість фізичних навантажень при ХСН і є потенційними точками програми фізичних тренувань: периферична гипоперфузия внаслідок порушення ендотелій-залежної вазодилатації, слабкість дихальної мускулатури, глибокі метаболічні, морфологічні та функціональні порушення скелетної мускулатури.

При наявності ХСН пацієнти мають більш високу смертність і захворюваність, ніж при більшості інших захворювань серця (особливо ІХС стабільного перебігу). Тому в наявних в даний час рекомендаціях ці хворі виділені в групу високого ризику розвитку ускладнень в процесі участі в програмах фізичних тренувань. Як уже згадувалося, це передбачає більш детальне діагностичне обстеження перед початком тренувань, що включає ЕхоКГ і ергометри з реєстрацією ЕКГ у 12 відведеннях.

Однак в проспективних дослідженнях фізичних тренувань у хворих зі стабільним перебігом ХСН серйозні ускладнення були напрочуд рідкісні і, в основному, представлені постнагрузочном гіпотензією, передсердними і шлуночковими аритміями, утяжелением симптомів ХСН.

Протипоказання для проведення фізичних тренувань при ІХС застосовні і до хворих з ХСН. Хоча ризик фізичних тренувань у пацієнтів з шлуночковими порушеннями ритму ніколи не вивчався, в більшості досліджень виключалися хворі з доведеними шлуночковими аритміями [IV градація за класифікацією Лауна (Lown) під час холтерівського моніторування]. Фізичні тренування після імплантації ІКД представляються безпечними і цілком здійсненними.

Хоча інтенсивні неконтрольовані навантаження можуть привести до декомпенсації ХСН, відсутні повідомлення про збільшення частоти набряку легенів при довгострокових субмаксимальних тренуваннях пацієнтів зі стабільним перебігом ХСН.

Основу фізичних тренувань при ХСН складають аеробні навантаження постійної (під час одного заняття) потужності на рівні 50-80% пікового споживання кисню, тривалістю 15-30 хв 3-5 разів на тиждень. Пацієнтам з вираженою клінічною симптоматикою, з дуже низькою симптом-лімітованої толерантністю до навантажень (&lsaquo-75 Вт) може знадобитися вкорочення тренування і застосування навантажень низької інтенсивності (50% пікового споживання кисню). У разі хорошої переносимості цього режиму тривалість заняття повинна бути збільшена, потім може бути підвищена і інтенсивність навантаження.

У невеликому дослідженні Віслофа (Wisloff) і співавт. показано, що інтервальні тренування з мінливою інтенсивністю навантаження до 95% порогової ЧСС володіють навіть більшою ефективністю щодо ремоделювання ЛШ, поліпшення аеробної здатності, ендотеліальної функції і якості життя хворих ХСН, які перенесли ІМ, порівняно з тренуваннями помірної постійної інтенсивності на рівні 70% порогової ЧСС.

Останнім часом силові тренування розглядаються як втручання з анаболічним ефектом, перешкоджає виснаження, часто зустрічається при прогресуючої ХСН. До сих пір проспективні рандомізовані клінічні дослідження безпеки та ефективності силових тренувань при ХСН відсутні. За даними досліджень обсервацій, нетривалі силові вправи, які виконуються однією кінцівкою, здаються безпечними.

Результати метааналізу досліджень фізичних тренувань у хворих з ХСН EXTRA-MATCH (Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure, Метаанализ досліджень фізичних тренувань у хворих з ХСН), що включив 801 хворого ХСН, підтвердив значуще зниження загальної смертності на 35% (відносний ризик 0,65- ДІ 0,46-0,92, р = 0,015) і частоти госпіталізацій (відносний ризик 0,72- ДІ 0,56-0,93, р = 0,018- рис. 1).

Ці сприятливі результати стимулювали початок проспективного рандомізованого контрольованого багатоцентрового дослідження і безпеки фізичних тренувань, як методу лікування пацієнтів з ХСН- первинна кінцева точка - смертність від усіх причин або госпіталізація протягом 2 років спостереження. У дослідженні HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training, СН: контрольоване дослідження результатів фізичних тренувань) всі включені пацієнти (2331) були рандомізовані або в групу фізичних тренувань на витривалість тривалістю 120 хв на тиждень, або в групу звичайного лікування. У цьому дослідженні зниження смертності та частоти госпіталізацій не досягло рівня статистичної значущості (рис. 2-4).

Найбільш ймовірно, це стало результатом недостатньої прихильності хворих до рекомендованої інтенсивності тренувань, які, за протоколом, були неконтрольованими: після першого року середня тривалість тренувань знизилася до 50 хв на тиждень, це менш ніж половина рекомендованої. У світлі цих даних зроблено висновок про те, що фізичні навантаження безпечні у хворих з ХСН, однак їх ефективність залежить від прихильності хворих до написаним протоколом тренувань.

Що стосується симптоматичного ефекту, недавній метааналіз рандомізованих клінічних досліджень Європейської групи по фізичних тренувань при ХСН (European Heart Failure Training Group) виявив в групі фізичних тренувань збільшення пікового споживання кисню до 2 мл / (кг хв&minus-1), в порівнянні з контрольною групою приріст склав 14-31%. Незважаючи на скромне абсолютне значення, приріст пікового споживання кисню близько 20% призводить до значного поліпшення якості життя більшості хворих.

Фізичні тренування не погіршують скоротливу функцію серця-в одному проспективному рандомізованому дослідженні спостерігалося навіть невелике, але статистично значуще підвищення ФВ і зменшення кардиомегалии (рис. 5).

У міру накопичення досвіду, програми КР хворих ХСН були розширені за рахунок включення хворих з ІКД і пізніми стадіями ХСН (ФК III NYHA). Одночасно з цим була досліджена ефективність при ХСН програм інтенсивних тренувань, що включають інтервальні і силові треніровкі- частота серйозних ускладнень при цих втручаннях не збільшувалася.

Як досягається позитивний ефект фізичних тренувань при стабільній ХСН? Фізичні тренування - неспецифічне втручання, яке впливає на кілька функціональних систем: ендотеліальну функцію-центральну гемодінаміку- рівень нейрогормональной стимуляції-дихальну систему і, звичайно, метаболізм і функцію скелетної мускулатури (рис. 6).

Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht і Hugo Saner

Реабілітація в кардіології

Поділитися в соц мережах: