Перша допомога при отруєнні фосфорорганічними сполуками

Фосфорорганічні сполуки найчастіше асоціюються з серйозною інтоксікаціей- на них припадає понад 80% госпіталізацій, пов`язаних з отруєнням пестицидами. Більш токсичні хлорвуглецеві з`єднання, такі як ДДТ, гептахлор і кепон, широко застосовувалися в минулому, але тепер їх використання приватними особами і агрофірмами заборонено. Фосфорорганічні інсектициди набувають все більшої популярності як в сільському господарстві, так і в побуті завдяки їх нестабільної хімічною структурою, що обумовлює швидкий гідроліз до нешкідливих з`єднань з дуже нетривалим терміном їх збереження в навколишньому середовищі.

Однак широке застосування цих інсектицидів призвело до зростання числа отруєнь у людей. За даними Агентства захисту навколишнього середовища, в 70-і роки в США реєструвалося щорічно 3000 госпіталізацій з приводу отруєння інсектицидами, при цьому смертність становила 50% у дітей і 10% - у дорослих. За даними Американської асоціації центрів боротьби з отруєннями за 1983 р частота експозиції інсектицидів (в загальнонаціональному масштабі) становить 77 000 випадків, з яких 33 000 припадає на фосфорорганічні сполуки. Триваюче використання подібних хімічних продуктів, найімовірніше, призведе до подальшого зростання цих показників.

фізіологія

Фосфорорганічні інсектициди представляють клас хімічних сполук, активно зв`язуються з молекулами холінестерази і мають схожу структуру.

Нейромедіатор ацетилхолін присутній в закінченнях всіх постгангліонарних парасимпатичних нервів, в нервово-м`язових з`єднаннях, а також в парасимпатичних і симпатичних гангліях. У нормі холінестераза по завершенні нейрохимической передачі збудження швидко гідролізує ацетилхолін до неактивних фрагментів - холіну і оцтової кислоти. У людини відомі дві основні холінестерази - еритроцитарна, або справжня (ацетилхолінестеразою), і сироваткова (псевдохолінестеразой).

Головний механізм інтоксикації фосфорорганічними інсектицидами відповідає ковалентному з`єднанню фосфатних радикалів з активними центрами холінестераз, що веде до перетворення останніх в каталитически інертні білки. Ці інсектициди діють як незворотні інгібітори холінестерази. Їх зв`язок з ферментом не рветься спонтанно, без фармакологічного втручання, а через 24-48 год безперервного зв`язування холінестераза необоротно денатурируется.

Інгібування холінестеразной активності веде до накопичення ацетилхоліну в синаптичної щілини. Це викликає надстимуляції з подальшим припиненням нервової передачі як в центральній, так і в периферичної нервової системи, що обумовлює різні фізіологічні та метаболічні розлади. Таким чином, вплив фосфорорганічних інсектицидів перешкоджає синаптичних проведення в центральній і периферичної нервової системи на рівні як мускаринових нейроеффекторних з`єднань (постгангліонарні парасимпатичні нервові закінчення), так і нікотинових рецепторів (вегетативні ганглії і скелетні нервово-м`язові з`єднання).

Отруєння фосфорорганічними сполуками і отруєння карбаматами мають однакову клінічну картину і ідентичні патофізіологічні механізми. Однак інгібування холінестерази карбаматами самовільно припиняється, і вони слабо проникають в ЦНС. В цілому карбаматів менш токсичні, і отруєння ними має менш тривалий і більш доброякісний клінічний перебіг.

Шляхи впливу фосфорорганічних сполук на людину дуже варіабельні, так як ці сполуки ефективно абсорбуються при пероральної, шкірної, кон`юнктивальної, шлунково-кишкової та дихальної експозиції. Зазвичай отруєння відбувається при їх сільськогосподарському використанні, при випадковій експозиції, спробах самогубства і (рідко) при замахах на вбивство. Відомо безліч випадків інтоксикації у сільськогосподарських працівників при обробці різних культур-рідше повідомляється про випадки отруєння у промислових робітників, що займаються виробництвом або транспортуванням отрутохімікатів. Отруєння спостерігалося і у представників інших професій, які працюють на ділянках, недавно оброблених інсектицидами.

Діти часто отримують отруєння під час ігор в таких місцях або при контакті з сільськогосподарським реманентом, що використовувалися для інсектицидної обробки, а також при ковтанні отрутохімікатів. Як показує проведене Haddad дослідження отруєнь фосфорорганічними сполуками в США, найбільш частим причинним фактором є самоубійство- потім слідують випадкова експозиція у працівників сільського господарства, в промисловості і випадкова побутова інтоксикація дітей. Масові отруєння в результаті широкомасштабної контамінації харчових продуктів відзначалися в Індії, Колумбії, Єгипті, Сінгапурі та Мексиці.

Час появи симптомів отруєння фосфорорганічними інсектицидами залежить від способу і ступеня експозиції, проте зазвичай їх виникнення спостерігається вже через 12-24 годин після експозиції. Втім, слід зазначити, що новітні фосфорорганічні сполуки з більшою жиророзчинних, наприклад діхлорфентіон і фентіон, можуть не викликати холинергического кризу аж до декількох днів, а симптоматика зберігається протягом декількох тижнів або навіть місяців з періодичними рецидивами, незважаючи на адекватну терапію, ймовірно, з -за первісного нагромадження в ліпідах і подальшого перерозподілу.

При слабкому або помірному отруєнні пацієнти зазвичай залишаються бадьорими, з ясним свідомістю, але скаржаться на різні симптоми, включаючи головний біль, запаморочення, затуманення зору, слабкість, порушення координації рухів, фасцікуляціі м`язів, тремор, діарею, спазми в животі, а іноді і горе в грудях, стридорозне дихання і продуктивний кашель. На важке отруєння вказують будь-які епізоди нетримання сечі, конвульсії або непритомність.

Слід зазначити, що симптоматика при одноразовій і помірною експозиції може зберігатися протягом декількох тижнів після першого контакту з ядохимикатом. Хронічна і помірна експозиція може проявлятися неспецифічними симптомами, що включають слабкість, підвищену стомлюваність, загальну слабкість і анорексію.

Симптоми стають зрозуміліше при їх диференціації залежно від ефекту холінергічної надстимуляції на рівні мускаринових, нікотинових і ЦНС-рецепторів. Мускаринового надстимуляції проявляється гіперактивністю парасимпатичної системи, включаючи миоз, гиперсекрецию слинних, слізних і бронхіальних залоз, бронхостеноз, нудоту, блювоту, діарею, нетримання сечі і калу, а також брадикардію.

Нікотинові ефекти включають м`язову фасцікуляціі, спазм і м`язову слабкість. Крім того, надстимуляції нікотинових рецепторів в симпатичних гангліях може перекрити парасимпатическую стимуляцію і викликати тахікардію, гіпертензію і активацію мозкової речовини надниркових залоз. Багато авторів вважають найнадійнішими клінічними ознаками інтоксикації фосфорорганічними сполуками миоз і м`язову фасцікуляціі. Холинергическая надстимуляції ЦНС веде до делірію різного ступеня, сплутаність свідомості, коми і судом. Звичайна причина смерті - дихальна недостатність, зумовлена поєднанням гноблення дихального центру в ЦНС, слабкості дихальної мускулатури і збільшення бронхіальної секреції.

Рутинні лабораторні аналізи непридатні для діагностики отруєння фосфорорганічними речовинами і, як правило, неінформативні, за деяким винятком: частої знахідкою є некетонная гіперглікемія, а також гіпокаліємія, лейкоцитоз (із зсувом вліво або без нього), підвищена активність сироваткової амілази, гликозурия і протеїнурія. Рентгенографія грудної клітини зазвичай неінформативна, але у важких випадках може виявити ознаки набряку легенів.

З точки зору патофізіології завжди слід очікувати брадикардію, зумовлену вагальной (парасимпатичної) стимуляцією серця при надлишку ацетилхоліну. Однак через одночасну стимуляції нікотинових рецепторів (вегетативні ганглії) парасимпатичний ефект може накладатися на симпатичний. На ЕКГ при гострому отруєнні фосфорорганічними речовинами можуть визначатися різні аномалії: идиовентрикулярного ритми, різноманітні шлуночковіекстрасистоли, шлуночковатахікардія, torsade de pointes, фібриляція шлуночків, повна блокада серця і асистолія.

Класично серцеві аритмії при такому отруєнні мають дві фази: транзиторну фазу при інтенсивній симпатичної стимуляції, що викликає синусовую тахікардію, і наступну за нею фазу вкрай сильної парасимпатичної стимуляції, що проявляється синусовою брадикардією, передсердно-шлуночкової блокадою і аномаліями сегмента ST і зубця Т. Зазвичай спостерігається збільшення інтервалу Q-T.

Класична клінічна картина при серйозному отруєння фосфорорганічними речовинами включає сильне збудження або коматозний стан з профузним потовиділенням, звуженням зіниць, посмикування м`язів, брадикардією і дихальною недостатністю різного ступеня. Часто спостерігається збільшення оральної і бронхіальної секреції, а також нетримання сечі і калу. Іноді присутня часниковий запах, властивий фосфорорганічних сполук.

Остаточний діагноз отруєння фосфорорганічними інсектицидами ставиться при визначенні зниженої активності холінестерази в крові. Двома основними холіноестеразу у людини є еритроцитарна холінестераза (справжня, ацетилхолінестеразою), присутня в нервової тканини і червоних кров`яних тільцях, і сироваткова холінестерази (псевдохолінестеразой), що знаходиться в печінці і плазмі крові. Активність і тієї, і іншої холінестерази можна і потрібно виміряти, хоча для отримання цих лабораторних результатів потрібно чимало часу.

Теоретично аналіз на ацетилхолінестеразою є більш точним- як вважають, його результати більш вірогідно відображають ступінь синаптичної холінестеразной активності. Вимірювання рівня сироваткової холінестерази (псевдохолінестерази) є більш чутливим тестом- цей рівень легше визначається в більшості лабораторій, але він може бути менш специфічним індикатором фосфорорганического отруєння, ніж рівень ацетилхолінестерази.

Низька активність псевдохолінестерази може спостерігатися і як генетичний варіант, а також при деяких патологічних станах, наприклад при недостатньому харчуванні, гострої інфекції або захворювання печінки. Вона поступово повертається до норми протягом декількох днів або тижнів після експозиції навіть за відсутності лікування, тоді як відновлення активності ацетилхолінестерази відбувається зі швидкістю не більше 1% на добу, і для її нормалізації в важких випадках потрібно 3-4 міс. При слабкому отруєнні рівень холінестерази падає на 20-50% - при її активності нижче 10% спостерігаються важкі клінічні прояви.

Слід зазначити, що нормальні межі рівня холінестерази досить широкі, і деякі індивіди можуть демонструвати певну інтоксикацію фосфорорганическими речовинами при "нормальному" рівні ацетилхолінестерази. Так що цей показник лише допомагає поставити діагноз і не має особливого значення при корекції клінічних симптомів. Деякі лабораторії здатні ідентифікувати фосфорорганічні речовини в лаважной рідини (при промиванні шлунка) і в сечі.

Анамнез отруєння фосфорорганікой (або обґрунтована підозра на нього) в поєднанні з відповідними даними об`єктивного дослідження визначає вибір специфічного лікування. Безсимптомним пацієнтам потрібно тільки спостереження. Медична допомога при серйозному отруєння полягає в агресивному очищенні травного тракту, підтримці дихання і застосуванні специфічних антидотів.

Перше завдання лікування - відновлення прохідності дихальних шляхів і адекватної вентиляції. При серйозному отруєння фосфорорганічними речовинами зазвичай спостерігається респіраторний дистрес, обумовлений надлишковою орофарингеальной секрецією, бронхоспазмом і паралічем дихальної мускулатури.

У рідкісних випадках гострий лікування вимагає аспірації рясного ротоглоточного виділень і блювотних мас. При тяжкому отруєнні часто виникає необхідність в трахеальной інтубації та механічної вентиляції. Якщо для полегшення інтубації застосовується Деполяризуючий нервово-м`язовий блокатор сукцинілхолін, то слід мати на увазі, що його дія може бути досить тривалим внаслідок інгібування псевдохолінестерази. Перед введенням атропіну необхідно поліпшити оксигенацію тканин (наскільки це можливо), щоб звести до мінімуму ризик шлуночкової фібриляції.

Атропін діє як фізіологічний антидот при наявності надлишкового ацетилхоліну, конкурентно блокуючи його вплив на мускаринові рецептори і послаблюючи надмірну парасимпатическую стимуляцію, зумовлену інактивацією ацетилхолінестерази. Сульфат атропіну вводять внутрішньовенно в повторних дозах до появи симптомів атропинизации (мідріаз, тахікардія, приплив крові до обличчя, ксеростомія, ангидроз і ін.). При атропіновой терапії зіниці зазвичай розширюються, однак орієнтуватися тільки на цю ознаку при оцінці адекватності терапії не варто. При помірному отруєнні дорослі пацієнти отримують 2 мг (внутрішньовенно) кожні 5-15 хв, поки не настане достатньою атропинизации. Доза для дітей - 0,05 мг / кг-при необхідності дозу повторюють кожні 15 хв.

Важливо усвідомлювати, що при важкому отруєнні має місце виражена рефрактерність до атропіну і можуть знадобитися його масивні дози, що іноді призводить до вичерпання лікарняних запасів препарату. Агресивна терапія обов`язкова, так як причиною безуспішності лікування, мабуть, найчастіше є неадекватна атропінізація. Слід пам`ятати, що атропін не діє на нікотинові рецептори скелетних нервово-м`язових з`єднань або на симпатичні ганглії, хоча він може сприятливо впливати на симптоми ЦНС. Атропін не прискорюють регенерацію ингибированной або денатурированной холінестерази.

Після початкової стабілізації стану пацієнта проводиться деконтамінації, що включає видалення всієї забрудненої фосфорорганическими речовинами одягу і ретельне миття тіла водою з милом. У деяких випадках передбачається повторне миття шкіри, на цей раз етанолом і водою. Необхідно, щоб весь персонал, який контактує з пацієнтом, носив захисний одяг і рукавички для попередження випадкового поглинання отрутохімікату шкірою.

Якщо фосфорорганічний інсектицид був прочитаний, необхідно спорожнення шлунка. Якщо пацієнт у свідомості, можна дати йому блювотний корінь, а потім проносне і активоване вугілля. Однак застосування сиропу іпекакуани вимагає обережності, оскільки навіть в разі слабких первинних проявів отруєння не виключено швидке прогресування симптомів аж до сильних судом і коми. У пацієнтів в ступорі слід провести трахеальних интубацию, ввести шірокопросветние гастральную трубку і промити шлунок. Після завершення промивання вводяться активоване вугілля і проносне.

Після взяття крові для рутинних лабораторних досліджень та визначення сироваткового і еритроцитарного рівнів холінестерази вводиться пралідоксім. Пралідоксім (протопити, 2-РАМ-хлорид) є біохімічним антидотом при інтоксикації фосфорорганічними сполуками, який виконує дві функції. Він усуває холінергічні вплив на нікотинові рецептори, яке не знімається атропіном. Ці холинергические ефекти включають м`язову слабкість і фасцікуляціі, а також стимуляцію симпатичних гангліїв.

Крім того, за наявними даними, пралідоксім реактивує холіноестеразу, фосфорильовану фосфорорганічними сполуками, якщо він застосовується не пізніше ніж через 24-36 год після гострої експозиції. Якщо він не вводиться в зазначений період часу, то може статися зміна комплексу фермент-фосфорорганічних сполук, т. Е. Необоротна денатурація холінестерази. У такій ситуації відновлення нормальної функції ферменту потребують повної регенерації його зруйнованих молекул, а цей процес займає кілька тижнів.

Сприятлива дія пралідоксіма включає наступне:

Хоча пралідоксім неоднаково ефективний проти всіх інгібіторів холінестерази, його користь документально доведена в багатьох випадках інтоксикації фосфорорганічними інсектицидами. Його треба використовувати незалежно від типу інсектициду, що викликав інтоксикацію. Відносно показань до його застосування при отруєнні карбаматами, клінічну картину якого буває неможливо відрізнити від проявів отруєння фосфорорганічними інсектицидами, такої визначеності немає. Пацієнтам з холінестеразной інтоксикацією пралідоксім найкраще призначати, орієнтуючись тільки на клінічну картину, поки не буде ідентифікований конкретний токсин.

Початкова доза пралідоксіма - 1 г в / в протягом 15- 30 хв. Дітям дають 20-50 мг / кг за той же період часу. Максимальна швидкість інфузії - половина загальної дози в хвилину. Наступні дози можна вводити через 1-2 години після початкової дози, а потім за показаннями кожні 10-12 ч. Рекомендується також безперервне внутрішньовенне вливання пралідоксіма (0,5 г / ч). М`язова слабкість і фасцикуляція зазвичай проходять через 10-40 хвилин після введення.

Пралідоксім має слабку власної токсичністю. При внутрішньовенному введенні в нормальних дозах (1-2 г) він не викликає істотних побічних ефектів у здорових індивідів, але при пероральному застосуванні у значного відсотка пацієнтів відзначаються слабка нудота і блювота.

Гострі ускладнення при отруєнні фосфорорганічними інсектицидами, які можуть зажадати термінового лікування, включають епілептичні судоми і складні шлуночкові аритмії. Судоми легко купіруються внутрішньовенним диазепамом або лорезапамом, поки гостре отруєння не буде вилікувано. Серйозні шлуночкові аритмії, що не відповідають на лідокаїн, бретилий і (або) кардіоверсію, найкраще усуваються внутрішньовенним изопротеренолом і надстимуляції серцевого ритму при безперервному кардіомоніторинг.

Після значної експозиції фосфорорганічних інсектицидів деякий час можуть зберігатися неспецифічні симптоми, такі як головний біль, погіршення пам`яті, депресія, сплутаність свідомості і периферичні невропатіі- їх точна біохімічна природа невідома.

Дж. Тефарі, Дж. Робертс

Поділитися в соц мережах: