Невідкладна медична допомога при недостатності наднирників

Клінічні прояви хронічної ПН розвиваються поступово і непомітно, що серйозно ускладнює її діагностику. Клінічна картина хвороби Аддісона може бути пояснена на підставі дефіциту кортизолу і альдостерону і недостатнього придушення продукції АКТГ і МСГ за принципом зворотного зв`язку.

Клінічні прояви дефіциту кортизолу - анорексія, нудота, блювота, летаргія, гіпоглікемія при голодуванні і нездатність хворого витримувати навіть мінімальні стреси, не впадаючи в шоковий стан. Здатність виділяти зайву воду з нормальною швидкістю також порушується, що може привести до водної інтоксикації. Недолік альдостерону призводить до порушення здатності зберігати натрій і виділяти калій. У хворого з дефіцитом альдостерону спостерігаються зниження рівня натрію, дегідратація, гіпотензія, схильність до непритомності, пов`язаним зі зміною положення тіла, зменшення розмірів серця і серцевого викиду. Знижується нирковий кровоток- можливий розвиток азотемії. Гіперкаліємія спостерігається часто, але вона рідко буває важкою. Недостатнє придушення продукції АКТГ і МСГ внаслідок дефіциту кортизолу призводить до підвищеної пігментації шкірних покривів і слизових оболонок.

У пацієнта з хворобою Аддісона зазвичай відзначаються слабкість і летаргія, нездатність до фізичних зусиль і підвищена стомлюваність. Пульс може бути слабким і прискореним. Нерідкі гіпотензія і непритомність при вставанні. Так, в одній групі хворих (108 осіб), які страждають на хворобу Аддісона, у 88% систолічний артеріальний тиск був нижче 110 мм рт.ст. В іншій групі з тим же захворюванням (86 осіб) артеріальний тиск нижче вказаного рівня відзначено у 91% хворих. Незважаючи на гіпотензію, кінцівки у хворих залишаються теплими. Серцеві тони зазвичай приглушені або навіть відсутні при аускультації.

Для хронічної ПН характерна шлунково-кишкова симптоматика, що включає анорексію, нудоту, блювоту, зменшення маси тіла, біль у животі, а іноді і діарею. За даними одного дослідження, анорексія і втрата маси тіла мали місце у всіх хворих з хворобою Аддісона, а інші шлунково-кишкові симптоми - у 87%.

Шкірні прояви хворобі Аддісона: підвищена пігментація (коричневі плями) відкритих ділянок шкіри (обличчя, шия, руки, тильна поверхня кистей), а також ділянок, що піддаються тертю або тиску (лікті, коліна, пальці кистей і стоп, область сосків). Гіперпігментація відзначається у 92-97 хворих з хворобою Аддісона. Може спостерігатися і пігментація слизових оболонок, а також потемніння родимих плям і волосся, поява поздовжніх пігментованих смуг на нігтях. При хворобі Аддісона аутоімунного походження можуть відзначатися вітіліго, слизисто-шкірний кандидоз та алопеція. У зв`язку з нестачею надниркових андрогенів у жінок може спостерігатися зменшення росту волосся під пахвами і на лобку. Цього немає у чоловіків зважаючи достатнього надходження андрогенів з тестикул.

Психічний стан таких хворих варіює від тривожності до сплутаність свідомості. Втрата свідомості спостерігається рідко (за винятком передсмертного стану). Може відзначатися посилення смакового, нюхового і слухового сприйняття. Зрідка має місце гіперкаліємічна параліч, що є ургентними ускладненням НН- у хворого спостерігається наростаюча м`язова слабкість, яка веде до млявою квадріплегіей. Лікування даного ускладнення полягає у внутрішньовенному введенні глюкози та інсуліну або бікарбонату.

Звичайні лабораторні знахідки у хворих з первинною НН включають гипонатриемию, гіперкаліємію, гіпоглікемію і азотемию. Гипонатриемия зазвичай буває незначною або умеренной- важка гіпонатріємія (менше 120 мЕкв / л) зустрічається рідко. Так, в одній групі хворих з хворобою Аддісона сироватковий рівень натрію нижче 135 мЕкв / л визначався у 88%. Гіперкаліємія зазвичай буває слабко, вміст калію в крові рідко перевищує 7 мЕкв / л. Початковий рівень калію може бути нормальним або навіть зниженим, якщо має місце сильна блювота. У рідкісних випадках гіперкаліємія буває важкою і викликає серцеву аритмію або зупинку серця.

Для первинної ПН характерна гіпоглікемія, особливо при голодуванні. В одній роботі відзначається, що більшість нелікованих хворих, які страждають аддисоновой хворобою, не можуть підніматися з ліжка вранці через гіпоглікемії. Помірне підвищення рівня азоту сечовини в крові може спостерігатися внаслідок дегідратації, зумовленої дефіцитом альдостерону. Азотемия зазвичай має оборотний характер і зникає при відновленні циркулюючого об`єму крові.

У пацієнтів з хворобою Аддісона можуть спостерігатися електрокардіографічні зміни, що включають сплощення або інверсію зубця Т, збільшення інтервалу QT, низький вольтаж, збільшення інтервалу PR або комплексу QRS і зниження сегмента ST. ЕКГ-зміни, що відображають гіперкаліємію, включають наступне: високі і загострені зубці Т подовження інтервалу PR і комплексу QRS- зникнення зубців Р нарешті, можливе виникнення фібриляції шлуночків. При рентгенографії грудної клітини може виявлятися невелике і звужене серце внаслідок зменшення внутрішньосудинного об`єму. На оглядовому знімку черевної порожнини може визначатися кальцифікація надниркових залоз, найчастіше внаслідок туберкулеза- однак вона може спостерігатися і при інфекції або крововилив.

У хворих з первинною і вторинною НН відзначаються значні клінічні та лабораторні відмінності. При вторинної надниркової недостатності порушується здатність гіпофіза продукувати АКТГ. Зміст альдостерону в крові в основному не змінюється зважаючи регуляторного впливу ренінангіотензинової системи і плазмової концентрації калію. Клінічні прояви вторинної ПН пов`язані з дефіцитом кортизолу та надниркових андрогенів. Крім того, клінічні аномалії можуть бути викликані дефіцитом інших гормонів передньої долі гіпофіза, таких як гормон росту, тиреотропний гормон і гонадотропний гормон.

Хворі з вторинною НН краще переносять недолік натрію (без розвитку шоку). Це обумовлено інтактних секреціїальдостерону. Гипонатриемия, гіперкаліємія і азотемія при вторинної ПН не настільки виражені. Але гіпоглікемія у хворих з гіпопітуїтаризмом спостерігається частіше у зв`язку з одночасним дефіцитом гормону росту. Гіперпігментація при вторинної ПН не зустрічається через відсутність АКТГ і меланоцітстімуліруюшего гормону в їх джерелі - гіпофізі. Нарешті, при вторинної ПН як чоловіки, так і жінки можуть мати ознаки андрогенного дефіциту через недостатню продукції гіпофізом гонадотропного гормону.

Диференціація первинної і вторинної ПН не тільки на підставі загальноклінічних даних вимагає обстеження хворого в госпітальних умовах. Первинна ПН діагностується при визначенні низького вихідного рівня кортизолу в плазмі і відсутність його підвищення у відповідь на екзогенне введення АКТГ. Відсутність відповіді на АКТГ-стимуляцію обумовлено пошкодженням або руйнуванням кори надниркових залоз і втратою функціональних можливостей. Вторинна ж НН діагностується на підставі визначення низького вмісту кортизолу в плазмі і його метаболітів в сечі, яке поступово нормалізується при повторній стимуляції АКТГ протягом декількох днів. Для підтвердження цілісності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи є різні тести.

У клінічній практиці має застосування швидкий скринінг-тест, який може проводитися і в умовах ОНП- він дозволяє надійно відрізнити хворих з нормальною функцією надниркових залоз від хворих з ПН. Цей тест заснований на тому, що відповідна реакція надниркових залоз на одноразове введення АКТГ досягає свого максимуму протягом години. На початку тесту з вени береться кров для визначення в ній вихідного рівня кортизолу, а потім вводиться 25 ОД кортикотропіну (синтетичний АКТГ) підшкірно, внутрішньом`язово або внутрішньовенно.

Через 30-60 хв після цього рівень кортизолу в плазмі вимірюється для його порівняння з вихідним. У нормі вміст кортизолу в крові подвоюється по відношенню до вихідного рівня. У хворих з первинною НН рівень кортизолу не підвищується, а у хворих з вторинною НН він або залишається колишнім, або злегка зростає. Як показує останній ретроспективний аналіз такого тестування, нормальним відповіддю може вважатися максимальне значення вмісту кортизолу gt; 20 мкг / дл.

Однак, за наявними в літературі даними, можливе отримання як хибнопозитивних, так і помилково негативні результати. Так що цей тест слід використовувати саме як скрінірующіх, а не як діагностичний при адренокортікальной недостатності. Для підтвердження НН і надійної диференціації первинної і вторинної ПН необхідний більш тривалий період АКТГ- стимуляції. Швидкий скринінг-тест може використовуватися для оцінки резервних можливостей наднирників у хворих, які раніше отримували стероидную терапію.

Лікування первинної ПН складається в заміщенні відсутніх гормонів - кортизолу і альдостерона- у жінок іноді проводиться додаткова терапія андрогенами. Звичайна підтримуюча доза при заміщенні глюкокортикоїдів коливається від 20 до 37,5 мг кортизолу в день. При цьому можуть використовуватися різні препарати. Загальноприйнятою є наступна схема: вранці вводиться 25 мг ацетату кортизону або 5 мг преднізону, а вдень - 12,5 мг кортизону або 2,5 мг преднізону. Це відповідає нормальному добовому ритму надходження кортизолу в кров. Для отримання оптимальної відповіді у деяких хворих, особливо у активних чоловіків з великою масою тіла, може знадобитися загальна добова доза кортизону в 50 мг або преднизона в 10 мг.

Заміщення мінералокортикоїдів у хворих з первинною ПН може бути досягнуто шляхом введення синтетичного минералокортикоида - ацетату флюдрокортізона (флорінеф) в дозі 0,05-0,2 мг / день. У хворих з економікою, що розвивається гіпертензією дозування повинна бути відповідно зменшена. Для хворих з хворобою Аддісона важливе значення має також забезпечення адекватного надходження кухонної солі з їжею.

Жінки з первинної ПН можуть мати ознаки андрогенної недостатності, такі як зменшення росту волосся в пахвових областях і на лобку. Для додаткової терапії андрогенами може використовуватися флюоксиместерон (галотестін), який призначається перорально по 2-5 мг в день.

Лікування вторинної ПН відрізняється від такого при первинній НН щодо замісної терапії мінералокортикоїдами і андрогенами. Справа в тому, що хворі із вторинною ПН не потребують терапії мінералокортикоїдами, для них цілком достатньо надходження хлориду натрію з їжею. Однак при наявності гіпотензії показано додаткове введення ацетату флюдрокортізона (0,05-0,1 мг / день). Ознаки андрогенної недостатності можуть мати місце у хворих (як у чоловіків, так і у жінок) з гіпопітуїтаризмом. Жінкам досить перорального введення флюоксіместерон в дозі 2-5 мг / день. Чоловікам показані великі дози того ж препарату або пролонгування чинного тестостерону (депотестостерон).

Для оцінки адекватності заміщення стероїдів при лікуванні хронічної ПН використовуються різні параметри. Після заміщення глюкокортикоїдів проводиться визначення рівня кортизолу в плазмі, змісту вільного кортизолу в сечі і співвідношення плазмового АКТГ і кортизолу. Адекватність заміщення минералокортикоидов оцінюється при вимірюванні в плазмі концентрації калію і активності реніну. Але, в общем-то, індикатором адекватності терапії є поліпшення самопочуття хворого.

Всі хворі з хронічною ПН повинні бути добре обізнані щодо природи свого захворювання і необхідність підтримуючої терапії, що має для них життєво важливе значення. Вони повинні завжди мати при собі спеціальну картку з зазначенням їх основного захворювання, а також шприци з гідрокортизоном або дексаметазоном і ацетатом кортизону. Вони повинні отримати докладні інструкції щодо термінового лікування і збільшення замісної гормональної терапії в разі виникнення інтеркурентних захворювання або стресу. Члени сім`ї хворого також повинні добре знати, як поводитися в невідкладної ситуації. Подібні хворі не повинні залишатися без медичного спостереження.

Поділитися в соц мережах: