Перша допомога при надниркової кризі

У хворих з хронічною ПН резервні можливості надниркових залоз можуть виявитися вичерпаними в умовах стресу або інтеркурентних захворювання. У цих умовах криз може бути спровокований самими різними состояніямі- вони включають серйозну або незначну інфекцію, травму, хірургічне втручання, опіки, вагітність, гиперметаболической стану, такі як гіпертиреоз, а також вплив препаратів, особливо снодійних або загальних анестетиків.

Криз може виникнути у хворих з хронічною ПН, які з тих чи інших причин припиняють проведення замісної терапії надниркових гормонів. Найбільш частою причиною кризу є раптова відміна стероїдів у хворих з ятрогенним придушенням надниркових залоз внаслідок їх тривалого застосування. Нарешті, НК може бути викликаний двостороннім крововиливом в наднирники внаслідок фульминантной септицемії (або з інших причин).

Клінічні прояви НК обумовлені дефіцитом кортизолу (перш за все) і альдостерону (у меншій мірі). Стан таких хворих зазвичай дуже важке. Відзначаються крайня слабкість, сплутаність свідомості, а також гіпотензія, особливо при зміні положення тіла. Циркуляторний колапс може бути різко вираженим. Пульс слабкий і прискорений, серцеві тони можуть бути м`якими. Температура тіла часто підвищена, що може бути пов`язано і з попередньою інфекцією.

Як правило, мають місце анорексія, нудота, блювота і біль в животі. Остання може бути досить сильною, що стимулює гострий живіт. У таких хворих може спостерігатися підвищена рухова активність, іноді прогресуюча до маревного стану або судом. Лабораторні показники у подібних хворих варіабельні. Сироватковий рівень натрію зазвичай помірно знижений, але він може бути і цілком нормальним. Рівень калію може бути нормальним або дещо підвищеним. В окремих випадках концентрація калію значно підвищена, що може викликати серцеву аритмію або гіперкаліємічна параліч. Характерно наявність гіпоглікемії, іноді досить глибокою.

Лікування повинно бути розпочато швидко на підставі клінічної картини-його не слід відкладати до отримання результатів дослідження функціонального стану наднирників. Терапевтичні заходи при НК включають заміщення рідини і натрію, введення глюкокортикоїдів, корекцію гіпотензії і гіпоглікемії, зниження гіперкаліємії, а також ідентифікацію та корекцію причинних факторів НК.

Негайно повинна бути почата швидка інфузія 5% глюкози і фізіологічного розчину. Це направлено на корекцію дегідратації, гіпотензії, гіпонатріємії і гіпоглікемії. Дефіцит обсягу екстрацелюлярний рідини у дорослого хворого з НК становить в середньому близько 20%, або 3 л. Перший літр рідини дають протягом 1-4 ч, а 2 або 3 л - можуть знадобитися в перші 8 ч терапії. Функціональна ємність серцево-судинної системи при НК знижена, тому при швидкому введенні фізіологічного розчину слід дотримуватися обережності.

Необхідно швидке введення водорозчинних глюкокортикоїдів. Як тільки діагноз НК буде поставлений, слід ввести (внутрішньовенний болюс) 100 мг гідрокортизон-натрій-сукцината (солюкортеф) або фосфату. Крім того, 100 мг гідрокортизону додають до внутрішньовенної рідини. У перші 24 год терапії зазвичай потрібно 200-400 мг гідрокортизону. Один з авторів рекомендує застосовувати гідрокортизон по 100 мг кожні 8 год протягом 36-48 год. Ацетат кортизону (50-100 мг внутрішньом`язово) може бути введений для забезпечення більш пролонгованої надходження гормону при необхідності переривання його внутрішньовенного введення.

Жодному разі не покладайтеся на ацетат кортизону в якості єдиного джерела стероїдів з огляду на непередбачуваність його абсорбції при внутрішньом`язовому шляху введення. Терапія глюкокортикоїдами проводиться з метою корекції гіпотензії, гіперкаліємії, гіпонатріємії і гіпоглікемії.

На початку лікування НК введення мінералокортикоїдів не потрібно. Високі дози гідрокортизону забезпечують достатній мінералокортикоїдний ефект. У міру зниження дози глюкокортикоїдів (нижче 100 мг / добу) багатьом хворим потрібне введення додаткових мінералокортикоїдів, наприклад у вигляді ацетату дезоксикортикостерону (перкортен) по 2,5 5,0 мг внутрішньом`язово 1 або 2 рази на день.

Додатковими ускладненнями, які можуть зажадати терапевтичного втручання при НК, є гіперкаліємія і гіпотензія. Для їх корекції зазвичай цілком достатньо введення рідини і глюкокортикоїдів. При сироватковому рівні калію 6,5-7,0 мЕкв / л, особливо в разі визначення ЕКГ-змін, характерних для гіперкаліємії, показано внутрішньовенне введення бікарбонату натрію (1 або 2 ампули). Якщо після адекватного заміщення обсягу гіпотензія зберігається, то можуть бути додатково введені мінералокортикоїди.

Для корекції гіпотензії після заміщення внутрішньосудинного об`єму можуть використовуватися вазопресори. Можливе застосування гідрохлориду фенілефрину (неосінефрін) в дозі 0,25-0,5 мг у вигляді внутрішньовенного болюса або 4 мг / л у фізіологічному розчині у вигляді внутрішньовенної інфузії зі швидкістю 4 мл / хв. Для корекції наполегливої гіпотензії при НК успішно використовуються також допамін (інтропін) і метарамінол (Араміна).

Необхідно обстеження хворого з метою виявлення провокуючого фактора НК. Проводяться відповідні культуральні і рентгенологічні дослідження-при виявленні інфекції призначаються антибіотики. Слід подумати і про можливість крововиливу в наднирники, особливо якщо хворий отримує антикоагулянтну терапію. Дуже важливо з`ясувати, чи не отримував хворий раніше стероїдної терапії.

Одночасно з лікуванням НК може проводитися тестування для підтвердження діагнозу недостатності надниркових залоз. Для цього використовується фізіологічний розчин, але замість гідрокортизону в нього додають 4 мг дексаметазону. Крім того, в розчин додають 25 ОД кортикотропіну і проводять інфузію протягом першої години. Кров для визначення кортизолу беруть до початку інфузії і після її завершення. Збирається добова сеча для визначення в ній 17-гідроксикортикостероїдів. У наступні внутрішньовенні розчини додають додатковий кортикотропін з таким розрахунком, щоб не менше 3 ОД препарату вводилося щогодини протягом 8 ч. Третій забір крові для визначення кортизолу виробляється між 6-м і 8-ю годиною внутрішньовенної терапії.

У хворого з первинної НК у всіх пробах визначається низький плазмовий рівень кортизолу (менше 15 мкг / дл), а також низький вміст 17-гідроксикортикостероїдів в сечі, що підтверджує нездатність надниркових залоз реагувати на стимуляцію АКТГ. Адекватне підвищення плазмового рівня кортизолу у відповідь на стимуляцію АКТГ виключає надпочечниковую недостатність. Відповідна реакція, яка свідчить про часткову интактности адренокортікальному резерву, виключає діагноз первинної НК на користь вторинної НК, але для підтвердження даного діагнозу необхідні подальші дослідження. У літературі описані та інші методи одночасного проведення діагностики та лікування.

НК починає вирішуватися через кілька годин після початку відповідної терапії. Інтенсивне лікування і ретельний контроль здійснюються протягом 24-48 год. Після стабілізації стану хворого можна перевести на пероральну підтримуючу терапію, описану вище. Такий переклад зазвичай вимагає 7-10 днів.

Основною причиною смерті при НК є циркуляторний колапс і аритмія, викликана гиперкалиемией. Смертельного результату в деяких випадках сприяє гіпоглікемія. При швидкому розпізнаванні НК і відповідному лікуванні більшість хворих виходять зі стану кризи.

Поділитися в соц мережах: