Невідкладна допомога при септичному шоці

Септичний шок є формою шоку, що виникає внаслідок особливого розподілу крові в організмі, коли об`єм циркулюючої крові як би виходить в значно розширені периферичні судини. Інші причини такого порушення розподілу крові включають анафілаксію, пошкодження спинного мозку і вазовагальние реакції. В даному розділі основна увага сконцентрована на більш часто зустрічається і зазвичай більш серйозному септичному шоці.

Септичний шок викликається бактеріями і їх токсинами, циркулюючими в крові. Хоча шок здатні викликати і грамнегативні, і грампозитивнімікроорганізми, найбільш часто його причиною служать грамнегативнібактерії, особливо грамнегативні палички. Тому велика частина даного розділу буде присвячена саме грамнегативних бактерій-паличок і результату їх впливу - септичного шоку, що виникає приблизно в 40% випадків.

Хоча значення грамнегативної бактеріємії було усвідомлено ще на початку 50-х років, це захворювання залишається досить серйозним, смертність при ньому досягає 25%. Якщо ж захворювання ускладнюється шоком, то смертність становить 35- 50%. Починаючи з 50-х років відзначається постійне зростання частоти даного синдрому- в даний час його частота становить 12,75 на 1000 госпіталізацій. Щорічно захворюють 330 000 чоловік.

Синдром зустрічається у всіх вікових групах, але частіше у літніх, причому пік частоти припадає на сьоме десятиліття життя. Ряд чинників може привертати до грамнегативної бактеріємії, в тому числі імунодефіцит, пов`язаний з хіміотерапією або застосуванням імуносупресивних препаратів-попередні злоякісні новообразованія- аутоімунні захворювання-маніпуляції на генітоурінарном тракті, маніпуляції на дихальних шляхах, включаючи трахеостомию і біопсію.

Хворі з віддаленої селезінкою також мають підвищений ризик щодо грамнегативною сепсису. У таких хворих сепсис найчастіше викликається Streptococcus pneumoniae, проте синдром може бути викликаний і рядом інших мікроорганізмів, в тому числі Escherichia coli і Pseudomonas. Найбільш часто джерелом інфекції, що призводить до грамнегативної бактеріємії, є сечовий тракт (34% випадків). Наступною за частотою причиною інфекції є бактеріємія, джерело якої неізвестен- на неї припадає 30% випадків грамнегативною бактеріємії. Джерела бактеріємії і частота інфекції наведені в табл. 1.

24

30

14

9

7

3

2

1

Інфекція, що виникає в билиарном, генітоурінарном і репродуктивному трактах, має відносно більш сприятливий перебіг (смертність 15%). Це особливо помітно в порівнянні зі смертністю в 30% в тих випадках, коли джерело інфекції знаходиться в дихальних шляхах або шлунково-кишковому тракті або ж коли джерело невідоме.

Як уже зазначалося, фонове захворювання має велике значення щодо схильності до бактеріеміі- воно також обумовлює більш високу смертність при бактеріємії. Попередні захворювання можна розділити на наступні категорії: швидко призводять до смерті-безумовно фатальние- нефатальні. Смертність в цих трьох групах грамнегативної бактеріємії становить відповідно 40,31 і 15%.

Найчастішим мікроорганізмом при грамнегативної бактеріємії є E.coli, на яку припадає 31% всіх випадків захворювання. Бактериемию і шок можуть викликати і багато інших грампозитивнімікроорганізми. Найбільш часто зустрічаються мікроорганізми перераховані в табл. 2.

3

1

12

10

8

8

7

6

2

Хоча єдиної думки не існує, більшість клініцистів пов`язують патофізіологічні ефекти септичного шоку з ендотоксинів. Ендотоксин є ліпополісахаридом, що знаходяться в клітинній оболонці грамнегативних паличок.

Якщо говорити точніше, ендотоксини мають три складові частини: олігосахаридних бічні ланцюги, осьової полісахарид і ліпід А, відповідальний за токсичні ефекти ендотоксинів. У різних видів мікроорганізмів бічні ланцюги варіюють, в той час як комплекс з осьового полісахариду і ліпіду А відносно постійний незалежно від виду мікроба.

Експериментальний ендотоксіновий шок не може бути ідентичним шоку, викликаного грамнегативною бактеріємією у людини, проте між ними є разючу подібність. При обох станах мають місце лихоманка, шок, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, активізація комплементу і минуща лейкопенія, яке змінюється лейкоцитозом.

Таким чином, важко заперечувати важливу (якщо не домінуючу) роль ендотоксину у виникненні симптомів септичного шоку. Однак точно невідомо, які бактерії або їх ендотоксини обумовлюють клінічну картину септичного шоку. Складність первинних і вторинних ефектів бактеріємії ускладнює створення простої, єдиної теорії септичного шоку. Деякі з продемонстрованих патофізіологічних механізмів будуть розглянуті нижче.

На клітинному рівні відзначається порушення утилізації енергії. В експерименті на тваринах показано зменшення трансмембранного потенціалу з одночасним збільшенням в клітці натрію, калію і води, імовірно внаслідок слабкості Na-К-насоса. Аналогічна ситуація спостерігається при важкому геморагічному шоці. Однак в останньому випадку ці зміни обумовлені виснаженням надходження АТФ. При ендотоксичний шоці (навіть перед смертю) зміст АТФ в клітині залишається нормальним. Ця знахідка припускає можливість інгібування АТФази, ферменту, необхідного для утилізації АТФ при функціонуванні Na-К-насоса.

Крім погіршення енергетичної утилізації, при септичному шоці спостерігаються ознаки порушення продукції клітинної АТФ в циклі Кребса. Субоптимальное продукція енергії відбивається в зниженні споживання кисню, яке відзначається на ранніх стадіях септичного шоку. На його пізніх стадіях пошкодження мітохондрій і в кінцевому підсумку клітинний аутоліз обумовлені погіршенням транспорту кисню і наступним клітинним ацидозом.

На макроскопічному рівні McCabe популяризував патофизиологическую теорію, засновану на одночасній стимуляції фібринолізу і активації внутрішньої системи згортання крові. Теорія постулює складні зміни і взаємодії коагулирующей, фібринолітичної, кининовой і комплементарної систем. Весь цей складний процес починається з активації фактора Хагемана (фактор XII) ендотоксинів.

Активоване фактор Хагемана активізує внутрішню систему згортання і перетворює плазміноген в плазмін. Плазмин ж стимулює фібриноліз і, крім того, піддає руйнуванню активований фактор Хагемана. Фрагменти цього фактора потім активізують кінінову систему, приводячи до вивільнення брадикініну- останній є сильним вазодилататором. В кінцевому підсумку система комплементу активізується і безпосередньо грамнегативними бактеріями, і плазміном. Активація комплементу призводить до утворення анафілатоксин, хемотаксических факторів і гістаміну.

Кінцевим результатом активації комплементу є підвищення проникності капілярів. Таким чином, багато клінічні прояви септичного шоку, в тому числі гіпотензія, вазодилатація, транссудация рідини через капілярні мембрани і ДВС можуть бути пояснені з позицій теорії McCabe. Ця теорія має і експериментальні підтвердження. Клінічні дослідження підтвердили активацію фактора Хагемана, освіта брадикініну і його вивільнення, а також виснаження третього компонента комплементу при грамнегативної бактеріємії.

Є також дані, що свідчать про здатність ендотоксину змінювати мікроциркуляцію, що призводить до втрати рідини через капілярні мембрани. Ці дослідження продемонстрували потовщення ендотеліальних клітин і екстравазацію еритроцитів після інфузії ендотоксину. Вважається, що підвищення капілярної проникності обумовлено набуханням і гидратацией ендотеліальних клітин, що призводить до утворення щілин між ними.

Інші фактори, які беруть участь в патофізіологічних механізмах септичного шоку, включають ендорфіни, вазопресин, простагландини і пригнічення функції міокарда. Бета-ендорфіни є ендогенними опіатами, секретується тими ж клітинами в гіпоталамусі, які секретують АКТГ. Отже, при впливі будь-якого стимулу, що сприяє вивільненню АКТГ, вивільняється і бета-ендорфін. Опіати можуть викликати гіпотензію через пригнічення міокарда і зниження периферичного судинного опору.

Таким чином, гіпотензивний ефект ендогенних опіатів також може внести свій вклад в клінічну картину септичного шоку. Купірування гіпотензії за допомогою налоксону, особливо на ранніх стадіях шоку, підтверджує гіпотезу про те, що гіпотензія при септичному шоці може частково опосередковано бета-ендорфінами. Останні дослідження показали наявність дуже високого рівня вазопресину в крові при септичному шоці.

У раніше проведених дослідженнях було відзначено, що вазопресин викликає скорочення гладкої мускулатури кишечника, вазоконстрикцию, зниження кровотоку у верхній мезентериальной артерії, а також пригнічення міокарда. Знову-таки деякі з цих ефектів можуть вносити свій вклад в симптоматику септичного шоку.

Накопичується все більше даних на користь того, що простагландини можуть відігравати певну роль у патофізіології септичного шоку. Тромбоксан А2 (ТХА2) є сильним вазоконстриктором і агрегатором тромбоцитів, тоді як простациклін (PGI2) викликає розширення судин і попереджає агрегацію тромбоцитів. Таке комбіноване вплив може призвести до легеневої гіпертензії, системної гіпотензії та ДВС, які спостерігаються при септичному шоці.

Простагландини утворюються з арахідонової кислоти за допомогою ферменту циклооксигенази. У ряді досліджень показано, що як ТХА2, так і PGI2 при септичному шоці підвищені. Ці дослідження показали також, що застосування індометацину, ингибирующего циклооксигеназу, попереджає таке підвищення. Аналогічно цьому у тварин, які отримували індометацин попередньо або після початку шоку, спостерігалися менш виражена гіпотензія і більш висока виживаність в порівнянні з контролем.

В інших дослідженнях підтвердилося шкідливу дію тромбоксану, але не було показано підвищення рівня PGI2 і справді було документовано сприятливу дію PGI2. Незважаючи на суперечливість отриманих даних, очевидно, що принаймні один простагландин вносить свій вклад в патофизиологию септичного шоку. Тому в майбутньому в лікування цього захворювання, можливо, буде включено інгібування утворення простагландинів.

Як було показано, при септичному шоці знижується скоротливість міокарда. Наскільки ця зміна впливає на серцевий викид і сприяє розвитку шокового стану, точно невідомо. Невідома й причина зміни скоротливості міокарда, хоча і постулюється прямий вплив на нього ендотоксину. Є докази виникнення глобальної субендокардіальному ішемії під час септичного шоку, але поки неясно, чи є ці аномалії причиною зниження скоротливості міокарда.

Клінічні прояви септичного шоку в типових випадках можуть бути розділені на дві фази. У ранній фазі превалює розширення судин- шкіра хворого тепла, особа гіпереміровано- відзначається гіпердинамічних хворого-серцевий викид зазвичай нормальний або підвищений. Часто спостерігаються порушення або сплутаність свідомості, а також підвищення температури тіла і гіпервентиляція. Лихоманка і гіпервентиляція часто є найбільш ранніми ознаками септичного шока- вони вимагають активного лікування з огляду на їх впливу на результат захворювання. На цій стадії гіпотензія може бути відсутнім, що залежить від ступеня компенсації.

У більш пізній фазі даного синдрому превалює вже більш типове шоковий стан. Погіршується периферична перфузія, а також перфузия життєво важливих органів. У найбільш важких випадках хворі загальмовані і байдужі до окружающему- кількість відокремлюваної сечі різко зменшується, хвилинний обсяг і АТ знижені, з`являється вазоконстрикція периферичних судин. Можуть спостерігатися і ознаки важкого ДВС, включаючи екхімози або явну кровоточивість.

Наведене вище опис представляє типову клінічну картину септичного шоку. На жаль, коли хворий спостерігається вперше, він може перебувати в проміжній стадії розвитку шоку або ж прояви захворювання можуть бути атиповими. До менш типових проявів септичного шоку відносяться наявність однієї лише лихоманки, незрозумілий респіраторний алкалоз, сплутаність свідомості, ацидоз або гіпотензія. Будь-яке з цих проявів повинно насторожити лікаря відносно можливого септичного стану, особливо у літніх і дуже ослаблених хворих.

Крім анамнезу та об`єктивного дослідження, велике значення в діагностиці септичного шоку мають лабораторні дані. Для бактеріємії характерна наявність скороминущої початковій лейкопенії, сменяющейся лейкоцитозом із зсувом вліво. Ступінь лейкоцитозу вельми варіабельна.

Дослідження газів артеріальної крові спочатку виявляє респіраторний алкалоз, обумовлений центральної стимуляцією дихального центру. У міру розвитку явного шоку встановлюється молочнокислий ацидоз, що є результатом неадекватної перфузії тканин і реверсії анаеробного метаболізму.

Порушення коагуляції крові часто спостерігаються при грамнегативної бактеріємії. У ретроспективному аналізі 222 випадків Kreger зазначив деякі дефекти свертиванія.В 64% ці дефекти можна розділити на три групи: тромбоцітопенія- ДВС інші дефекти з тромбоцитопенією або без неї. Тромбоцитопенія сама по собі або в поєднанні з іншими порушеннями в системі згортання крові відзначається у 56% хворих. І навпаки, інші дефекти згортання в поєднанні з тромбоцитопенією або без неї мали місце у 31% хворих.

Хоча ДВС спостерігалося у 11% хворих, клінічні ознаки кровоточивості були у 3% з них. Інші автори відзначають ДВС-синдром у 5% хворих з грамнегативною бактеріємією. У серії Kreger частота коагуляційних порушень була вище у хворих з швидко прогресуючим фатальним основним захворюванням. Крім того, показано, що шок зі смертельним результатом частіше мав місце у хворих з коагулологічних порушеннями. Аналогічно цьому хворі з ДВС-синдромом частіше мали картину септичного шоку або фатальний кінець, ніж хворі з іншими порушеннями в системі згортання.

Посів крові, безумовно, необхідний для підтвердження бактеріємії. На жаль, результати посіву не є позитивними в 100% випадків. Отже, не виключено, що в деяких випадках бактериемия НЕ буде ідентифікована за допомогою посіву. За даними Kreger, результати виявилися позитивними лише в 69% випадків (з 1258 посівів крові).

Метод забору крові для посіву, як і її кількість, мають пряме відношення до відсотка висівання патогенної культури. У хворих, за винятком новонароджених, здійснюється багаторазовий забір крові на посів. Wachington повідомляє, що позитивне висівання культури зростає відповідно від 80 до 89 і 99% в залежності від забору крові для посіву в одну, дві або три пробірки. Зростання культури в цьому дослідженні оцінювався після закінчення 24 год.

На жаль, навіть така тривалість очікування результатів часто буває неприйнятною з огляду на необхідність термінового введення антибіотиків. У зв`язку з цим Мартін рекомендує принаймні трикратне взяття зразків крові-правда, тимчасові інтервали між парканами не уточнюються.

Лікування септичного шоку будь-якої етіології може бути розділене на три етапи: проведення підтримуючої терапії-дренаж гноя- введення антибіотиків. Вибір підтримуючої терапії залежить від тяжкості стану хворого-лікування включає в себе замісну рідинну терапію, застосування вазопресорів і підтримання прохідності дихальних шляхів у важких хворих.

Початкове лікування шоку полягає у введенні адекватної кількості кристалоїдних розчинів. У менш важких випадках кількість внутрішньовенної рідини визначається відповідною реакцією хворого на вже введений обсяг. У більш складних випадках або у хворих, які потребують вазопресорів, здійснюється моніторинг ЦВТ або тиску в лівому шлуночку. Хворим, у яких не вдається підняти АТ адекватним введенням рідини, необхідна підтримка вазопресори.

Препаратом вибору в такому випадку є допамін. Чисто а-адренергічні препарати не слід застосовувати, так як вони підвищують тиск за рахунок погіршення периферичної перфузії і, отже, можуть надавати шкідливу дію на клітинному рівні. Крім того, допамін має переваги позитивного інотропного агента при його використанні в невеликих дозах і не порушує перфузії нирок, тому його застосування переважно.

В іншому підтримуюча терапія полягає в проведенні ряду заходів. При будь-якому вигляді терапії слід виходити насамперед з інтересів хворого. При її проведенні лікар повинен зробити все можливе для встановлення джерела септицемії. У багатьох випадках для цього буває досить ретельного огляду хворого і отримання лабораторних даних. Але не слід переоцінювати з`ясування джерела інфекції, так як адекватність початковій антибіотикотерапії залежить від точного визначення мікроорганізму, що викликав септичний стан.

Другий етап лікування полягає в хірургічному дренажі. При формуванні абсцесу одужання в більшості випадків неможливо, поки абсцес НЕ дренувати або НЕ посічений. Хірургічне втручання при цьому полягає в евакуації гною (як, наприклад, при параректальної абсцес) або видаленні ураженого органу (наприклад, гангренозний сечового міхура).

Останній етап лікування септичного шоку - оперативне і цілеспрямоване застосування антибіотиків. Доцільність призначення антибіотиків при сепсисі не піддається сумніву, але вибір препарату нерідко виявляється не настільки одностайним. Одним з джерел такої суперечливості є існування безлічі схем лікування антибіотиками. Деякі вважають одночасне застосування певних антибіотиків синергическим і корисним, інші ж знаходять ці поєднання недоцільними або навіть шкідливими.

Розумний підхід до вибору антибіотика грунтується на встановленні джерела інфекції та визначенні мікроорганізму, здатного викликати цю інфекцію у даного хворого, з урахуванням того, що обраний препарат забезпечить специфічне "прикриття інфекції". На жаль, в 30% випадків специфічний джерело інфекції залишається невстановленою. У таких випадках може знадобитися введення двох-трьох антибіотиків широкого спектру дії, так як необхідно враховувати можливу присутність як грампозитивних, так і грамнегативних мікроорганізмів.

Використання кортикостероїдів при септичному шоці залишається суперечливим. У деяких дослідженнях не було показано позитивного ефекту кортикостероїдів при септичному шоці, а в ретроспективному дослідженні Kreger відзначається навіть їх шкідливу дію. У разі застосування стероїдів їх слід призначати у великих дозах (30 мг / кг - метилпреднізолон або більше 1 г - гідрокортизон). Судячи з останніх даних, краще уникати їх застосування при септичному шоці.

Нещодавно було проведено проспективне дослідження Ziegler і співавт., Що охоплює 212 хворих з грамнегативним сепсисом, для лікування яких використовувалася антисироватка до ендотоксину. Застосовувалася антисироватка проти g-5 мутанта одного зі штамів E.coli, який містить лише осьову детерминанту. Результати виявилися хорошими. Смертність в контрольній групі склала 39%, тоді як в групі хворих, які лікувалися антисироваткою, - лише 22%. Смертність вкрай важких хворих з глибоким шоком, які отримували антисироватки, і в контрольній групі склала відповідно 44 і 77%. І хоча в даний час така антисироватка недоступна для клінічного застосування, в майбутньому вона займе гідне місце в лікуванні грамнегативної бактеріємії.

Хоча клінічні прояви шоку були відомі лікарям протягом століть, на багато питань щодо його патофізіології та лікування ще належить відповісти. І хоча в основі різних форм шоку лежать досить відмінні одна від одної патогенетичні процеси, всі його різновиди приводять до єдиного результату - пошкодження організму на клітинному рівні.

Тривалі дослідження змін, що відбуваються при шоці на клітинному рівні, а також методів, спрямованих на попередження цих змін, допоможуть знайти ключ до його успішному лікуванню в майбутньому, яке, ймовірно, буде включати в себе заходи, що передбачають вплив на саму клітку. Хочеться сподіватися, що проведені дослідження поліпшать прогноз цього грізного і поширеного сьогодні захворювання, що має високу смертність.

P. С. Джорден

Поділитися в соц мережах: