Невідкладна допомога при коматозних станах

комою називається стан, що виражається глибокою втратою свідомості, порушенням рухових і чутливих рефлексів, відсутністю реакції на будь-які подразнення - звукові, світлові, больові та ін. Кома - слово грецьке і в перекладі означає глибокий сон. Однак на відміну від глибокого природного сну ніякі роздратування при комі не можуть привести хворого до тями, що підтверджує наявність загрожує життю небезпеки.

Найбільш часто кома спостерігається при крововиливі в мозок, цукровому діабеті, хронічному нефриті, інфекційному гепатиті (хвороба Боткіна), злоякісному недокрів`ї, малярії та деяких інших захворюваннях і отруєннях.

Загальною ознакою всіх коматозних станів є втрата свідомості, пов`язана з ураженням важливих для життя центрів головного мозку.

Обстеження хворого, що перебуває в несвідомому стані, є важким завданням. При будь-якому коматозному стані необхідно скористатися відомостями, які можна отримати про хворого від оточуючих. Це опитування допомагає з`ясувати передували інфекції, захворювання і інтоксикації. Необхідно дізнатися, які ознаки (симптоми) передували комі.

Всі отримані відомості повинні бути ретельно проаналізовані, оскільки оточуючі можуть бути суб`єктивні у викладі фактів, що стосуються хворого і його захворювання. Приступаючи до обстеження хворого, необхідно вивчити всі його документи. Іноді на підставі довідки, виявленої при ньому, можна встановити характер захворювання, що призвів до коми.

Нижче ми наводимо найбільш важливі анамнестичні дані при деяких коматозних станах (по Н. К. Боголєпова).


При огляді хворого, що перебуває в коматозному стані, можна запідозрити те чи інше захворювання, що призвело до коми. Це зобов`язує проводити ретельне обстеження, звертаючи увагу на стан шкіри, слизових оболонок, підшкірної клітковини (наявність набряків), характер дихання, пульс, сечостатеву систему, травний апарат (наявність і характер блювоти), стан зіниць і т. Д.

Шкірні покриви

При коматозних станах в одних випадках розвивається блідість шкіри, в інших - гіперемія, ціаноз. Блідість шкірних покривів відзначається при багатьох захворюваннях, що призводять до коми. Бліде обличчя буває при уремічний комі, тромбозі мозкових судин, недокрів`ї. При мозкових крововиливах з проривом в IV шлуночок блідість обличчя різко виражена, при одночасній цианотично губ, вух, кистей, стоп.

У той же час крововиливу в мозок іншої локалізації характеризуються вираженою гіперемією особи. Червоне обличчя буває також при алкогольній комі, різко червоне, пурпурове - при крововиливах в мозок у хворих, які страждають еритремою. Рожеве забарвлення шкіри відзначається при комі, викликаної отруєнням чадним газом. Жовтяниця спостерігається при печінковій комі.

слизові оболонки

Желтушность склер відзначається при печінковій комі, іноді при малярійної комі, анеміях. Слід пам`ятати, що при штучному освітленні жовтушність може бути не розпізнано. Для перніціозну-анемічній коми характерна різка блідість губ.

Якщо при огляді мови виявляються прикуси, то це вказує на епілептичні або еклампсіческая припадки. При ретельному дослідженні мови можна виявити сліди від старих прикусів під час нападів епілепсії. Сухість мови властива уремії.

Відоме значення мають садна і синці. Вони відзначаються при травматичної комі, епілептичних припадках, крововиливах у мозок (в зв`язку з падінням). Кровотеча з вух і носа є ознакою перелому основи черепа при травматичної комі.

Вологість шкіри є характерною для гіпоглікемічної коми (липкий піт), в той час як при гипергликемической (діабетичної) комі шкіра суха.

Набряки розвиваються при захворюванні нирок, серця. Однак еклампсіческая кома у хворих нирковими захворюваннями розвивається тоді, коли набряки сходять. При еклампсії вагітних набряки також мало виражені.

Особливості дихання можуть вказувати на походження коми. Храпящее (стерторозное) дихання властиво мозкового інсульту, гучне глибоке дихання (куссмаулевское) спостерігається при уремії, а також при діабетичної коми. Рідше при уремії буває чейн-стоксово дихання.

Важливою ознакою є запах видихуваного хворим повітря. При діабетичній комі відзначається запах ацетону (яблучний запах) не тільки безпосередньо біля хворого, але іноді і при вході в приміщення, де він лежить. Для уремічний коми характерний запах аміаку (запах сечі).

Блювота є симптомом багатьох коматозних станів. Якщо блювотні маси мають аміачний запах, це є ознакою уремії. Блювота з алкогольним запахом вкаже на алкогольну інтоксикацію.

Характер пульсу при різних коматозних станах може мати певне значення. Так, напружений пульс підкаже думка про гіпертонічну хворобу та хронічному нефриті, наслідком яких може бути уремічна кома. Ту ж роль відіграє дослідження артеріального тиску. При діабетичної коми він знижений.

очі

При дослідженні зіниць можна спостерігати важливі ознаки. Потрібно пам`ятати, що при отруєнні препаратами морфіну, при азотемії, алкогольної інтоксикації, в деяких випадках порушення мозкового кровообігу і пухлинах мозку відзначається різке звуження зіниць. Розширення зіниць характерно для отруєння беладони, атропіном, для ботулізму, отруєння грибами. Нерівномірність зіниць (анізокорія), одностороннє розширення зіниці або, навпаки, звуження є ознаками ураження мозку.

Очні яблука при деяких коматозних станах стають м`якими. Цей симптом особливо виражений при діабетичної коми.

Коли при коматозному стані зникає пульс і припиняється дихання і серцебиття, необхідно звернути увагу на стан зіниць. Розширені зіниці свідчать про те, що хворий помер. Якщо ж зіниці залишаються звуженими, то не можна відмовлятися від боротьби за його життя.

Цим не вичерпується обстеження хворого, який впав у кому. При описі різних коматозних станів ми ще зупинимося на ряді симптомів, характерних для тієї чи іншої форми коми.

Кома при ураженнях головного мозку (мозкова кома)

Етіологія

Церебральна (мозкова) кома спостерігається при захворюваннях головного мозку: мозковому інсульті, пухлини мозку, менінгіті Клінічна картина мозкового інсульту розвивається при крововиливах в мозок, тромбоз і емболії мозкової артерії.

клініка

Найчастіше мозкова кома буває пов`язана з крововиливом в мозок, виявити яке зазвичай неважко. Як правило, воно розвивається у людей похилого віку, які страждають на гіпертонічну хворобу.

Хворий знаходиться в несвідомому стані, обличчя червоне, рот напіврозкритий, нижня губа відвисає, з рота витікає слина, носо-губна складка з одного боку згладжена. Зіниці на світло не реагують. Відзначається мимовільне сечовиділення.

Пульс напружений, сповільнений. При обстеженні хворого визначається параліч кінцівок правої або лівої сторони. Паралізована кінцівку, піднята догори, падає безвольно. Кінцівки на іншій стороні тіла пасивні і, будучи піднятими догори, а потім відпущеними, теж падають, але не так різко і швидко. Різниця завжди можна визначити, якщо перевірити стан кінцівок з обох сторін. М`язовий тонус на паралізованою стороні помітно знижений.

Сглаженность носогубной складки вказує на параліч лицьового нерва. Голова може бути відхилена в бік. Туди ж спрямований погляд (в сторону вогнища ураження мозку). Дихання храпящее (стерторозное) або чейн-стоксово (рис. 11). Температура нормальна або субфебрильна, іноді піднімається до 38 ° і вище. Підвищення температури може бути також обумовлено приєдналася запаленням легенів, яке часто ускладнює мозковий інсульт.

При вислуховуванні серця звертає увагу глухість тонів, але на аорті відзначається акцент (посилення) другого тону.

Слід пам`ятати, що мозковий інсульт може бути пов`язаний не з крововиливом, а з занесенням в головний мозок емболу при вадах серця і ендокардітах. Тоді при вислуховуванні серця визначаються шуми, які вказують на наявність пороку. На емболію в мозку вказує молодий вік хворого і блідість обличчя.

Третій вид інсульту - тромбоз мозкових судин - має ту відмінну рису, що розвивається, як правило, повільно, а не раптово. Захворювання властиво літнього віку і пов`язане з атеросклерозом судин головного мозку.

Картина мозкової коми може виникнути при тому чи іншому захворюванні головного мозку, наприклад пухлини його, менинго-енцефаліт і т. Д.

Важкість стану і прогноз при мозковій комі внаслідок інсульту залежать від калібру ураженого судини, масивності крововиливу, повторення крововиливів і ускладнень. У випадках крововиливу в життєво важливі центри головного мозку смерть може статися незабаром після інсульту і навіть миттєво, як, наприклад, при крововиливі в довгастий мозок.

лікування

При крововиливі в мозок потрібне ретельне спостереження і догляд за хворим. У тих випадках, коли коматозний стан наступило поза домом (на роботі або на вулиці), хворий з великою обережністю повинен бути покладений на носилки і доставлений в лікарню. Якщо виклик до хворого зроблений на будинок, то всі лікувальні заходи повинні проводитися тільки вдома. Транспортування хворого з дому ні в якому разі не дозволяється. З максимальною обережністю хворого потрібно роздягнути і укласти в ліжко з дещо піднятою головою. Знімні зубні протези повинні бути вилучені з рота. Хворому створюється абсолютно повний спокій. Доцільно поставити на сосковидні відростки (за вуха) п`явки, по чотири з кожної сторони.

На голову кладуть міхур з льодом (краще на бік, протилежний паралічу, т. Е. На сторону, де стався крововилив). До ніг прикладають грілки. Не треба забувати, що при несвідомому стані хворого, а також внаслідок втрати чутливості можуть статися опіки. Тому грілка має бути загорнута рушником. Якщо у хворого не порушено ковтання, необхідно дати проносне сіль (10% розчин сульфату магнію або сірчанокислого натрію по столовій ложці за годину до дії). Так само як і грілки до ніг, це надає відволікаючу дію.

При масивному або значних крововиливах у мозок хворий, не приходячи до тями, вже в перші години вмирає. Однак встановити ступінь тяжкості стану і визначити прогноз важко. У всіх випадках мозкової коми необхідно провести всі заходи, які допоможуть відновити життєздатність хворого. Чим довший коматозний стан, тим менш сприятливий прогноз. Через кілька годин після вжитих заходів хворий може прийти до тями. Але вважати це ознакою того, що небезпека минула, не можна. Хворий не повинен залишатися без медичного нагляду і допомоги.

Необхідно стежити за температурою, пульсом і диханням. Мозковий крововилив може супроводжуватися підйомом температури. Тривале підвищення її має викликати підозру на приєдналася пневмонію. Тому навіть при невеликому підвищенні температури слід почати лікування пеніциліном шляхом внутрішньом`язових введень його по 200 000-300 000 ОД 4 рази на день. У зв`язку з тим, що хворого не можна повертати, ін`єкції пеніциліну слід робити не в сідницю, а в м`язи стегна по передній або бічній його поверхні.

Почастішання пульсу, ослаблення його і поява аритмії вказують на падіння діяльності серцево-судинної системи. У подібних випадках необхідно вводити камфору, кордіамін або кардіазол по 2 мл 3-4 рази на день. Про важкому стані говорить поява стерторозное (хропе) дихання.

У хворих з мозковою комою часто розвиваються пролежні. Місцями освіти їх є частини тіла, на які ліжко тисне: область крижів, лопаток, п`яти, бокова поверхня тулуба на тій стороні, на якій лежить хворий. Для попередження пролежнів потрібно стежити за станом ліжка: вона повинна бути сухою, простирадла - без швів і складок, що сприяють утворенню пролежнів. Потрібно стежити за тим, щоб тіло хворого залишалося сухим. Необхідно протирати тіло хворого спиртом (камфорним, винним) або одеколоном. Особливої уваги потребує паралізована сторона і місця, де зазвичай з`являються пролежні.

Ретельний догляд необхідний і за порожниною рота. Три рази в день рот хворого треба протирати ватою, навернути на паличку і змоченою розчином борної кислоти або 2% розчином соди. Мова, очищений від нальоту, змащують гліцерином.

При мимовільному сечовиділенні між ногами хворого повинен бути встановлений мочеприймальник. Під простирадлом розстеляють велику клейонку. Ще краще акуратно підшити її до матраці так, щоб не утворилися складки. Промоклий простирадло необхідно негайно змінювати, що роблять обов`язково удвох: хворого обережно повертають на бік, що звільнилася частина простирадла згортають до середини ліжка, обтирають насухо мокру клейонку, на це місце розстеляють суху простирадло, хворого обережно повертають на інший бік (у бік знову розстеленому простирадла) і, злегка піднявши його, прибирають мокре простирадло. Витерши мокру клейонку на другій половині ліжку, розстеляють простирадло, розправляють всі складки і укладають хворого.

У разі затримки сечі на область сечового міхура можна виробляти легке тиск або прикладати грілку. Якщо цими заходами не вдається викликати сечовиділення, необхідно виробляти катетеризацию м`яким гумовим стерильним катетером. Ця маніпуляція проводиться при строгому дотриманні правил асептики.

Потрібно стежити, щоб у хворих з мозковою комою кишечник функціонував регулярно, для чого при розвиненому запорі ставлять клізми. Замість звичайної очисної клізми з 4-5 склянок теплої води краще вдаватися до гіпертонічним і масляним клізм. У першому випадку готується розчин з 20-25 г хлористого натрію на 200 мл води. Замість кухонної солі можна взяти 25-30 г сульфату магнію на ту ж кількість води. Для масляної клізми беруть 100-150 мл рослинного масла. Іноді після застосування очисної клізми наступає і сечовиділення.

Велику увагу слід приділяти харчуванню хворих. Їжа повинна бути рідкою. Годувати хворого треба маленькими порціями, 5-6 разів на день, з ложечки, а ще краще з поїльника. При необережному і поспішному годуванні хворої може вдавитися. До того ж можуть мати місце ознаки порушення ковтання, обумовлені крововиливом в мозок. Попадання ж їжі в дихальні шляхи може спричинити за собою розвиток аспіраційної пневмонії, небезпечної для життя тяжкохворого.

Госпіталізація хворого за сприятливого перебігу захворювання допускається не раніше ніж через 2 тижні.

У домашніх умовах хворий часто залишається під наглядом рідних. На обов`язки останніх лежить виконання спільних заходів по догляду за хворим. Необхідно дати докладні інструкції і при відвідуванні хворого перевіряти, чи правильно вони виконуються.