Кардіостимулятори при наданні невідкладної медичної допомоги

При встановленні тимчасового пейсмекера джерело енергії знаходиться поза тілом хворого, а електроди розміщуються у три способи: трансвенозно (для приміщення всередині серця), трансторакально (за допомогою голкового пункції електрод проводиться через шкіру в шлуночковий міокард) або (при черезшкірної стимуляції) електроди накладаються на поверхню грудної клітки .

Пульсової генератор може функціонувати або в режимі фіксованої частоти імпульсів (асинхронно або конкурентно), або в режимі "за вимогою" (Синхронно або неконкурентно).

При роботі в режимі фіксованої частоти пульсової генератор видає електричні сигнали із заданою швидкістю незалежно від частоти скорочень серця хворого. При цьому можливе виникнення серйозної аритмії або фібриляції шлуночків, якщо розряди пейсмекера припадають на уразливий період серцевого циклу (зубець 7) - з цієї причини стимуляція з фіксованою частотою застосовується рідко.

При роботі в режимі "за вимогою" пульсової генератор володіє чутливістю, що дозволяє йому вловлювати спонтанну серцеву активність і видавати розряд тільки в разі відсутності деполяризації в даний відрізок часу. Такі Пейсмекер можуть мати два способи відповіді - гальмування або запуск. При першому способі (найчастіше використовуваному) генератор гальмується при серцевої активності і не видає імпульсу. При тригерній способі пейсмекер визначає внутрішню сердечну активність хворого і потім видає розряди під час абсолютного рефрактерного періоду. На ЕКГ це відбивається піком стимуляції після кожного внутрішнього комплексу QRS.

Для установки пейсмекера починає використовуватися система трьохбуквені коду. Найбільш часто застосовується модель пейсмекера - шлуночковий пейсмекер типу "за вимогою" з гальмуванням відповіді - кодується як WI.

Постійні Пейсмекер забезпечені ртутно-цинковими або літієвими батареями, приблизний термін дії яких становить 5-6 і 8-12 років відповідно. Більшість моделей встановлюється на частоту імпульсів близько 70 в хвилину з інтервалом стимуляції в 0,84 с.

пейсмекер типу "за вимогою" має запрограмований рефрактерний період (0,2-0,4 с), під час якого він втрачає чутливість, що оберігає його від гальмування власним стимулом. Більшість таких пейсмекеров має магнітний перемикач, що дозволяє тимчасово змінити режим роботи генератора (перемикання з режиму "за вимогою" на режим з фіксованою частотою) за допомогою магніту, утримуваного над приладом. Таким шляхом можна швидко підібрати частоту стимуляції, проте магніт повинен використовуватися лише нетривалий час з метою уникнення можливих тахиаритмий.

В даний час є програмовані Пейсмекер, в яких частота імпульсів і їх сила можуть встановлюватися неінвазивними способами. З огляду на вариабельной складності пейсмекеров їх виробники зобов`язані постачати кожен прилад спеціальною інструкцією, яку хворі повинні носити з собою.

Тимчасові Пейсмекер забезпечені радіобатарейкамі потужністю в 9 V. В таких пейсмекером передбачена можливість вибору режиму роботи (фіксований або "за вимогою"), Частоти імпульсів (від 40 до 140 в хвилину) і сили імпульсів (0,2-20 мА). При екстреної стимуляції пейсмекер спочатку повинен бути налаштований на режим "за вимогою" при частоті 70 імпульсів в хвилину і силі імпульсу приблизно 3,0 мА. Негативний термінал слід під`єднати до дистальному електроду.

Трансвенозний внутрішньосерцевий електрод може бути однополюсним або двополюсним. Уніполярний пейсмекер має негативний електрод всередині серця, а позитивний - в грудній стінці. Постійні Пейсмекер з однополюсним пристроєм мають позитивний електрод на їх зовнішній поверхні.

Тимчасові Пейсмекер з однополюсним пристроєм мають позитивний електрод, приєднаний до голки, імплантованою в шкіру на передній поверхні грудної клітки. При біполярному пристрої обидва електроди розташовуються в декількох міліметрах один від одного всередині серця. Трансвенозного електроди найчастіше поміщаються в області верхівки правого шлуночка. Для введення електродів використовуються різні катетери в залежності від клінічної ситуації.

Жорсткі або напівтверді катетери (французькі, № 6 або 7) вводяться за допомогою венопукціі або веносеченія і зазвичай вимагають флюороскопіческіе контролю для їх правильного встановлення. Полуплавающіе (французькі, № 3 або 4) або гнучкі катетери з балонним кінчиком (французькі, № 3 або 5) можуть вводитися і направлятися в правий жеудочек без флюороскопии, просто за допомогою кровотоку. Гнучкі катетери можуть зміщуватися при русі хворого (або серця) і зазвичай гніздяться на колишнє місце за допомогою напівжорстких катетерів протягом 24 год.

Трансторакальні електроди вводяться в правий шлуночок за допомогою інтракардіальної пункції, виробленої по лівій парастернальних лінії або субоксіфоідально (під мечовиднимвідростком). Вони використовуються при кардіальної реанімації, коли швидке введення пейсмекера життєво важливо. Основним недоліком трансторакальних електродів є можливість їх зміщення при компресії грудної клітини. Крім того, черезшкірна пункція серця пов`язана з ризиком пошкодження коронарної артерії або виникнення перикардіальної тампонади. Хоча за допомогою трансторакальної стимуляції в окремих випадках може бути досягнутий електричний захоплення, це рідко викликає ефективні скорочення серця.

Черезшкірні електроди мають самофіксірующіеся прокладки, які зазвичай містяться з негативним електродом в передній частині предсердечной області зліва, а з позитивним електродом - в подлопаточной області зліва. Потім приступають до черезшкірної стимуляції, починаючи з найменших величин електричного струму, які поступово збільшують аж до досягнення електричного захоплення. У більшості хворих для стимуляції буває достатньою сила струму в 100 мА, але в деяких випадках може знадобитися ток до 200 мА.

Екстрена кардиостимуляция має або терапевтичні (при симптоматичної брадиаритмии), або профілактичні (при дефектах провідності, пов`язаних з високим ризиком розвитку повної блокади серця або асистолії) показання.

Як зазначалося вище, симптоматичні брадиаритмии лікують атропіном і (або) ізопротеренолом- це тимчасовий захід для підтримки серцевого ритму, поки не буде встановлено пейсмекер. Деякі хворі можуть адекватно відповісти на один тільки атропін- необхідність в пейсмекером в цьому випадку відпадає.

Більшість авторів рекомендують профілактичне встановлення пейсмекера у будь-якого хворого з гострим інфарктом міокарда, у якого є свіжий або невизначеною давності бі- або тріфасцікулярний блок. Показанням до встановлення пейсмекера є також АВ-блокада другого ступеня Мобитц II і, зрозуміло, АВ-блокада третього ступеня. Незважаючи на вдалу стимуляцію, багато хворих з гострим інфарктом міокарда та названими вище серйозними порушеннями провідності мають поширене ураження міокарда лівого шлуночка і високу смертність внаслідок недостатності насосної функції.

Погане функціонування постійного пейсмекера може бути обумовлено його недостатньою чутливістю до серцевого ритму хворого і (або) його неспроможністю здійснювати ефективну стимуляцію. Хоча можливі проблеми і з пульсовим генератором, більш гострі порушення в роботі пейсмекера бувають пов`язані з неполадками в електродах. Недостатня чутливість пейсмекера може бути обумовлена занадто низьким вольтажем внутрішнього комплексу QRS хворого, яка не вловлюється сенсором пейсмекера. Перенастроювання пейсмекера з біполярності на уніполярність (якщо це можливо) може допомогти стимулятору вловлювати внутрішню активність серця.

Недостатня чутливість пейсмекера може привести до виникнення його розрядів під час хвилі Т, що викличе серйозну аритмію. Недостатність стимуляції може бути наслідком того, що тканинна реакція навколо електрода робить міокард нечутливим до електричних імпульсів, що генеруються пейсмекером. Справа в тому, що в перші кілька тижнів після встановлення стимулятора пейсінговий поріг зазвичай зростає, але його подальше підвищення спостерігається нечасто.

Недостатність сенсорного пристрою і стимулятора може бути обумовлена виснаженням батарейки, обривом проводів в катетері або зміщенням електродів. На виснаження батареї вказує повільне зниження частоти стимуляції. Зміна частоти більш ніж на 10% щодо вихідних значень служить показанням до заміни батарейки. Обрив або пошкодження проводу в катетері може викликати припинення або минуще порушення електричної провідності.

Раптова поява симптоматики і (або) брадиаритмии передбачає наявність обриву в катетері. Катетерного обриви та пошкодження рідко визначаються на рутинних рентгенівських знімках. Трансвенозний електрод зазвичай поміщається в області верхівки правого шлуночка, що визначається на рентгенограмі грудної клітки і на ЕКГ за деякими характерними ознаками. Отже, поява змін на рентгенограмах або ЕКГ може свідчити про змішування цього електрода.

Уніполярні електроди більш чутливі до електричної інтерференції внаслідок м`язової активності або зовнішнього впливу електроприладів. Подібна інтерференція надає гальмує вплив на пейсмекер і пригнічує генерування в ньому імпульсів.

При певних умовах Пейсмекер можуть ініціювати тахиаритмии, незважаючи на їх установку на нормальну частоту серцевих сокращеній- зазвичай це обумовлено внутрішньої деполяризацией, що виникає під час рефрактерного періоду пейсмекера і, отже, не вловлюється им- незабаром після цього пейсмекер включається і ініціює реентрантную тахікардію. У таких умовах для підтримки аритмії вже не потрібно участі пейсмекера.

Двокамерні Пейсмекер також можуть викликати і підтримувати аритмії. У таких випадках для екстреного лікування необхідні репрограммирование пейсмекера (якщо це можливо) або його перенастроювання на синхронний режим шляхом приміщення магніту над пульсовим генератором.

Дж. С. Стапчінскі

Поділитися в соц мережах: