Невідкладна кардиостимуляция при наданні першої допомоги

Ургентна кардиостимуляция потрібно клінічно стабільним пацієнтам, які можуть декомпенсована або стати нестабільними в найближчому майбутньому. Забезпечення таких потенційно нестабільних пацієнтів резервним водієм ритму може здійснюватися у відділенні невідкладної допомоги неінвазивними методами (черезшкірна стимуляція). Якщо дозволяє час і клінічний стан пацієнта, то будь-яка инвазивная кардиостимуляция повинна проводитися в добре організованих умовах і найбільш досвідченим фахівцем.

Таким чином, ми не наполягаємо на тому, щоб ургентна або профілактична кардиостимуляция проводилася в відділенні невідкладної допомоги. Аналогічно цьому, якщо пацієнт може бути стабілізовано за допомогою лікарської терапії або його положення не є екстремальним, то рекомендується використовувати стандартний клінічний підхід і консультування. В екстреному встановленні водія ритму потребують ті нестабільні хворі, у яких спостерігаються зупинка серця, гемодинамічно нестабільна брадиаритмия або повторювані злоякісні ритми "ускользания", Що вимагають негайної стимуляції. Такі хворі не можуть чекати прибуття консультанта.

У подібних випадках чрескожная стимуляція є методом вибору, оскільки вона може бути виконана швидко і неінвазивної. Якщо черезшкірна стимуляція недоступна або не вдається здійснити електричний захоплення, то слід в терміновому порядку звернутися до трансторакальной стимуляції. Трансвенозного стимуляцію слід використовувати в якості ургентного методу або після стабілізації стану хворого за допомогою медикаментів або іншого методу кардиостимуляции.

при чрескожном "пейсінге" застосовуються зовнішні електроди для передачі електричного імпульсу безпосередньо через неушкоджену грудну стінку для стимуляції міокарда. За даними останніх досліджень, при використанні чрескожного пейсінга підвищується виживаність хворих з брадисистолической зупинкою серця, якщо стимуляція здійснювалася в перші 5 хвилин після зупинки серця. Такі спостереження в сукупності з відносною легкістю застосування черезшкірної стимуляції привели до її частого використання на прегоспітальном етапі надання термінової допомоги. Цей метод доцільний при початковій стабілізації пацієнта у відділенні невідкладної допомоги, коли екстрена стимуляція необхідна на якийсь час, поки не буде закінчено підготовку до трансвенозного введенню водія ритму.

Черезшкірні Пейсер відрізняються від стандартних Пейсер декількома важливими особливостями. Тривалість дії стимулюючого імпульсу більше, а сила струму вище, ніж при використанні стандартних внутрішніх відведень. М`язові скорочення (зазвичай грудної стінки або діафрагми) при стимуляції досить виражені, особливо при більш високій частоті імпульсів. Це обумовлює певний "сплеск" активності або "сіпання", Що може зробити пальпаторно оцінку серцевого викиду (пальпація променевої, сонної або стегнової артерії) при черезшкірної стимуляції ненадійною.

Використання більш високої частоти імпульсів робить серцевий моніторинг за допомогою стандартних ЕКГ-моніторів неможливим внаслідок інтерференції високоамплітудних пейсінгових піків. У більшості випадків обладнання для черезшкірної кардиостимуляции включає такий монітор, який автоматично фільтрує пейсінговие піки, що робить можливим одночасний ЕКГ-моніторинг.

Зовнішні електроди для кардіостимуляції швидко і легко накладаються на груди і спину. Під час стимуляції існує певний (дуже невеликий) ризик удару електричним пошкодження пристроїв, що забезпечують зігрівання хворого. Компресія грудної клітки може здійснюватися безпосередньо поверх ізольованих електродів під час пейсінга. Випадковий контакт з активною пейсінговой поверхнею викликає лише слабкий удар струмом.

У разі брадисистолической зупинки доцільно переключити стимулюючий струм на максимальну величину, а потім зменшити її при досягненні захоплення (відновлення синусового ритму). У хворого з гемодинамічнимипорушеннями прибрадикардії (але не при зупинці серця) слід повільно нарощувати частоту імпульсів, починаючи від мінімальної величини, аж до досягнення захоплення. Оцінка захоплення може бути зроблена при аналізі електрокардіограми, отриманої за допомогою фільтруючого монітора, приєднаного до стимулятора. Гемодинамический відповідь на стимуляцію повинен також оцінюватися при вимірюванні АТ за допомогою манжетки або артеріального катетера. В ідеалі стимуляція проводиться при частоті, в 1,25 рази вище порога початкового електричного захоплення.

Невдача захоплення при черезшкірної стимуляції може бути пов`язана з положенням електродів або габаритами хворого. Пацієнти, що знаходяться в свідомості або приходять до тями під час черезшкірної стимуляції, відчувають дискомфорт внаслідок м`язового скорочення. Аналгезії наростаючими дозами морфіну або седатации бензодіазепіном дозволяє на час зменшити цей дискомфорт, поки не буде налагоджена трансвенозная стимуляція. Черезшкірний пейсінг використовується тільки для тимчасової стабілізації стану хворого, після чого завжди застосовується (як тільки це можливо) метод внутрішньої стимуляції (зазвичай трансвенозний).

Трансвенозний метод полягає в ендокардіальний стимуляції правого шлуночка за допомогою електрода, введеного в центральну вену. Основні труднощі застосування методу полягає в забезпеченні венозного доступу та правильного розміщення стимулюючого електрода. Доступ найчастіше здійснюється через підключичну, внутрішню або зовнішню яремну, стегнову і плечову вени. Трансвенозного пейсінговие катетери можуть вводитися за допомогою різних венозних провідників. Переважно використання м`якого і гнучкого полуплавающего біполярного катетера. Цей тип Пейсер найбільш безпечний і має ту перевагу, що через нього можна здійснити будь-який спрямований вперед потік крові, який може мати місце.

Ключем до успішної трансвенозной стимуляції (ТВС) слугує розташування кінчика катетера в області верхівки правого шлуночка. Цього можна досягти за допомогою ряду методів. Проведення катетера в правий шлуночок під флюороскопіческіе контролем найбільш надійно, але такий контроль рідко буває доступним в умовах відділення невідкладної допомоги.

У пацієнтів з вузькими комплексами QRS і (або) Р-зубцями в разі недоступності флюороскопии доцільний електрокардіографічних контроль (опис цього методу дано в керівництві Roberts і Hedges, в розділі, написаної Benjamin). Плаваючі катетери з балонним кінчиком полегшують проведення ТВС при їх використанні в поєднанні з електрокардіографічним або флюороскопіческіе контролем (або навіть без нього). Балон роздувається після введення катетера в центральну вену. Поступальний потік крові тепер направляє кінчик катетера в шлуночок в міру повільного просування катетера оператором. Як і при використанні будь-якого балонного катетера, балончик здувають перед видаленням катетера- ніколи не слід витягати катетер з посудини при роздутому балончику.

Якщо поступальний рух крові у пацієнта ослаблений або зовсім відсутній (що має місце в більшості ситуацій, при яких ТВС здійснюється у відділенні невідкладної допомоги), то позиціонування кінчика Пейсер в правому шлуночку стає вельми скрутним. Використання балонних катетерів при такому стані кровотоку не приносить значного полегшення в цьому відношенні. В особливо екстрених ситуаціях електроди під`єднують до потужного джерела струму і просувають катетер наосліп в надії на те, що його кінчик стикнеться з ендокардит правого шлуночка, в результаті чого відбудеться захоплення. У подібній ситуації слід використовувати доступ через праву внутрішню яремну вену. При такому підході катетер просувається по прямій лінії в правий шлуночок і рідко застряє в передсерді або сповзає в нижню порожнисту вену.

Налаштування стимулятора варіює залежно від клінічної ситуації. Початкова швидкість (імпульсів), що дорівнює 80 100 в хвилину, придатна для більшості пацієнтів. Для хворих, які потребують екстреної кардіостимуляції при гемодинамічно нестабільної брадикардії, спочатку використовується асинхронний режим (при відсутності чутливості). Наявність або відсутність захоплення (відновлення синусового ритму) визначається по ЕКГ. Спочатку встановлюють максимальну силу струму (зазвичай 20 мА), а потім знижують її після досягнення захоплення. При оптимальному положенні кінчика катетера захоплення спостерігається при силі струму менше 2 мА. Стимуляцію продовжують при силі струму, в 1,8-2 рази перевищує порогові значення, необхідні для захоплення. Наступні значення частоти і чутливості встановлюються відповідно до клінічного гемодинамічним статусом хворого і попередніми порушеннями серцевого ритму.

Після стабілізації стану хворого проводиться рентгенографія грудної клітки (в передньозадній і бічній проекціях) для підтвердження правильного положення кінчика катетера і для оцінки можливості виникнення пневмотораксу в результаті попереднього введення центрально-венозного катетера. І нарешті, перед переміщенням хворого в інше приміщення слід подбати про надійне закріплення пейсінгового катетера в області місця його введення. Трансвенозная кардиостимуляция є методом, який може бути легко освоєний і швидко виконаний в невідкладної ситуації. Трансвенозного стимуляцію найкраще проводити в ургентних ситуаціях при наявності достатнього часу для застосування флюороскопии. При зупинці серця краща черезшкірна або трансторакальная стимуляція.

При трансторакальной стимуляції здійснюється черезшкірне введення біполярного пейсінгового дроти прямо в порожнину правого шлуночка за допомогою троакарной голки. Цей метод виконується швидше, ніж трансвенозного введення стимулятора. Правильно встановити троакарну голку в серці може лише досвідчений лікар, перервавши серцево-легеневу реанімацію на 30-45 с.

Оскільки ця процедура пов`язана з досить високою частотою серйозних ускладнень (тампонада серця, пошкодження великих судин, пневмоторакс), вона не повинна застосовуватися огульно у всіх хворих. Так, вона не відображено стабільним пацієнтам або хворим, у яких медикаментозне лікування або черезшкірна стимуляція дозволяє виграти час для проведення трансвенозного пейсінгового катетера. Зважаючи на ризик тампонади серця трансторакальну стимуляцію не слід проводити у хворих, які отримують антикоагулянти.

З огляду на швидкості виконання трансторакальной стимуляції їй слід віддати перевагу перед трансвенозной стимуляцією у нестабільних хворих або в разі зупинки серця. Якщо черезшкірна стимуляція з яких-небудь причин нездійсненна або з її допомогою не вдається здійснити захоплення, то можна спробувати реалізувати трансторакальний пейсінг.

Якщо в ході реанімаційних заходів передбачається продовження компресії грудної клітини, то на час інтракордіального введення Пейсер здавлювання слід перервати з метою мінімізації можливого пошкодження міокарда гострою голкою. Троакарние голка вводиться в лівий ксіфокостальний кут і направляється під кутом в 30-40 ° до шкіри в область стернальной вирізки (рис. 1). Після просування голки на 8-12 см троакар віддаляється. Поява з голки струменя крові говорить про її перебування всередині серця. Аспірація крові в шприц підтверджує положення голки. Після верифікації интракардиального положення голки через неї вводиться пейсінговий провід, який приєднується до пульсовому генератору.

Після цього власне і починається стимуляція при установці тих же параметрів, які були вказані для екстреної трансвенозной стимуляції (асинхронно, максимальна сила струму, частота імпульсів 80-100 в хвилину). Наявність або відсутність захоплення визначається на ЕКГ або моніторі. Якщо на ЕКГ відсутні піки, викликані стимуляцією, то слід перевірити контакт пейсінгового дроти з генератором імпульсів.

Якщо ж такі піки присутні, але немає захоплення, то доречні обережні маніпуляції пейсінговим дротом з метою зміни його положення всередині шлуночка. Якщо захоплення досягнуто, а гемодинамічний статус хворого стабілізувався, то весь пейсінговий апарат надійно прикріплюють липким пластиром до грудей- тим часом проводиться підготовка до введення трансвенозного пейсінгового катетера.

Потім виконується рентгенографія грудної клітки (в передньозадній і бічній проекціях) для підтвердження положення катетера і виключення можливого виникнення пневмотораксу при введенні трансторакального стимулятора. Як тільки це стане можливим, трансторакальний пейсінговий катетер слід замінити трансвенозного стимулятором, хоча стимуляція протягом багатьох днів може здійснюватися за допомогою трансторакального водія ритму.

С. Сайврад

Поділитися в соц мережах: