Установка центрального венозного катетера

• Яремна внутрішня вена.
• Підключичної вена.
• Стегнова вена.

Ваша мета - опанувати як мінімум двома з них.

Загальні зауваження до всіх способів

• УЗ-контроль корисний при катетеризації центральних вен (для локалізації вени і ідентифікації пов`язаних з нею структур). Слід вміти користуватися УЗ-апаратом, застосовувати його при наявності.
• Приділити особливу увагу стерильності, щоб знизити ризик інфікування. Обробити шкіру, обкласти стерильною тканиною. Одягти стерильні рукавички і халат.
• Голову пацієнта слід опустити вниз. Це призводить до наповнення центральних вен, збільшуючи їх обсяг, що полегшує катетеризацію і зводить до мінімуму ризик емболізації протягом процедури.

Доступ через внутрішню яремну вену

Є найпоширенішим доступом для установки центрального венозного катетера. При цьому доступі, в порівнянні з підключичним, менше ризик розвитку пневмотораксу, і в разі кровотечі його можна зупинити, притиснувши вену (компресійний гемостаз). Встановлений катетер може викликати незручності у пацієнтів, до того ж велика ймовірність зсуву дроти тимчасового кардіостимулятора, встановленого через даний доступ.

Техніка установки центрального венозного катетера

• При можливості використовуйте голку для катетеризації по Сельдингеру (установка катетера по провіднику). Катетери на голці (аналогічні периферичних катетерів) важче встановлювати.
• Обезбольте шкіру і підшкірну клітковину 1 -2% -м розчином лідокаїну.
• Приєднайте голку до шприца, який містить кілька мл 0,9% -го фізіологічного розчину.
• Розмістіть дротовий провідник в стерильному поле, в доступній близькості.
• Зробіть надріз на шкірі за допомогою маленького (наприклад, №11) скальпеля для полегшення просування канюлі.
• Продвигайте голку вперед, підтримуючи при цьому негативний тиск в ній шляхом підтягування поршня.
• Якщо в вену увійти не вдалося, підтягніть повільно голку, підтримуючи негативний тиск в шприці. Іноді голка проколює вену наскрізь, і катетеризація відбувається тільки при повільному підтягуванні голки.
• Після невдалої спроби зробіть наступне:
• про промийте голку для видалення фрагментів, які можуть засмітити її просвіт;
• про заново оціните анатомічний «ландшафт» і визначте нову траєкторію для наступної спроби.
• Коли голка ввійде в вену і кров надійде в шприц, будьте готові злегка просунути голку вперед або назад для забезпечення вільного потоку крові.
• Притримуючи голку однією рукою, акуратно зніміть шприц.
• Введіть гнучкий кінець дротяного провідника в павільйон голки. Провідник повинен пройти з мінімальним опором. Маніпуляцію можна полегшити невеликий ротацією провідника або голки (для зміни кута скоса).
• Якщо виникає опір, видаліть провідник і перевірте стан голки шляхом аспірації крові шприцом.
• Після того як половина провідника виявиться в вені, видаліть голку і надіньте катетер і його розширювач на провідник.
• Чи не просувайте інтродьюсер всередину, поки короткий шматок провідника не буде помітно виступати за дистальний кінець розширювача і не буде фіксований міцним захопленням.
• Якщо є опір введенню катетера, спробуйте збільшити шкірний розріз. Якщо опір з`являється в більш глибоких шарах (наприклад, в ключично-грудний фасції при установці підключичних катетерів), може виникнути необхідність спочатку ввести розширювач меншого калібру (без інтродьюсер), щоб відкрити прохід.
• Коли катетер виявиться на місці, видаліть розширювач, а сам катетер зафіксуйте за допомогою лігатури і прозорою оклюзійної пов`язки.
• Рентгенологічне дослідження виконується для перевірки стану катетера, однак воно не повинно затримувати невідкладне використання катетера, якщо установка пройшла без ускладнень.

підключичний доступ

Підключичний доступ дозволяє встановити катетер, якщо область шиї у пацієнта недоступна (наприклад, при зупинці серця). Катетер, встановлений цим способом, знаходиться на передній поверхні грудної клітки, зручний для пацієнта і зручний в обігу. Основними обмеженнями даного доступу є ризик розвитку пневмотораксу і неможливість притиснути судину в разі неодноразових проколів венозної стінки або випадкового пошкодження артерії.

Не слід робити спробу використовувати підключичний доступ на протилежному боці відразу ж після невдалої спроби на цій стороні, т. К. Це може привести до двостороннього пневмотораксу.

доступ

• Знайти точку між медіальної однією третиною і латеральний двома третинами ключиці. Це зазвичай вершина закругленого краю ключиці, в області латерально-краниального вигину.
• Місце вкола знаходиться на 2 см нижче і латеральніше даної точки.
• Знеболити шкіру і підшкірну клітковину від місця вкола до краю ключиці в області першої позначки. Просувати голку поступово в сторону ключиці, подаючи анестетик. Тримати її горизонтально на всьому шляху до ключиці.
• Підготувати голку для катетеризації і ввести її за тим же самим шляхом, що й при анестезії.
• Коли кінець голки знаходитиметься прямо під ключицею, повернути її в напрямку нижньої точки яремної вирізки грудини.
• Ризик розвитку пневмотораксу знижується, якщо зберігати горизонтальне і паралельне ліжка положення голки (не відриваючи рук від тіла і направивши скіс голки вниз).

Доступ через стегнову вену

Стегновий доступ дозволяє легко увійти у велику вену і корисний в екстрених випадках. У разі кровотечі можливий компресійний гемостаз, також цей доступ дозволяє встановити тимчасовий кардіостимулятор. Основні обмеження - це подальша нерухомість пацієнта і ризик інфікування катетера.

доступ

• Укласти пацієнта, відвести і розгорнути ногу назовні.
• Поголити пахову область, обробити шкіру і обкласти її стерильною тканиною.
• Пропальпировать стегнову артерію під пахової зв`язкою в районі шкірної складки біля основи ноги.
• Инфильтрировать місцевим анестетиком шкіру і підлеглі тканини.
• Ввести голку для катетеризації під кутом 30-45 ° до поверхні шкіри.
• Відень зазвичай знаходиться на глибині приблизно 4 см від поверхні шкіри.