Катетеризація підключичної вени: техніка, методи, ускладнення, набори

Позаду грудино-кпючічного зчленування внутрішня яремна і підключична вена зливаються, формуючи плечоголовний стовбур. Підключичної артерія і плечове сплетіння розташовуються позаду підключичної вени, будучи відокремленими від вени передньої сходовому м`язом. Діафрагмапьний нерв і внутрішня грудна артерія проходять позаду медіальної частини вени, а ліворуч розташовується грудну протоку.

Пункцію виробляють на 1 см нижче точки, розташованої між внутрішньою і середньою третиною ключиці. По можливості поміщають пластиковий пакет з рідиною або інший м`який предмет між лопаток пацієнта для того, щоб розігнути хребет.

Обробляють шкіру розчином йоду або хлоргексидину.

Инфильтрируют шкіру, підшкірну клітковину і окістя по нижній поверхні ключиці розчином анестетика, вводячи голку з павільйоном зеленого кольору (21G) до павільйону, остерігаючись введення анестетика в вену.

З`єднують голку-провідник з 10-міллілітровою шприцом і просувають голку під ключицю. Безпечніше спочатку направити голку до ключиці, а потім вести її безпосередньо під ключицею і за неї. Зберігаючи такий напрямок, просувають голку якомога вище над куполом плеври. Як тільки голка зісковзнула за ключицю, повільно просувають її у напрямку до протилежного грудино-ключично зчленування. При використанні даної методики відсоток успіху при проведенні катетеризації підключичної вени високий, а ризик пневмотораксу невеликий.

Після аспірації венозної крові повертають зріз голки до серця. Це дозволить полегшити заклад провідника в плечоголовний стовбур.

Провідник повинен вільно просуватися в вену. При відчутті опору пробують просувати його під час фази вдиху або видиху.

Після просування провідника витягають голку-провідник і заводять по провіднику дилататор. Після вилучення дилататора звертають увагу на його форму-він повинен бути трохи зігнутий вниз. Якщо він зігнутий догори, це означає, що провідник був заведений у внутрішню яремну вену (далі ВЯВ). При можливості проведення рентгеноскопічного контролю положення провідника можна виправити, в іншому випадку буде безпечніше витягти провідник і повторити спробу катетеризації.

Після вилучення дилататора заводять в вену по провіднику катетер, витягають провідник і фіксують катетер до шкіри.

Після катетеризації підключичної вени з метою виключення пневмотораксу та підтвердження правильного положення голки обов`язково проводять рентгенографію органів грудної клітини, особливо при відсутності рентгеноскопічного контролю.

Катетеризація центральних вен під ультразвуковим контролем

Традиційно при проведенні катетеризації центральних вен використовують анатомічні орієнтири, що дозволяють визначити хід вени. Однак навіть у здорових людей розташування вени по відношенню до цих орієнтирів може значно змінюватися, що обумовлює певну частоту невдач і серйозних ускладнень при її пункції і катетеризації. Впровадження в медичну практику портативного ультразвукового устаткування дозволило проводити катетеризацію центральних вен під контролем двомірного ультразвукового зображення.

Переваги даного методу:

• визначення реального розташування вени у стосунках з прилеглими анатомічними структурами;
• виявлення анатомічних особливостей;
• підтвердження прохідності обраної для пункції вени. Згідно рекомендація Національного інституту клінічного якості (вересень 2002) «метод двомірного ультразвукового зображення в деяких ситуаціях рекомендується як кращий метод катетеризації ВЯВ як у дорослих, так і у дітей». Однак вимоги, що пред`являються до апаратури, і необхідний для її проведення лікарський досвід обмежують широке використання даної методики в даний час.

Необхідне обладнання та персонал:

• Стандартний набір для катетеризації вен.
• При виконанні методики необхідна допомога асистента.

ультразвукове обладнання

Екран: дисплей, що дозволяє отримати двомірне зображення анатомічних структур.

Ізолює плівка: стерильна, ПВХ або латексна, достатньої довжини, щоб закрити датчики і місце їх з`єднання з кабелем.

Датчики: перетворювач, який посилає і сприймає відображену звукову хвилю, перетворюючи отриману інформацію в зображення на екране- маркується стрілкою або вирізкою для вказівки напряму.

Апарат працює на батареї або від мережі.

Стерильний гель: пропускає ультразвук і забезпечує хороший контакт датчика з шкірою пацієнта.

Підготовка до проведення катетеризації

Попередньо проводять ультразвукове сканування нестерильним датчиком з метою визначення місця розташування вени, її розмір і прохідність.

Повертають голову в бік від місця передбачуваної катетеризації і накривають її стерильним матеріалом. З метою збільшення кровонаповнення ВЯВ піднімають нижні кінцівки пацієнта або трохи опускають голову, якщо стан пацієнта дозволяє це зробити. Обкладають оброблену шкіру стерильним білизною.

Надмірний поворот або розгинання в шийному відділі може вести до зменшення діаметра вени. Ультразвукове обладнання «Слід переконатися, що дисплей добре видно. «Асистент відкриває упаковку ізолюючої плівки і видавлює на неї контактний гель.

Велика кількість гелю забезпечує хороший безповітряний контакт між датчиком і плівкою. Якщо гелю буде недостатньо, то якість зображення на екрані буде гірше.

Плівку надягають на датчик і з`єднувальний кабель.

Закріплюють плівку на датчику і розгладжують її, так як складки можуть спотворювати зображення.

Знову видавлюють кілька гелю на датчик для забезпечення гарного проведення ультразвуку і зменшення неприємних відчуттів у пацієнта при русі датчика.

сканування

Найбільш популярним напрямком сканування при катетеризації ВЯВ є поперечне сканування.

Прикладають верхівку датчика до шиї зовні від місця пульсації сонної артерії на рівні перстневидного хряща або в трикутнику, утвореному головками грудино-ключично-соскоподібного м`яза.

Зберігають перпендикулярне розташування датчика по відношенню до шкіри протягом усього дослідження.

Повертають датчик так, щоб його рух вліво або вправо збігалося з рухом на екрані в ту ж сторону. Зазвичай для полегшення орієнтації на датчик нанесені мітки або вирізки. При напрямку мітки вправо від пацієнта сканування здійснюється в поперечному зрізі, якщо мітка спрямована до голови - в поздовжньому зрізі. Маркована сторона відзначається на екрані яскравою міткою.

Якщо судини відразу не візуалізуються, пересувають датчик вліво і вправо, зберігаючи його перпендикулярне положення по відношенню до шкіри, до тих пір поки не будуть виявлені судини.

При русі датчика дивляться на екран, а не на свої руки!

Після візуалізації ВЯВ:

Поміщають датчик так, щоб ВЯВ була видна в центральній частині дисплея.

Фіксують положення датчика.

Направляють голку (зрізом до датчика) в каудальному напрямку відразу ж під зазначеної міткою серединою верхівки датчика під кутом 90 ° до шкіри.

Зріз голки направляють до датчика, з тим щоб в подальшому було легше провести провідник у ВЯВ.

Просувають голку в напрямку до внутрішньої яремної вени.

Просування голки викликає хвилеподібний зміщення тканин, відсутність даної ознаки свідчить про неправильне положення голки. Безпосередньо перед пункцією ВЯВ на дисплеї можна побачити, як її просвіт трохи стискається.

Найбільш важкий аспект даної методики спочатку її освоєння - необхідність проводити пункцію і катетеризацію під великим кутом до шкіри, але при цьому голка входить в вену в площині ультразвуку, що полегшує її візуалізацію, а також це найбільш прямий і короткий шлях до вені.

При проколі задньої стінки вени повільно витягують голку з вени, проводячи постійну аспірацію, і зупиняють витяг при отриманні крові в шприці, що означає попадання голки в просвіт вени.

Проводять провідник через голку-провідник звичайним способом.

Міняють кут нахилу голки до шкіри з 60 ° на 45 °, що може полегшити заклад провідника. Сканування вени в поздовжньому зрізі дозволяє візуалізувати катетер в просвіті вени, однак після фіксації катетера і заклеювання місця пункції все одно необхідно провести рентгенографічний контроль.

Дотримуються стерильність протягом всієї процедури і закріплюють катетер найбільш зручним для пацієнта способом. Найбільш часто, особливо при катетеризації ВЯВ і знаходженні катетера в вені протягом деякого часу, зустрічається ситуація, коли через часткової або повної блокади катетера виникають труднощі у визначенні ЦВД. Приєднавши манометр, слід переконатися в прохідності катетера, здійснюючи стиснення гумового балончика манометра, що одночасно призводить до усунення мінімальних блокад, обумовлених перегином проксимальної частини катетера. Проводять вимірювання ЦВД з орієнтацією на нульову точку, розташовану по передній пахвовій лінії. ЦВД знижується при зміні положення тіла на вертикальне або полувертикальное. Якщо цього не відбувається, піднімають консоль з монітором ЦВД приблизно на 10 см, а потім опускають на підлогу. Якщо ЦВД піднімається на той-же рівень, тоді детектіруемих приладом ^ результати відповідають дійсності. Таким чином, можна переконатися, що вимірюється приладом значення ЦВД підвищується і знижується на ті ж значення.