Доступ до судин при наданні невідкладної допомоги хворому

При центральному венозному доступі і катетеризації у немовлят слід віддати перевагу внутрішньої яремної вени, а не підключичної вени. При такій катетеризації дитина легше мобілізують, а ризик пневмотораксу набагато менше. Хоча існує кілька підходів до внутрішньої яремної вени, задній підхід і високий центральний або передній доступ більш ефективні і асоціюються з меншою кількістю ускладнень у немовлят і дітей.

При обох методах дитини завадять на каталке- його голову закидають над краєм каталки і повертають обличчям в сторону, протилежну місця пункції. Шкіру шиї очищають повідонйодіном і анестезують. Канюляція вени здійснюється за допомогою голки 18-20-го розміру з J-образним провідником по методу Сельдингера.

При високому центральному підході орієнтиром служить верхівка трикутника, утвореного двома головками грудино-ключично-соскоподібного м`яза і ключицею. Голку вводять, направляючи її до Ипсилатеральная соску- при цьому шприц піднятий на 45 ° над поверхнею столу. Після входження в вену шприц видаляють, провідник вводять через іглу- потім голку видаляють і просувають катетер по дротовому провіднику. Необхідна особлива обережність при просуванні голки-перебуваючи в шиї, вона не повинна змінити свого напряму, адже гострий, як бритва, скіс голки може пошкодити артерію або нерв.

При задньому підході голку, вставлену в шприц, вводять в середині латерального краю грудино-ключично-соскоподібного м`яза і направляють до контралатерального соску. Шприц піднімають на 10 ° і просувають голку, підтримуючи в шприці негативний тиск. Канюляція посудини здійснюється так само, як при високому центральному підході.

До ускладнень катетеризації внутрішньої яремної вени відносяться пунктирование сонної артерії з утворенням гематоми, пневмоторакс, катетеризація грудної протоки і пошкодження черепних і шийних симпатичних нервів. При використанні правого боку шиї частота ускладнень трохи нижче.

При недоступності периферичних судин зовнішня яремна вена є підходящим місцем для взяття крові та може використовуватися для доступу до центральної венозної циркуляції. Цей шлях усуває небезпеку пунктирування сонної артерії і виникнення пневмотораксу, проте успішність центрально-венозної катетеризації становить лише 65% (порівняйте з 86% при використанні внутрішньої яремної вени).

Дитину иммобилизуют, його голову закидають під кутом 15-20 ° над краєм ліжку і повертають в бік, протилежний від місця пункції. Максимальному збільшенню венозного припливу сприяє плач (або крик) дитину- при цьому палець лікаря накладається на підставу вени у ключиці. Після обробки місця майбутньої пункції бабочковую голку № 21-23 вставляють в шприц і вводять в вену на середині лінії, що з`єднує кут нижньої щелепи і плече (рис. 1).

Якщо потрібен центральний доступ, то використовується голка 18-20-го розміру, яка вводиться в вену вищеописаним способом-потім через неї вводиться провідник з J-образним кінчиком. Після цього голка видаляється, а по провіднику вводиться катетер Сельдингера. Ускладнення цієї процедури включають гематому і розташування центральної лінії за межами грудної клітини.

Метод катетеризації з використанням підключичної вени показаний в тих випадках, коли потрібно екстрений доступ до венозної циркуляції, а периферичні доступи і підхід через стегнову або яремну вену не подаються можливими. Цей метод асоціюється з виникненням пневмотораксу, гемотораксу, гидроторакса і інфекції. Крім того, він важкий у виконанні при закритому масажі серця через рухи грудної клітки і плечових суглобів.

Адекватна іммобілізація хворого певні складнощі без проведення серйозної седатации. Дитину укладають в положення Тренделенбурга, під грудний відділ хребта поміщають рушник. Шкіру в місці пункції обробляють і анестезують, потім скальпелем роблять невеликий надріз над медіальної частиною ключиці. Голку вводять в місці пункції і просувають у напрямку до з`єднання ключиці з першим ребром.

Коли в голці з`являється кров, в вену вводять катетер. Кров з катетера аспирируется, а потім в нього вводиться рідина. Катетер зазвичай проводиться по голці за допомогою спеціального пристосування типу канюлі (Intramedicut) - для новонароджених використовуються розміри, починаючи від 20-го, а для дітей старше 6 років - до 14-го. Застосовується також катетер сельдінгеровского типу. Не слід допускати потрапляння повітря в катетер, бо це може призвести до виникнення повітряної емболії. Для підтвердження правильного розташування катетера і відсутності пневмотораксу виконується рентгенографія.

При екстреної центрально-венозної катетеризації може використовуватися стегнова вена. Вона доступніше яремної вени в разі зупинки серця і асоціюється з низькою частотою короткочасних ускладнень. Канюліровать цю вену можна черезшкірно або за допомогою веносекціі. Найбільш простим методом черезшкірної катетеризації є метод Сельдингера. Ногу хворого ротирують назовні, після чого пальпують артерію.

Стегнова артерія розташована по середній лінії між симфізом і передньої клубової остю на 1,5 см нижче пахової зв`язки. Після очищення шкіри і анестезії голку вводять на 0,5 см медіальніше артерії в стегнову вену. При отриманні повернення крові через голку вводять Провідник потім голку видаляють і по провіднику вводять катетер.

Якщо у хворого має місце зупинка серця, черезшкірна канюляция стегнової вени складними для виконання. В такому випадку роблять 3-сантиметровий розріз на 1-2 см нижче пахової зв`язки, а підшкірні тканини отслаивают гемостатом. Після відділення вени здійснюється канюляция під прямим візуальним контролем- або ж під вену підводять лігатури і канюліруют її таким же чином, як це описано в разі великої підшкірної вени нижньої кінцівки. Канюляція стегнової вени може ускладнитися тромбофлебітом або інфекцією, але якщо ця вена використовується нетривалий час, то частота інфікування низька.

Внутрішньокістковий доступ до венозної системи широко використовувався для введення рідин і лікарських препаратів в 40-х роках, але з появою вдосконалених внутрішньовенних катетерів він був залишений. Останнім часом була знову продемонстрована ефективність внутрикостного введення бікарбонату натрію при зупинці серця і при екстреному введення рідин. Таким шляхом вводилися фізіологічний розчин, глюкоза, адреналін, допамін, бікарбонат натрію, діазепам і антибіотики. Цей метод відносно простий і показаний в тих випадках, коли потрібно екстрений підхід до венозної системи, а периферичні або центральні шляхи недоступні.

Для внутрикостного підходу найчастіше використовується проксимальний відділ великогомілкової кістки. Вказівним пальцем намацують горбистістьвеликогомілкової кістки, а її медіальну поверхню охоплюють великим пальцем- потім проводять уявну лінію між двома названими точками і на 1 см дистальніше середини цієї лінії вводять голку. У дітей до півтора років використовується голка для спинномозкової пункції № 18, а у дітей старшого віку - голка для пункції кісткового мозку.

У строго стерильних умовах голку вводять в перпендикулярному або каудальному напрямку до тих пір, поки кінчик голки НЕ прокол кортикальний шар кістки. Після цього з голки видаляють стілет- аспірованої в шприц кров (або кістковий мозок) підтверджує перебування голки в кістковому мозку. Тепер через голку можуть вводитися рідини або ліки.

Після проведення необхідних реанімаційних заходів та забезпечення зручного венозного доступу внутрішньокістковими голку видаляють, а на місце пункції накладають пов`язку, що давить. Якщо пункція проводиться в строго стерильних умовах, частота інфікування становить менше 1%.

При неможливості забезпечення венозного доступу використовується ендотрахеальний шлях. Таким шляхом вводяться адреналін, атропін, налоксон, лідокаїн і діазепам. Найбільш часто вводяться адреналін і атропін- про побічні ефекти при цьому повідомлень не було. Препарат вводиться прямо в ендотрахеальну трубку, після чого здійснюється кілька швидких інсуффляціямі за допомогою спеціального клапанного мішка, що забезпечує надходження лікарської речовини в альвеоли і термінальні бронхіоли. Оптимальна доза препарату не визначена, але рекомендовані в даний час дозування такі ж, як при внутрішньовенному застосуванні.

У недавньому експерименті на собаках було показано, що при ендотрахеальної введення адреналіну потрібні набагато більші дози, ніж при його внутрішньовенному введенні, для виникнення аналогічних змін в серцево-судинній системі. Більш тривалу дію адреналіну може бути обумовлено депо-ефектом в легких.

Побічні ефекти включають руйнування сурфактанту і розвиток респіраторного дистрес-синдрому дорослих або пневмонії, хоча у людини подібні ускладнення не описані. Ендотрахеально не повинні вводитися бікарбонат натрію, хлорид кальцію і тозилат бретілія.

В. X. Спайві, Д. Ходж

Поділитися в соц мережах: