Інтубація новонароджених: трубна техніка інтубації трахеї

Показання для трубної інтубації новонародженого

Негайна інтубація:

• Аспірація меконію або крові.
• Діафрагмальнагрижа і дефекти передньої черевної стінки.
• Водянка плода (Hydrops fetalis).

В залежності від ситуації:

• недоношених lt; 26 тижнів гестації слід інтубувати швидко, до розвитку дихальної недостатності, з подальшим негайним введенням сурфактанту.
• недоношених lt; 27 тижнів гестації - в залежності від клінічного статусу.
• недоношених gt; 29 тижнів гестації в сумнівних випадках краще раніше заінтубіровать з подальшою ранньої екстубація (небезпека розвитку ПФК!).
• Накопичення С02gt; 60 мм рт. ст. (Арт / кап) на тлі вентиляції маскою або СРАР.
• Шок будь-якої етіології (інфекційний, гіповолемічний і т.д.).

Увага: Через інтубаційну трубку з адаптером можна вводити сурфактант (іноді введення необхідно і у доношених дітей) та інші препарати. Адаптер лише незначно збільшує опір трубки, перш за все, при трубках малого розміру (lt; 2,5).

Практичні рекомендації для трубної інтубації новонародженого

За допомогою маски або фарингеальной ІТ вентилюється до досягнення задовільною сатурації. При закритті рота і другого носового ходу останній варіант не відрізняється від вентиляції маскою.

виняток: Недоношених lt; 26 тижнів гестації має сенс інтубувати негайно, в перші 30 сек після народження.

Провести ретельну аспірацію з порожнини рота і шлунка.

Седация (приклад) для інтубації після надання першої допомоги:

• Пропофол в разовій дозі 0,5-1 мг / кг (також і в пологовому залі, при наявності доступу) або
• Тіопентал в разовій дозі 3 мг / кг.
• Мідазолам в разовій дозі 0,1 мг / кг.

обережноУ пацієнтів групи ризику (наприклад, недоношених) можуть розвинутися судоми.

Увага: При інтубації в пологовому залі безпосередньо після народження у зв`язку з небезпекою розвитку артеріальної гіпотонії слід по можливості відмовитися від седації!

інтубація:

• По можливості назотрахеальная інтубація (для кращої фіксації ІТ).
• Кінчик ІТ змастити ксілокаіновим гелем і обережно провести через отвір носового ходу (без зусилля!).
• Допускається використання ІТ меншого розміру для бужирования носового ходу, можна також скористатися маленьким санаційним катетером в якості провідника.
• Інтубація через рот в ускладнених випадках (пошкодження над-, під- і власне глоткового простору). У цих випадках виправдане використання провідника з м`яким наконечником. обережно: Провідник не повинен зсуватися!
• Правильно вкласти дитину: голова по середньої лінії в положенні помірного розгинання (положення «принюхування»).
• Ларингоскоп завжди в лівій руці. Руки не змінювати!
• Введіть клинок через правий кут рота, одночасно усуваючи з посади мову вліво.
• Кінчиком клинка або підніміть надгортанник, або заведіть його (клинок) в складку над надгортанником. Шляхом тракції рукоятки ларингоскопа вгору підніміть надгортанник до моменту візуалізації голосових складок.
• Для виведення гортані рух клинка тільки у напрямку рукоятки! Не користуватися ларингоскопом як важіль! (Обережно пошкодження зубної пластини!).
• Скористайтеся затискачем Магилл для закладу ІТ в трахею.
• Для поліпшення візуалізації входу в гортань натисніть мізинцем лівої руки на гортань зовні (прийом Селлика).
• Заведіть ІТ за голосові зв`язки до зникнення чорної мітки.

Порада: Якщо трубка не проходить за складки, часто допомагають легкі обертальні рухи самої трубки (можуть допомогти щипці Магилл). Можна також зафіксувати трубку біля входу в гортань (за допомогою щипців Магилл або без них), а потім злегка зігнути голову дитини вперед до грудей.

У момент вилучення ларингоскопа завжди притримуйте трубку двома пальцями у кінчика носа. Виміряйте і зареєструйте відстань (в сантиметрах) у крила носа, відзначте це місце на трубці.

проведіть аускультацію дихання (при ручному або апаратної ШВЛ - остання більш «контрольована»!). Чи проводяться дихальні шуми однаково з двох сторін? Обов`язкова аускультація області шлунка (неправильне положення трубки?)!

Зафіксуйте трубку пластиром (Спочатку шкіру, потім трубку при необхідності знежирте, краще октінісепт - менше роздратування шкіри).

обережно: Уникайте тертя з зусиллям!

Рентген-контроль у відділенні: кінчик трубки на рівні Th2 (другий грудної хребець, між медіальними кінцями ключиць).

Відео: Інтубація трахеї | техніка процедури

Ускладнення при трубної інтубації новонародженого

Занадто тривала санація.

Брадикардія або значне падіння сатурації: перервати спробу інтубації, інтубаційну трубку злегка підтягти назад і вентилювати 100% киснем, закрив другу носовий отвір і рот, через фарингеальной стоїть трубку.

Занадто багато уваги приділяється процедурі інтубації і занадто мало дитині (постійно контролювати ЧСС і колір шкірних покривів).

Трубка заведена занадто глибоко (заінтубірован правий головний бронх, вентилюється одна легеня).

Помилкова інтубація стравоходу:

• Роздутий живіт.
• Дитина не рожевіє.
• Брадикардія.
• Відсутність дихальних шумів над легкими, чутні вдування над областю шлунка.
• Немає рухів грудної клітки незважаючи на достатній тиск.
• У сумнівних випадках краще екстубіровать або візуалізувати гортань і перевірити стан трубки, ніж вентилювати через інтубаційну трубку в помилковому положенні !!
• Якщо є опція контролю капнограф: не визначається etCO₂.

Поради з техніки при важкій інтубації

• Проведіть шлунковий зонд через ніс, потім проведіть по ньому заздалегідь нанизану інтубаційну трубку.
• Скористайтеся интубационной трубкою з холодильника (твердіше).
• При синдромі П`єра-Робена витягніть язик за допомогою затиску і утримуйте його (поліпшить огляд).
• У випадках об`ємних утворень в області глотки і гортані можна скористатися модифікованим металевим катетером ( «рятувальник») або, якщо є досвід, застосувати ларингеальну маску.
• При синдромі П`єра-Робена і пухлинах в області шиї може бути дуже корисний ендоскоп (якщо такий є).
• У випадках інтубації трубкою 2,5 адаптер для сурфактанта збільшує опір незначно.
• Положення трубки при оральної інтубації: довжина трубки до кута рота = 6 см + маса тіла (кг), при масі тіла lt; 800 г: загальна довжина 5-5,5 см.

екстубація

показання:

• Стабільний стан дитини при санації ІТ.
• Можливість зменшення: PIP або MAP. Осциляцій при високочастотної ШВЛ. частоти дихання lt; 25. При Fi02 0,3 більшу частину часу. Кількість трахеального секрету невелике або може откашливаться.
• У випадках сумнівів краще ризикнути екстубіровать і потім реінтубіровать. Мета - максимально скоротити тривалість інтубації.

Практичні рекомендації:

• Газовий склад крові (КОС) до екстубаціі.
• Екстубація за 1/2 години до наступного прийому дитиною їжі.
• Шлунок і ІТ добре отсаніровать (бактеріологічне дослідження виділень з трахеї).
• Екстубацію завжди проводити з роздуванням легенів респіратором (роздування на вдиху) (можливий попередній переклад на IMV на кілька хвилин).
• Після екстубаціі - ретельне спостереження, в більшості випадків показано проведення фарінгеального або назального СРАР (є дані, що свідчать про зниження частоти реінтубацій).

Увага: Не залишайте заінтубірованного дитини на СРАР, в залежності від розміру ІТ це дуже велике навантаження на дитину (ніколи з ІТ діаметром 2,0!).

заміна ІТ

показання:

• Ознаки обструкції: Дихальні шуми відсутні, або чути погано, або вислуховуються тільки з одного боку. Зростання рс02, падіння р02. Але при вентильному механізмі: підйом рСO₂ і РВ₂ Відсутня, перш за все, експіраторний потік. При обструкції ІТ в графіку потоку на «Stephanie» будуть спостерігатися розриви. Відсутність переважно експіраторной частини свідчить про часткову обтурації просвіту трубки (вона буде прохідна в фазу вдиху). Однак, якщо через ІТ немає видиху - це значить, що існує або масивна експіраторная витік повз трубки (рідко), або інтубаційна трубка розташовується поза трахеї. важливо: Диференційний діагноз: пневмоторакс!
• при витоку gt; 50-60% рекомендується використовувати ендотрахеальну трубку більшого розміру.
• Поміняти положення трубки з оротрахеальной на назотрахеальной.

Практичні рекомендації:

• Перш за все, проведіть санацію трахеї і шлунка. Увага: При відсутності ефекту видаліть ІТ з перебувають в ній санаційним катетером і включеною системою вакуум аспірації. Найчастіше тільки так можливо видалити розташовану глибше слизову пробку!
• Проведіть вентиляцію маскою.
• Якщо попередня ІТ пошкоджена, або занадто коротка або тонка. нову трубку слід завести через інше носовий отвір, захопити затискачем Магилл і тільки після цього видалити стару трубку і провести через голосові складки нову. Порада: Переінтубація може бути полегшена за рахунок розташованого в интубационной трубці шлункового зонда: шлунковий зонд слід завести в ІТ (кінчик зонда в трахеї), стару трубку негайно видалити і ввести нову в трахею по зонду під контролем зору (ларингоскоп).
• Седация: мідазолам, тіопентал або пропофол.