Природжений вивих надколінка у дитини

ВВН виявляють у хлопчиків в 2 рази частіше, ніж у дівчаток, односторонній вивих в 5 разів частіше, ніж двосторонній. У літературі є вказівки на сімейний характер захворювання.

При ВВН є прояви дисплазії як локального, так і загального характеру. ВВН поєднується з диспластичної патологією нижніх кінцівок: п`яткової-вальгусной стопою, еквіно-варусной стопою і вертикальним положенням таранної кістки. ВВН зустрічається при синдромах Дауна і Ларсена, для яких характерне перерозтягнення зв`язок, при нігті-пателлярний синдромі, синдромі Еллісаван Кревельда, діастрофіческой дисплазії, а також при артрогрипоз, для якого характерна тугоподвижность суглобів.

Етіологічним фактором ВВН є порушення внутрішньої ротації міотома, який формує стегно на 8-10-му тижні внутрішньоутробного розвитку. У нормі в ембріональному періоді стегно зазнає ротацію всередину, в результаті чого досягається відповідність між стегнової кісткою і чотириголового м`язом, а також між окремими порціями м`язи. При ВВН нормальний внутрішній поворот здійснюється не полностью.Дістальний відділ стегнової кістки залишається неротірованним, в результаті чого зовнішній мищелок стегна зберігає положення повороту в латеральному напрямку. Порушення ротації міотома супроводжується відсутністю диференціації між прямою і латеральної порціями чотириголового м`яза, яка виявляється скрученої назовні навколо діафізу стегна, що викликає скорочення м`яза і збільшення кута Q між нею і стегном. Коротка чотириглавий м`яз створює надмірне натягнення свого сухожилля і зв`язки надколінка, які притискають колінну чашку до латерального виростка стегнової кістки. Взаємна компресія надколінка і виростка викликає їх обопільне недорозвинення. Маленький надколенник не зустрічав опору маленького латерального виростка. У внутрішньоутробному стані розвивається зміщення надколінка, що переходить в вивих.

Відео: Вивих надколінка 3 - СпортКлініка

У новонародженого в умовах морфологічної недостатності суглоба відбувається подальший розвиток захворювання. Поява активних рухів викликає дисбаланс між окремими порціями чотириголового м`яза внаслідок великого кута Q. Латеральна порція м`язи домінує в порівнянні з прямою порцією, в результаті чого посилюється тракция колінної чашки назовні. В умовах відсутності обмеження руху з боку нерозвиненого зовнішньоговиростків стегна скорочення чотириголового м`яза призводить до зміщення надколінка в двох площинах. У фронтальній площині відбувається зсув колінної чашки в краніальному напрямку, і в горизонтальній площині він зміщується латерально. Натягу медіального ретінакулум виявляється недостатньо для протидії тяги чотириголового м`яза. Дислокація колінної чашки йде по кривій в напрямку зсередини і знизу назовні і вгору, в результаті чого надколенник переходить через зовнішній мищелок стегна і підноситься над ним. Сухожилля чотириголового м`яза виявляється розпластаним на блоці стегнової кістки, що призводить до обмеження рухливості надколінка і обмеження згинання колінного суглоба. Чотириглавий м`яз перекручена і вкорочена, що призводить до дегенерації м`язи і її контрактуре. З усіх чотирьох порцій м`язи контрактура її латеральної порції в найбільшою мірою сприяє розвитку тугорухливості колінного суглоба. Дегенеративний процес захоплює сусідні структури. Контрагірованію піддається розташований поруч з м`язом іліотібіального тракт, що сприяє вальгірованію колінного суглоба і прогресуванню тугорухливості колінного суглоба. Стійке обмеження рухів в суглобі призводить до утворення контрактури латеральної частини капсули суглоба, в результаті чого деформація коліна стає фіксованою.

У міру розвитку контрактури колінного суглоба, його розгинальний апарат поступово позбавляється фізіологічного навантаження, що призводить до затримки формування пателло-феморального зчленування. Надколенник відстає в зростанні, і його внутрішня поверхня зберігає плоску форму. Межмищелкового ямка стегнової кістки залишається дрібної і не зазнає поглиблення. .Хрящ Надколінка і блоку стегнової кістки має стоншений і атрофічний вид. Аплазія зовнішньоговиростків знижує стабільність суглоба. Малий розмір колінної чашки призводить до зменшення разгибательного, моменту чотириголового м`яза, найбільше вираженого при повному розгинанні коліна, що призводить до ослаблення його розгинання. У міру прогресування зміщення надколінка відбувається зміщення м`язів-розгиначів в задньому напрямку. Чотириглавий м`яз зісковзує по диафизу стегна назовні і назад, втрачає властивості разгибателя і починає грати роль згинача гомілки.

М`язовий дисбаланс досягає свого максимуму. Одночасно настає обмеження розгинання і згинання в колінному суглобі через розтягнутості на блоці стегна сухожилля чотириголового м`яза і латеропозіції колінної чашки.

Тяга чотириголового м`яза в Верхньолатеральна напрямку призводить до перекруту зв`язки надколінника. Під час скорочення м`язи перекручене сухожилля тягне за горбистість великогомілкової кістки і викликає зовнішню ротацію всієї кістки. Одночасна тяга догори м`язи-розгинача та зовнішній поворот гомілки викликають перерозподіл сил навколо колінного суглоба. Відбувається девіація гомілки назовні, звуження латеральної щілини колінного суглоба, збільшення тиску на зовнішній мищелок стегна, що затримує його зростання. Прогресує вальгус колінного суглоба. В умовах контрактури зовнішньої частини капсули розвивається розтягнення її внутрішньої колатеральною бічної зв`язки. Порушується стабільність суглоба, створюються умови для підвивиху великогомілкової кістки.

При ВВН є порушення ходьби, спочатку пов`язані з особливістю функції м`язів в період освоєння локомоции, а потім обумовлені деформацією колінного суглоба. Характерна для норми підвищена активність м`язів-розгиначів у первохода на першому місяці після початку ходьби сприяє зсуву надколінка догори. Напруга медіальної головки чотириголового м`яза не в змозі протистояти тракції назовні, що продукується іншими трьома частинами м`язи. Зсув надколінка обмежує згинання та розгинання в колінному суглобі, необхідне для регулювання положення ОЦМ, що робить ходьбу нестійкою. Характерне для норми домінування задньої групи м`язів на 2-му місяці після початку ходьби сприяє формуванню згинальних контрактури колінного суглоба, що обмежує довжину кроку. Виразність контрактури визначає порушення локомоції після становлення ходьби. Контрактура 5-10 ° дозволяє здійснити самостійну ходьбу, при якій є кульгавість і порушення стійкості тіла. Приєднується вальгусна деформація викликає збільшення відведення стегна з метою уникнути зіткнення колінних суглобів. Ротація гомілки назовні призводить до латерального розвороту шкарпеток. Ротація гомілки і вальгус коліна призводять до вальгус заднього відділу стопи і збільшення супинации її переднього відділу. Згинальних контрактура коліна під кутом 20е викликає значну асиметрію ходьби. Відзначаються невпевненість рухів і часті падіння. Прогресування контрактури при ВВН до 60 ° приводить до різкого порушення рухових можливостей дитини.

Діагноз ВВН ставлять у новонародженого. Звертає на себе увагу обмеження рухів в колінному суглобі. При обстеженні дитини домагаються максимального розгинання коліна і пальпують колінний суглоб. Надколенник відсутня на передній поверхні суглоба. Колінної чашечки зменшена в розмірах, зміщена в верхньо-латеральному напрямку і знаходиться поверх латерального виростка. На передній поверхні суглоба під шкірою визначаються виростків стегна і поглиблення між ними. Під час пасивних рухів гомілкою в колінному суглобі є відчуття згинальних контрактури суглоба. При згинанні коліна надколенник переміщається в латеральне положення, а при розгинанні або повертається на передню поверхню суглоба, або залишається в області зовнішньоговиростків. У дитини на 2-му році життя вивих надколінка набуває характеру невправімих. Визначається фіксація колінної чашки на зовнішньому виростків стегна. Помітно обмеження повного розгинання гомілки. Під час присідання відбувається втрата рівноваги через порушення опороспособности ноги, викликаної зісковзуванням надколінка назовні.

Для діагностики ВВН- застосовують УЗД, рентген, КТ та МРТ.

Показанням до УЗД у-маленьку дитину є дістопія колінної чашки і контрактура колінного суглоба.

Переваги УЗД полягають в візуалізації пателло-феморального зчленування до настання оссификации надколінка, яке з`являється у віці від 2 до 3 років або від 3 до 5 років. УЗД дає можливість визначити ступінь смещаемости надколінка при рухах в колінному суглобі. У нормі у новонародженого надколенник є гомогенне освіту з низькою ехогенністю. У сагітальній та фронтальній площинах надколенник має чотирикутну форму, а в горизонтальній - трикутну. На хворому боці в порівнянні зі здоровою надколенник зменшений в розмірах і зміщений в область латерального виростка стегна. При сгибательной контрактури є обмеження рухливості колінної чашки.

На рентгенограмі в прямій проекції у дитини у віці 2-3 років видно вальгус колінного суглоба і дрібна межмищелкового ямка. У бічній проекції відзначають зменшення розмірів і ступеня осифікації надколінка, а також його зміщення догори. На рентгенограмі в аксіальній проекції при максимальному згинанні колінного суглоба виявляють зміщення надколінка назовні і сплощення латерального виростка стегна.

КТ дозволяє визначити форму, розміри і співвідношення надколінка і виростків стегна. Для візуалізації суглобового хряща потрібно КТ з контрастуванням.

МРТ роблять при вивиху надколінка частіше як частина доопераційного обстеження. Проведення МРТ вимагає седації.

ВВН диференціюють в першу чергу з Артрогрипоз, для якого характерні різноманітні варіанти деформації колінних суглобів. При Артрогрипоз зустрічається згинальних контрактура колінних суглобів, підвивих великогомілкової кістки ззаду, вивих тазостегнового суглоба з зовнішньої ротацією стегна, поєднання згинальних контрактури тазостегнового і розгинальній контрактури колінного суглобів з їх переразгибанием, еквіно-варусна деформація стоп. На передній поверхні колінних суглобів є рубці. На відміну від ВВН при артрогрипоз є деформація грудної клітки, множинна деформація суглобів верхніх кінцівок і атрофія м`язів рук.

ВВН диференціюють з згинальній контрактурой колінного суглоба внаслідок Постін`єкційних контрактури чотириголового м`яза. Дитина народжується з нормальними колінними суглобами. Контрактура м`яза утворюється у маленької дитини в результаті багаторазових ін`єкцій в стегно на зовнішній поверхні. Контрактура м`язи і її вкорочення призводять до поступового латерального зміщення надколінка і розвитку тугорухливості колінного суглоба. Збільшення зсуву колінної чашки спостерігають під час згинання колінного суглоба. Вивих носить постійний характер.

ВВН диференціюють зі зміщенням надколінника, яке має місце при синдромі Дауна і ногтепателлярной дисплазій ка тлі загальної ГМ. У новонародженого коленная чашка має правильніше положення. Вивих розвивається поступово в дитячому та підлітковому віці. Він не носить вираженого характеру і легше вправляється в порівнянні з ВВН.

ВВН, який залишається у дитини до підліткового віку, диференціюють з диспластичних вивихом колінної чашки у підлітка, який в літературі трактують як прояв дисплазії розвитку. При народженні у дитини колінні і пателло-феморального суглоби виглядають як зазвичай. У міру розвитку в дитячому віці виявляють ознаки дисплазії, які привертають Недостатності пателло-феморального зчленування і ведуть до дислокації надколінка: недорозвинення блоку стегнової кістки, вальгус колінного суглоба, латеральне положення бугристості болинеберцовой кістки, торсия великогомілкової кістки назовні, недорозвинення надколінка і його нахил, високе стояння колінної чашки, велика антеверсія стегна, надлишкова розтяжність зв`язок. Сукупність подібних ознак свідчить про дисплазії розвитку всього разгибательного механізму колінного суглоба. Антеверсія стегна сприяє переважанню тяги зовнішньої порції чотириголового м`яза. Недорозвинення зовнішньоговиростків полегшує зміщення надколінка назовні, що призводить до нестабільності пателло-феморального зчленування. При незначному ступені вираженості ознак дисплазії надколенник зберігає своє становище на передній поверхні суглоба. Вивих розвивається в підлітковому віці, коли збільшення активності м`язів сприяє швидкому розвитку м`язового дисбалансу. Спочатку у підлітка відзначається девіація колінної чашки, яка вправляється самостійно. Потім вивих стає рецидивуючим. Він виникає при згинанні гомілки. Вивих порушує ходьбу і обмежує фізичну активність.

лікування

Консервативне лікування і показання до оперативного втручання

Консервативні методи усунення ВВН визнані неефективними. Ручна репозиція і гіпсова іммобілізація не усувають причини захворювання і дають рецидив вивиху. Носіння ортеза з фіксацією колінної чашки надає тимчасовий ефект. Зняття ортеза призводить до повернення надколінка в попереднє положення.

Основним методом лікування є оперативний. Мета операції полягає в стабілізації колінної чашки, збільшенні сили розгиначів, досягненні повного розгинання в колінному суглобі, запобігання дегенерації пателлофеморального зчленування. Показанням до хірургічного лікування є вивих колінної чашки. Операція показана максимально рано до віку 1 року, щоб забезпечити початок ходьби у фізіологічний термін. У маленьких дітей показана фасциально-м`язова пластика, яка дозволяє усунути вивих і стабілізувати надколенник. Пластику комбінують з релізом капсули суглоба. У міру дорослішання втручання на м`яких тканинах виявляється недостатньо. У юнаків для ліквідації вивиху вдаються до надмищелкових остеотомии.

Операція: сухожильно-м`язова пластика поМ.В. Волкову

Виконують довгий поздовжній розріз по середній лінії колінного суглоба.

Відсікають зв`язку надколінка від горбистості великогомілкової кістки.

Переміщують медіальний край зв`язки назовні на 1-2 см з фіксацією її на новому місці під периостом внутрішнього виростка великогомілкової кістки.

Відокремлюють латеральну порцію чотириголового м`яза від прямої порції протягом дистальної і середньої третини, а також від капсули колінного суглоба.

Підшивають латеральну порцію в ненатянутом положенні до прямому м`язі.

Переміщують в медіальному напрямку внутрішній край прямого м`яза. Підшивають прямий м`яз до медіальної порції м`язи і до широкої фасції стегна.

Накладають задню гіпсову лонгет на 3 тижні.

Операція: сухожильно-м`язова пластика з релізом капсули

Положення на спині.

Вигнутий розріз, який починається в дистальної третини стегна, обходить надколенник медіально і закінчується в області горбистості великогомілкової кістки.

Роблять латеральний реліз капсули. Відокремлюють чотириглаву м`яз від фіброзних спайок і іліотібіального пучка.

Розрізають латеральну частину капсули по зовнішньому краю надколінника і вздовж нього до горбиста більше-гомілкової кістки.

Розрізають медіальну частину капсули по внутрішньому краю надколінка і вздовж нього. Відокремлюють надколенник від латерального виростка стегна і центрують його в межмищелкового ямці. При вкороченні чотириголового м`яза роблять V-Y пластику її сухожилля з метою подовження.

Розділяють зв`язку надколінка по довжині на медіальну і латеральну частини. Відокремлюють латеральну частину зв`язки від хряща горбистості великогомілкової кістки, переносять її медіально і пришивають у верхній третині більше-гомілкової кістки по середній лінії.

При неможливості усунути згинальну контрактуру виробляють задній реліз. Хворого перевертають в положення на живіт.

Відео: Виправлено вивихів ВГМА ім. Бурденко

Проводять два поздовжніх розрізу, виділяють напівперетинчасті і напівсухожильний м`язи і роблять їх Z-образне подовження.

Накладають шви на латеральний дефект капсули суглоба, роблять його пластику трансплантатом з ретінакулум.

Роблять пликация медіальної частини капсули, яку разом з ретінакулум зміщують латерально і підшивають по переднелатеральной частини надколінника.

Накладають задню гіпсову лонгет на всю ногу терміном на 3 тижні.

Відео: вивих колінної чашечки ч.2

Операція: V-Y пластика сухожилля чотириголового м`яза

Показання: вкорочення чотириголового м`яза, згинальних контрактура колінного суглоба більше 60 ° у віці 2-3 років.

Проводять латеральний розріз з вигином догори по сухожильной частини латеральної порції чотириголового м`яза паралельно м`язовому черевця.

Проводять медіальний розріз від верхнього кута латерального розрізу в напрямку донизу, облямований надколенник по сухожильной частини медіальної порції чотириголового м`яза вниз до горбистості великогомілкової кістки.

Зміщують сухожильно-м`язовий клапоть в медіальному напрямку і накладають шви на медіальний розріз, в результаті чого подовжують чотириглаву м`яз і зміщують надколенник донизу на 2 см.

Зшивають між собою проксимальні частини сухожилля чотириголового м`яза.

Зшивають латеральний розріз.

Роблять поздовжній розріз від нижнього кута латерального доступу. Проводять реліз латеральної частини капсули колінного суглоба. `

Відео: травматологія та ортопедія

Накладають задню гіпсову лонгет на всю ногу.

У післяопераційному періоді після всіх видів втручань проводять курс відновного лікування з лікувальною фізкультурою.

Операція V-Y пластики чотириголового м`яза і реліз капсули дозволяють збільшити довжину м`яза до 2 см і збільшити амплітуду розгинання коліна від 22 ° до 50 ° зі збереженням разгибательного механізму коліна. Сухожильно-м`язова пластика впливає на ходьбу в залежності від віку дитини. Щодо кращі результати відзначені у молодих хворих у віці до 4 років. У них спостерігається повне позбавлення від кульгавості. Втручання, зроблене в більш старшому віці, дає часті рецидиви, які призводять до порушення ритму ходьби. Після операції в реабілітаційному періоді є виражений дисбаланс м`язів, що викликає небезпеку дестабілізації суглоба. Для підвищення стабільності суглоба роблять вправи ЛФК. Хворим після операції показано носіння профілактичної взуття, яка забезпечує впевнену постановку ноги на опору, перешкоджає нестійкості ходьби і запобігає падіння.