Результати лікування стриктур заднього відділу сечівника в післяопераційному періоді

Як уже було відзначено вище, по ряду причин повна статистична обробка +1961 хворого зі стриктура і облітерації сечівника не виконано. Тому наведу результати лікування тільки 1000 хворих, які перебували в клініці до 1985 року, які ретельно вивчені.

На результатах консервативного лікування зупинятися не буду. Зазначу лише, що воно може дати стійкий позитивний ефект при коротких стриктурах, обумовлених в основному молодий сполучною тканиною, яка в якійсь мірі піддається розсмоктуванню.

До 1985 року в клініці зроблено операції 178 хворим з стриктура губчастого відділу сечівника. У 139 рубці локалізувалися в бульбозной і промежностной частинах, у 26 - в мошоночной і пеніальной і у 13 - в області зовнішнього отвору і човноподібної розширення. Резекція виконана 165, мєатотомія - 13 хворим, У 74 хворих були ускладнені форми стриктури, у більшості стриктури існували протягом багатьох років (у 52 осіб більше 10 років). До надходження в клініку 79 хворим були проведені різні безуспішні операції, в основному резекція, туннелизация і каналізація.

У більшості хворих післяопераційний період протікав гладко, рани зажили первинним натягом, відновлено нормальне сечовипускання. У 13 хворих в зв`язку з нагноєнням рани виник рецидив стриктури, 10 з них проведено повторні операції з хорошим результатом. Один хворий 5 років помер на операційному столі (иа розтині виявлена збільшена вилочкова залоза). Одужали 174 хворих зі стриктурами переднього і середнього відділів сечівника. З рецидивом стриктури виписано 3 хворих.

Віддалені результати в строки від 1 року до 10 років і більше вивчені у 127 хворих, з них 65 обстежені в клініці і 50 прислали заповнені анкети, 12 хворих померли в різні терміни після виписки з клініки (за повідомленнями родичів): 8 - померли від причин , не пов`язаних з патологією сечових шляхів, 2 - від ниркової недостатності і у 2 хворих причина смерті не встановлена. Решта хворих на наші запити не відповіла.

Нормальне сечовипускання виявлено у 101 хворого. У 14 хворих періодично виникають труднощі при сечовипусканні і відзначається прискорене мочеіспусканіе- 6 з цих хворих 2 рази в рік проводять бужування, а у решти періодично з`являється дизурія зникає під дією протимікробної терапії. У 8 хворих зберігається бескаменний і у 10 калькульозний хронічний пієлонефрит, незважаючи на відновлене нормальне сечовипускання. У поодиноких хворих на уролитиазом відходили камені величиною до 1 см, що свідчило про хорошу прохідності сечівника.

Операції проведені 564 хворим з стриктура задніх частин сечівника: резекція - 535 хворим і висічення рубців внутрішнього отвору - 29. У переважної більшості хворих післяопераційний період протікав гладко. У 392 хворих рани зажили первинним натягом, після видалення надлобковій трубки через 1-3 дня закрився надлобковий свищ і відновилося нормальне сечовипускання: контрольне проведення бужа і уретрограмах показали хорошу прохідність сечівника.

У 47 (8,3%) хворих наступило нагноєння рани і у 65 (11,5%) утворилися уретральні свищі. Слід зазначити, що у більшості хворих, у яких в післяопераційному періоді виникли ускладнення, були ускладнені стриктури: у 61 - уретральні і уретроректальние свищі, у 19 - гнійні порожнини, у 2 - чужорідні тіла, у 91 - хронічний пієлонефрит і сечокам`яна хвороба, у 6 - помилкові ходи. У багатьох хворих було по кілька ускладнень основного процесу.

Померли 3 (0,5%) хворих від ниркової недостатності і ускладнень наркозу. Рецидив стриктури настав у 28 хворих, з них 25 повторно оперовані в найближчі 3-4 міс, хороші результати отримані у 20 хворих.

Отже, з урахуванням повторних операцій прохідність сечівника відновлена у 553 (98,1%) хворих. З них повне одужання настало у 538 (95,4%), у 2 (0,4%) відзначено розладсечовипускання, пов`язане з порушенням тонусу сечового міхура, а у 13 (2,3%) - з нетриманням сечі через пошкодження замикає апарату. У 8 (1,4%) хворих позитивного результату отримати не вдалося.

Слід ще раз підкреслити, що ускладнення після операції і рецидиви хвороби в основному наступають у раніше багаторазово оперованих хворих з важкими ускладненими формами хвороби при наявності великих рубців, свищів, помилкових ходів, гнійних порожнин та інших обтяжливих захворювання патологоанатомічних змін. Ці хворі в інших лікувальних установах розглядалися в основному як неоперабельні.

Віддалені результати вивчені у 308 хворих в терміни від 1 року до 30 років. Про смерть 45 хворих повідомили родичі: 21 помер від ниркової недостатності, 12 - від причин, не пов`язаних з патологією сечових шляхів, один покінчив життя самогубством через імпотенції і одні помер від раку передміхурової залози.

Одужали 294 (95,5%) людини. Більшість з них скарг не пред`являли. Хворі були хорошого харчування, з нормальним кольором шкіри і видимих слизових оболонок. Патологічних змін у внутрішніх органах і верхніх сечових шляхах не виявлено. Всі вони мочилися вільно, без нагужіванія, хорошою струменем. Ерекція збережена, живуть нормальним статевим життям. При уретрографії виявлена хороша прохідність сечівника, а при контрольному бужировании вільно проведені бужи № 16-22 по Шарьеру. У 12 хворих виявлено схильність до звуження сечівника, підтверджена результатами уретрографії і інструментального дослідження.

Цим хворим періодично (1-2 рази на місяць) проводять бужування. Цікаво відзначити, що більшість цих хворих бужіруют самостійно, виконуючи цю маніпуляцію швидше і краще лікаря. Схильність до звуження каналу виявлена у хворих, які раніше перенесли кілька оперативних втручань на сечівнику, мали рубці і свищі на промежини, а також у осіб, у яких в післяопераційному періоді виникли ускладнення (нагноєння, уретральні свищі).

Під нашим спостереженням знаходилися 122 хворих зі стриктурами великої протяжності. У цю групу включені також і 8 хворих з укороченням (втягнутий в мошонку) і деформацією статевого члена, розвиненими внаслідок укорочення сечівника після операції Соловова. Серед них в основному були діти і молоді люди: до 10 років - 6, 11-20 років - 15, 21-30 років - 13, 31-40 років - 16 хворих. Решта хворих старше 40 років.

У 37 хворих були стриктури заднього відділу сечівника, у 46 - переднього і середнього, а в інших - змішаної локалізації. У 40 хворих були стриктури протяжністю 3-5 см, у 45 - 6-8 см, у 16 - 9-12 см, у 14 - 13-19 см. У 76 хворих, крім стриктур великої протяжності, було ще ПО інших ускладнень: у 53 - по одному ускладнення, у 32 - по два, у одного - три і у одного - чотири ускладнення. Хронічний пієлонефрит ускладнював основне захворювання у 28 хворих, сечокам`яна хвороба - у 17, уретральні свищі - у 35, уретроректальние свищі - у 6 хворих, гнійні порожнини - у 4, імпотенція - у 13 хворих та ін.

З метою відновлення сечівника 122 хворим виконано 206 операцій. Одномоментно прооперовано 30 хворих, а в кілька етапів - 92. За моєю методикою прооперовано 112 хворих, з Йогансону - 10.

Ретельне вивчення результатів лікування цих хворих, виконане В. П. Таракановим (1984), показало, що найчастіше виникали ускладнення і виробляли повторні оперативні втручання у хворих після пластики трубчастим клаптем зі шкіри мошонки і після операції Иогансона.

Гладке протягом післяопераційного періоду спостерігалося у 49,5% хворих. У 50,5% хворих розвинулося досить багато різних ускладнень, з яких найчастіше зустрічалося нагноєння рани з утворенням уретральних свищів (у 31 хворого). У більшості хворих (23) свищі закривалися самостійно, а у решти виникло звуження анастомозу сечівника з шкірної трубкою, для ліквідації якого потрібні були повторні операції. У 2 з 6 хворих виник рецидив уретро-ректального свища. У 4 хворих після пластики заднього сечівника шкірної трубкою з`явилося нетримання сечі (до надходження в нашу клініку ці хворі перенесли 21 операцію).

Природне сечовипускання відновлено у 91 (74,6%) хворого. Промежностная або мошоночная уретростомии проведена 18 (14,7%) хворим, причому у 12 з цією метою використана шкірна трубка (з мошонки). У 8 хворих пластика сечівника не завершена, у 5 настав рецидив.

Віддалені результати вивчені у 89 (72,9%) хворих: при терміні спостереження до 5 років - у 28 хворих, 6-10 років - у 27, 11-15 років - у 12, 16-20 років і більше - у 9 хворих . Померли 13 хворих (за повідомленнями родичів).

Одним із частих ускладнень, що виникають у віддалені терміни спостереження, було мешковидное розширення шкірної трубки і утворення каменів на волоссі. Мешковидное розширення шкірної трубки виявлено у 9 хворих, у 7 з яких утворилися камені. Всім цим хворим в різні терміни після завершення відновлення сечівника зроблені успішні операції (поздовжня резекція шкірної трубки і видалення каменів). Деяким хворим виконані операції з приводу звуження анастомозу сечівника з шкірної трубкою.

Вивчення віддалених результатів показало, що 62 хворих мочаться природним шляхом, 12 - через промежностную уретри (вони позбавлені надлобкового свища), у 2 при нормальному сечовипусканні в області анастомозу з шкірної трубкою періодично утворюються точкові свищі, через які виділяється декілька крапель сечі в момент сечовипускання , у 3 хворих виявлено нетримання сечі. Рецидив стриктури діагностований у 2 хворих. У терміни від 4 до 14 років після операції померли 13 хворих, 4 померли від ниркової недостатності, у решти смерть не пов`язана з основним захворюванням. Даних про рецидив стриктур у померлих хворих ніхто не почув.

Операції з приводу множинних стриктур проведено 29 хворим. У 10 хворих були дві короткі стриктури, у 16 - одна великої протяжності і одна коротка, у 2 - дві стриктури великої протяжності і у одного хворого - три стриктури (одна коротка і дві великої протяжності). У цих хворих виникли і інші ускладнення: у 17 - одне, у 8 - два і у 4 - три, в основному хронічні пієлонефрити (12) і сечові свищі (12).

Одноетапні операції проведені 14 хворим, багатоетапні - 16. Докладні відомості про поєднання різних операцій і часу їх виконання наводити не буду. Зазначу лише, що 29 хворим зроблено 65 операцій.

Післяопераційні ускладнення на різних етапах пластики розвинулися у 12 хворих: часткове нагноєння рани настав у 9 хворих, з яких у 6 з утворенням зовнішнього свища сечовипускального каналу. Після відповідного лікування свищі закрилися самостійно.

Природне сечовипускання вдалося відновити у 26 хворих. Двом хворим належить виконати завершальний етап операції і один хворий від подальшого лікування відмовився (його задовольняє сечовипускання за жіночим типом).

Віддалені результати вивчені у 24 хворих: при терміні спостереження до 5 років - у 13, 6-10 років - у 5, 11 - 15 років - у 2 і більше 16 років - у одного хворого. Померли 4 хворих в різні терміни після операції. Мочаться нормально 16 хворих, у 3 відзначається схильність до звуження анастомозу сечівника з шкірної трубкою, і вони змушені бужіроваться. Один хворий мочиться через промежностную уретри. У 7 хворих в перший рік після операції на волоссі шкірної трубки утворилися камені, які у 5 відійшли самостійної у 2 видалені хірургічним шляхом. Двоє хворих через різні терміни після завершення пластики оперовані з приводу утворилися уретральних свищів.

Результати лікування хворих з стриктурами великої протяжності і множинними стриктура знаходяться в прямій залежності від складності проведеного оперативного втручання: чим складніше операції, тим гірші наслідки. Зведені дані про результати лікування цих двох груп хворих представлені в табл. 7.4 і 7.5. Слід зазначити, що значна частина хворих потребують періодичного бужировании, деяким хворим в різні терміни після завершальній пластики зроблені коригуючі операції, а у окремих хворих зберігається небезпека утворення каменів на волоссі трансплантованою шкірної трубки.



Як видно з даних, наведених в табл. 7.4 і 7.5, відносно повне одужання отримано у 117 (77,5%) хворих в найближчі терміни після операції і у 78 (69%) у віддаленому періоді. Про труднощі лікування цих хворих свідчить і той факт, що 151 хворому вироблено 308 операцій. Ці цифри стануть ще виразніше, якщо згадати, що стриктури великої протяжності і множинні стриктури найчастіше є наслідком в корені неправильного лікування розривів і неускладнених стриктур сечівника.

Якщо звернутися до результатів лікування 802 хворих, оперованих з 1985 по 1995 рр. (Дані А. В. Шангічева), то можна відзначити очевидне поліпшення результатів навіть при ускладнених формах захворювання (табл. 7.6). Це пов`язано з цілеспрямованої індивідуальної регуляцією до операції і особливо в післяопераційному періоді стану антиоксидантної системи хворих. Виразно підтверджується твердження далеких наших попередників - треба лікувати не хворобу, а хворого.


На підставі наведених даних можна зробити висновок про те, що у всіх лікувальних установах країни необхідно забезпечити своєчасне і повноцінне лікування розривів істриктур сечівника. Це дозволить значно зменшити частоту не тільки рубцевих звужень, а й ускладнених форм захворювання, вторинні (ятрогенні) форми якого можуть і повинні бути ліквідовані.

У висновку найбільшого, дуже складного і близького мені розділу хірургії сечівника не можу втриматися від рекомендацій, заснованих на досвіді 44-летіей роботи з цієї проблеми і опублікованих в «Віснику Гіппократа» (1997).

1. Лікування стриктур сечівника має ґрунтуватися на глибокому знанні етіології і патогенезу цього захворювання і його ускладнень.

2. Необхідно підвищити ефективність профілактики травматизму і поліпшити лікування різних уретритів.

3. Грамотне лікування розривів і запалень сечівника з неодмінним забезпеченням максимальної нейтралізації шкідливого впливу сечі і інфекції на пошкоджені тканини і неприпустимість тривалого застосування катетерів при будь-якому способі лікування.

4. Діагностика повинна забезпечити розпізнавання точної локалізації стриктури, її протяжності, залучення в процес парауретральних тканин, наявності та характеру ускладнень.

5. Консервативному лікуванню підлягають хворі з прохідними для сечі і бужей стриктура, що не мають уретральной лихоманки після бужування.

6. При стриктурах протяжністю не більше 2-5 мм і клапанних стриктурах, ие піддаються консервативному лікуванню, показана ендоскопічна уретротомія в поєднанні із засобами, які сприяють розсмоктуванню рубців.

7. Більш широке застосування консервативної терапії і ендоскопічної уретротомія має бути у людей похилого віку та за наявності протипоказань до відновної операції.

8. Операції на сечівнику може виконувати тільки хірург, який добре володіє цими тонкими втручаннями. Нічого поганого немає в тому, що той чи інший хірург не володіє операціями на сечівнику. У кожного свої професійні особливості. Непорушним має бути правило: не володієш якимись операціями - не берися за них й не сховаєш своє невміння застосуванням простих, але неефективних і порочних методів.

9. При коротких стриктурах передньої уретри показана операція Маріона - Хольцова, а при стриктурах задньої - розроблена мною операція. Для полегшення виконання цих операцій доцільно створення спеціальних зшивачів. При нашому консерватизмі і відсталості мені це зробити не вдалося.

10. Стриктури великої протяжності, множинні і інші форми ускладнених стриктур вимагають строго індивідуального вибору методу операції. Як пластичного матеріалу найдоцільніше використовувати клапті на широкій основі з шкіри статевого члена і мошонки. Має перспективу застосування трубчастого клаптя зі шкіри внутрішньої поверхні стегна на живильної судинній ніжці.

11. При виконанні відновних операцій на сечівнику треба неодмінно передбачати:
а) корекцію загальних і місцевих захисних реакцій організму на основі іммунограмм, показників антиоксидантної системи і інших тестів;
б) ретельне висічення рубців, зшивання кінців резецированного сечівника інертним шовним матеріалом;
в) застосування катетерів діаметром не більше 16-18 по Шарьеру;
г) повне запобігання сечовий інфільтрації методами активного відведення сечі з постійним промиванням нижніх сечових шляхів;
д) видалення катетера не пізніше ніж через 5-9 доби після операції, а при появі ознак уретриту - раніше;
е) контроль прохідності сечівника проводити через 14-15 днів після операції дуже обережним проведенням бужа №16-18 по Шарьеру або промиванням за допомогою шприца Жане. При необхідності роблять уретрографию або уретроскопию.

12. Восстановительную операцію можна робити не раніше, ніж через 3-4 місяці після розриву сечівника, невдалої операції або глибокого бужирования.

13. Операції типу туніелізаціі (насильницьке бужування), операція Інджіані, зовнішня уретротомія (при можливості виконати радикальну операцію) і їх численні модифікації повинні бути заборонені. Чи не повинна рекомендуватися і операція Соловова.

14. Хворому необхідно дотримуватися охоронний режим життя, роботи і харчування протягом 6-8 місяців. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

В.І. Русаков