Бронхіальна астма. Патогенез

Відео: Бронхіальна астма. Звідки береться і як лікувати?

У 1992 р з ініціативи Національного інституту серця, легенів і крові (США) відбувся Доповідь міжнародної групи за ризиком і безпеки противоастматической терапії, на якому було прийнято ухвалу цього самостійного захворювання.

Бронхіальна астма є «хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів - огрядних клітин, еозинофілів ...».

Клітинні проліферативні запальні зміни в слизовій оболонці бронхіального дерева визначаються також участю Т-лімфоцитів, фібробластів, епітеліальних та ендотеліальних клітин, потовщенням ретикулярного шару базальної мембрани, оголенням, оголенням її в результаті злущування клітин миготливого епітелію.

При БА, таким чином, розвивається виражена перебудова бронхіальної стінки з виникненням вкрай високою пароксизмальної гіперреактивності - підвищенням збудливості рецепторів парасимпатических відділів нервової системи бронхіального дерева.

Розвиток своєрідною пароксизмальної гіперреактивності бронхіального дерева обумовлено, як показують численні дослідження, гіперпроліферативних клітинним запаленням, крайньої активацією еозинофілів, опасистих клітин, Т-лімфоцитів з викидом ряду цитокінів, інтерлейкінів та інших біологічно активних речовин.

захворюваність

За даними статистичного збірника «Охорона здоров`я в Республіці Білорусь, 1997.», всього було зареєстровано 44 400 хворих на бронхіальну астму (БА), або 446,8 на 100 000 населення. Ці дані свідчать про більш низькою виявлення хворих БА в Білорусі - 0,4% (в інших регіонах світу - більше 5%). Це, можливо, пояснюється труднощами диференціальної діагностики бронхіальної астми та хронічного бронхіту, тим більше що бронхіальна астма, за даними класифікації торакального американського суспільства, розглядається в рубриці ХОЗЛ, в складі яких фігурують хронічний бронхіт, емфізема легенів, облітеруючий бронхіоліт - хвороба дрібних бронхів, муковісцидоз , бронхоектатична хвороба.

Фактори ризику

Серед індукторів БА помітне місце займають різні екзо і ендоалергени, найчастіше домашній пил, кліщі, таргани, пилок рослин, лупа тварин, медикаменти, гриби, професійні алергени (різні високо- і низькомолекулярні, органічні і неорганічні речовини).

Встановлено, що поряд з алергенами в розвитку пароксизмальної гіперреактивності бронхіального дерева, а також в провокації специфічної гиперреактивности важливу роль відіграють деякі неспецифічні макроекологіческіе чинники - тригери, такі як поллютанти (пил, сірчистий ангідрид, оксиди азоту, атомарний кисень і ін.), Консерванти, медикаменти, респіраторні вірусні інфекції.

Не менш значуще неспецифічне вплив на зазначені механізми гіперреактивності надають і мікроекологічні фактори: шлунково-стравохідний рефлюкс у випадках нічних нападів ядухи, синусити, суперінфекція - порушення гомеостазу мікрофлори кишечника, мікробна (Helicobacter pylori), паразитарна інвазія. Провокують роль у запуску задухи на тлі сенсибілізації доекзоаллергенам може грати фізичне навантаження та інші фактори.

В умовах виробництва багато шкідливі фактори здатні надавати поєднане дію - сенсибилизирующее і тригерні в комбінації одночасно з іншими тригерами, які не є алергенами, але викликають фізичне і хімічно подразнюючу дію на слизову оболонку бронхіального дерева.

Як приклад наводимо перелік різних виробничих алергенів (табл. 18).

патогенез

У запуску запального процесу при БА важливу роль грають алергени як індуктори і неспецифічні фактори - тригери макро- і мікроекологічної характеру.

Імуноморфологія запального процесу при БА залежить від типу алергічного відповіді, спадкового нахилу, асоційованого з НLА В7, DR2.

IgЕ-залежний механізм реагинового типу

При імунологічної фазі алергічної реакції алергенні білки пилку рослин проникають через епітелій і за допомогою спеціалізованих антигенпрезентирующих клітин (макрофагів, В-лімфоцитів) активізують Т-лімфоцити. Т-лімфоцити класу СD4, що відносяться до нульових Т-хелперів (Тх0), диференціюються в Т-хелпери другого типу (Тх2), які продукують ІЛ-4 та ІЛ-13. Останні включають в реакцію реагинового типу В-лімфоцити і сприяють експресії специфічного IgЕ. У свою чергу ІЛ-4 ще в більшій мірі підсилюють перемикання Тх0 на Тх2, активуючи лейкоцити і еозинофіли, підштовхують їх до внутрішньотканинному накопиченню в шоковому органі.

За допомогою Fс-фрагмента IgЕ сенсибилизирует огрядні клітини, активуючи їх при приєднанні алергену через Fаb-фрагмент. При цьому розвивається патохимическая рання фаза алергічної реакції, заснована на переміщенні іонів Са2 + в клітину і викиді з клітки гістаміну. Слідом за ранньої формується пізня фаза алергії. Вона обумовлена активацією альвеолярнихмакрофагів, базофілів, еозинофілів, лімфоцитів, тромбоцитів, на мембрані яких є рецептори до Fc-фрагменту. Це молекулярна основа їх активації, опосередкована IgE при появі алергену.

У зазначених клітинах на тлі ряду послідовних біохімічних реакцій активуються ціклоксігеназной і ліпоксігеназний шляхиметаболізму арахідоно-вої кислоти з утворенням численних прозапальних речовин (Ishizaka, 1982), підвищується судинна проникність, викидаються лейкотрієни С4, D4, виходять з кровотоку IgG, лейкоцити. Останні осідають на епітеліальних клітинах, ендотелії судин за рахунок взаємодії з молекулами адгезії. Це в кінцевому підсумку веде до незворотної перебудові бронхіальної стінки, потовщення і деструкції базальної мембрани бронхіальної стінки, злущування, десквамації миготливого епітелію, що є одним із маркерів БА (А.Л. Черняєв з співавт., 1998).

IgG-опосередковані реакції

При тяжкому перебігу БА з наявністю супутнього прогресуючого обструктивного бронхіту поряд з реагіновим можливий розвиток цитотоксического типу реакції. Антигенами при даному типі реакції є видозмінені локуси на мембранах епітеліальних і інших клітинних структур, що виникають за участю лікарських, бактеріальних, вірусних компонентів. Оскільки в даному випадку антитіла класу IgG взаємодіють з видозміненими локусами клітин за допомогою фрагмента Fab, то залишаються вільні фрагменти Fc, які активують комплемент, сприяючи іммуноцітолізу видозміненій клітини.

Т-лімфоцітозавісімий тип пошкодження

Клітинний тип алергічної реакції взаємопов`язаний з сенсибілізованими Т-лімфоцитами, які при взаємодії з антигеном вивільняють запальні цитокіни (ІЛ-2, ІЛ-5), що індукують накопичення клітин запалення - еозинофілів, тучних клітин, нейтрофілів. Останні в шоковому органі накопичуються особливо у великій кількості при загостренні БА.

Пароксизмальна неспецифічна гіперреактивність бронхіального дерева

Неспецифічна пароксизмальна гіперреактивність бронхіального дерева є ключовою ланкою при БА, безпосередньо пов`язаним з морфологічними, біохімічними змінами дихальних шляхів. Хронічне персистуючої запалення служить основою цього явища (Б.І. Шмушковіч, 1997).

Вивчення причинно-наслідкових зв`язків, що лежать в основі гіперреактивності бронхіального дерева, дозволяє віднести до їхнього числа не тільки наявність інфільтрації слизової, підслизової оболонки бронхіального дерева еозинофілами, Т-хелперами, макрофагами, а й їх активацію з виділенням різних запальних цитокінів. В гіперреактивності бронхіальних структур провокують роль можуть грати вірусні інфекції (риновіруси, респіраторно-синцитіальних віруси, віруси парагрипу), бактеріальні та мікоплазменние інфекції і розвиток сенсибілізації до них.

У патогенезі гіперреактивності дихальних шляхів мають значення продукти ушкодження епітелію і інших клітинних структур з виділенням фактора активації тромбоцитів (ФАТ), фактора некрозу пухлин, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8 (рис. 3).

ФАТ має здатність викликати багато реакції, властиві цілому ряду медіаторів, включаючи бронхоконстрикцию, є потужним індуктором мікросудинної проникності дихальних шляхів, селективного хемотаксису і активації еозинофілів. Настільки виражена значущість ФАТ в персистенції запалення, його хронізації підтверджується збільшенням вмісту метаболіту ФАТ - лізофосфатіділхоліна в плазмі крові хворих на бронхіальну астму.

Порушення цілісності епітелію дихальних шляхів внаслідок руйнівного запального процесу призводить до оголення нервових закінчень гладкої мускулатури, аферентних холінергічних нервів, викликає вивільнення ацетилхоліну та розвиток рефлекторної холінергічної бронхоконстрикции у відповідь на вплив тригерів (Barnes, 1987).

У розвитку гіперреактивності дихальних шляхів має важливе значення десенситизация &beta-2-адренергічної рецепції за рахунок блокади рецепторів дериватами запальних продуктів. &beta-2-адренорецептори не тільки забезпечують бронходилатацию, а й контролюють функціональну активність запальних клітин і продукцію прозапальних медіаторів, особливо метаболітів арахідонової кислоти. На тлі зниження активності &beta-2-адренорецепторів може підвищуватися чутливість Н1-рецепторів до гістаміну, рецепторів до LTC4 і LTD4 (до лейкотрієнів), рецепторів субстанції Р, розташованих на гладкої мускулатури дихальних шляхів, які представляють собою потужну констрикторную систему.

Псевдоаллергические реакції (ПАР)

Алергічні реакції супроводжуються різноманітними патофизиологическими і клінічними проявами у відповідь на вплив екзо- і ендоаллергенов. Настільки різноманітний характер реакцій взаємопов`язаний з анатомо-фізіологічними особливостями шокового органу, що дозволяє їх класифікувати у вигляді окремих номенклатурних захворювань - алергічного риніту, алергічної бронхіальної астми, кропив`янки і т.д.


Однак ідентифікація алергену за допомогою сучасних методів алергологічного тестування (шкірних проб, провокаційних, лабораторно-алергічних тестів) свідчить, що напади бронхіальної астми, кропив`янка, набряк Квінке та ін. Можуть розвиватися без сенсибілізації, без імунологічної фази алергічної реакції, тобто тільки при наявності патохімічній, патофізіологічною фази - за допомогою тих же біологічно активних речовин.

Поряд з цим Л.В. Лусс (1998) наводить великий перелік медикаментів (препарати пеніцилінового ряду, цефалоспоринів, анестетики, препарати піразо-лонового ряду), здатних викликати псевдоалергічні реакції, так як вони мають гістамінолібераціей (Ф.С. Заруддя, 1995). Це властиво і ряду харчових речовин (полуниці, суниці).

У зв`язку з цим Л.В. Лусс виділяє два види алергічних реакцій, що розрізняються механізмами розвитку, - справжні, алергічні, реакції і помилкові, псевдоаллергические, реакції. На цій основі Д.К. Новиков, В.І. Новикова (1998) пропонують свою класифікацію бронхіальної астми і виділяють в окрему нозологічну форму неалергічний, псевдоалергічну, астму.

У розвитку псевдоаллергической реакції активація гладкої клітини спостерігається при відсутності алергену і Однак псевдоалергійні реакція дуже схожа на алергічну, так як поряд з дегрануляції тучних клітин і викидом біологічно активних речовин простежується участь в ній еозинофілів, моноцитів, лімфоцитів, тромбоцитів з включенням в патологічний процес епітеліальних і ендотеліальних клітин (рис. 4).

Як тригерів - «індукторів» дегрануляції тучних клітин можуть виступати макроекологіческіе (пил, окиси азоту, сірчаний і сірчистий ангідрид та ін.) І мікроекологічні чинники (грампозитивні і грамнегативні бактерії, природні пептиди - субстанція Р, нейропептиди, нейротензін, каллидин, брадикінін) , діагностичні рентгеноконтрастні речовини (Л.В. Лусс, 1998).

Імовірність виникнення ПАР зростає при порушенні інактивації гістаміну, якому сприяє зниження вмісту моноаміноксидази внаслідок прийому деяких медикаментів, підвищення проникності слизової оболонки кишечника і надлишкового всмоктування гістаміну і тираміну, при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.


Л.В. Лусс вважає, що при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, печінки, нейроендокринної патології створюються умови для надлишкового освіти і всмоктування гістаміну і гістаміноподібну речовин. Істотною умовою для розвитку ПАР є полипрагмазия, одночасне введення несумісних медикаментів. Один з важливих механізмів розвитку ПАР - неспецифічна активація системи комплементу, зокрема, йодовмісними і рентгеноконтрастними речовинами. Багато проміжні продукти комплементу індукують либерацию біологічно активних речовин із стовбурових клітин, базофілів, нейтрофілів, тромбоцитів.

Практично псевдоаллергические реакції можуть нашаровуватися на алергічні і виникати самостійно. Однак з цього, на наш погляд, не слід, що це самостійне захворювання, так як по суті ПАР є один з варіантів неспецифічних проявів, за яким стоїть своя нозологічна форма - БА, кропив`янка, набряк Квінке та ін.

Н. А. Скепьян