Діагностика раку нирки

При огляді та пальпації виявляються зазвичай пухлини нирки в далеко зайшла стадії. Про великий пухлини нирки свідчить деформація живота. Огляд може виявити варикоцеле, а при обструкції нижньої порожнистої вени - розширення вен передньої черевної стінки, набряклість нижніх кінцівок.

Пальпація нирки, ураженої пухлиною, повинна бути максимально дбайливого щоб уникнути травмування пухлини. Ступінь рухливості пухлини або нирки при пальпації в певної міри служить показником операбельности.

Загальні аналізи крові виявляють підвищення ШОЕ, анемію. В аналізах сечі виявляється еритроцитурія, можливі протеїнурія і лейкоцитурія, особливо при поєднанні пухлини нирки з пієлонефритом.

З біохімічних методів найбільш широко застосовуються дослідження білка, білкових фракцій, сироваткового вмісту кальцію, реакція Даніліна. Характерним для первинного раку нирки є підвищення активності ЛФ в сироватці крові, зниження сироваткового вмісту білка, підвищення рівня альфа-2-глобулінів (синдром Штауфера), збільшення ферментативної активності сироватки крові.

Певне значення в діагностиці раку ниркової миски та сечоводу має збільшення активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) і зниження активності трансамінази в сечі і тканини нирки. Не будучи специфічними тестами в діагностиці раку нирки, показники активності ЛДГ сироватки, підвищення активності ЛФ, гиперглобулинемия в той же час можуть служити «насторожують» ознаками, які вимагають подальшого обстеження.

Останнім часом для діагностики раку нирки застосовуються імунологічні методи. Хоча до цих пір специфічні маркери раку нирки не виявлено, є підстави вважати, що важливі критерії цього захворювання можуть бути визначені за допомогою імунологічних методів дослідження.

Використовуючи класичні методи іммунодіффузного аналізу (реакція радіальної імунодифузії, іммуноелектрофорез, зустрічний іммунофореза і ін.), При раку нирки можна виявити глибокі порушення метаболізму білків молочної сироватки: феритину, трансферину, альбуміну та деяких інших. Рівень якій міститься залізо білка - трансферину - в тканини раку нирки підвищений в 3 рази в порівнянні з нормальними нирками. Вказані характерні зміни відбуваються в білковому спектрі крові у 80% хворих.

Після нефректомії у хворих відзначається тенденція до нормалізації зазначених показників, починаючи з 8-го дня після операції, що є доказом патогномонічними сироваткових білків для описаних вище змін при раку нирки.

На підставі отриманих даних слід вважати, що імунологічне обстеження при підозрі на пухлину нирки має бути обов`язковим етапом.

В останні роки багато уваги приділяють радіоізотопним методам діагностики пухлин нирки - статистичної сцинтиграфії з комп`ютерною обробкою. Характерним сцінтіграфіческпм ознакою пухлини нирки є дефект зображення з нерівними контурами, відповідний розташуванню пухлини.

Зустрічаються труднощі диференціальної діагностики пухлин паренхіми нирки і кіст зумовили впровадження в клінічну практику методу ангіосканування або ангіосцінтіграфіі нирок. При наявності пухлини ангиосканирование дозволяє виявити гіперваскулярізованние ділянки паренхіми. Ефективність методу зростає при одночасному його застосуванні з сцинтиграфией або скануванням.

В останні роки в онкоурології для діагностики пухлин і кіст нирки знаходить широке застосування ультразвукове сканування (Ультрасонографія, ехографія). Метод нешкідливий, безпечний, не вимагає попередньої підготовки хворого і має високу діагностичної інформацією. Ультрасонограмми пухлини складаються з картини, що отримується після відлуння від щільних негомогенних тканин пухлини, від некротичних тканин, кровоносних судин, крововиливів, кожна з яких створює і має акустично разграниченную поверхню. Таким чином, при наявності пухлини контури нирки деформовані, з`являється безліч, луна-сигналів усередині пухлини внаслідок різкого поглинання нею звуку.

Незважаючи, на впровадження в клінічну практику зазначених вище методів, заключним етапом діагностики пухлини нирки є рентгенологічне дослідження. У розпізнаванні пухлинного процесу нирки можливості різних рентгенологічних методів неоднакові. Інформативність оглядової, екскреторної урографії, ретроградної пієлографії з позиції сучасних вимог ранньої діагностики вельми обмежені. Ці методи, як правило, дозволяють лише запідозрити об`ємний процес в нирці.

Рішення диференційно-діагностичних завдань (пухлина або кіста) з їх допомогою не завжди можна реалізувати, хоча і можливо. Відомостей ж про стадії пухлинного процесу, настільки важливих для лікування, ці методи не дають. Разом з тим їх роль в діагностиці пухлин нирок залишається досить значною, оскільки саме з цих методів в переважній більшості випадків починається рентгенологічне обстеження при підозрі на бластоматозная процес.

Оглядова урографія виявляє зміни форми і розмірів нирки, ураженої пухлиною, в 31% випадків. Вона може бути доповнена пресакральном пневморетроперитонеум.

екскреторна урографія в 67% спостережень, дозволила виявити об`ємний процес в нирці, який опинився при подальшому обстеженні пухлиною. Ознаки її загальновідомі. Це ампутація, раздвигание чашок, деформація балії. Інфузійна методика значно покращує рентгенологічне зображення, підвищує інформативність методу, але не настільки, щоб обмежити застосування інших.

ретроградна пієлографія в діагностиці пухлин нирки в даний час застосовується рідко, що пов`язано з ризиком інфекції і провокування метастазування пухлини при виконанні дослідження, а також малою інформативністю в ранніх стадіях. До цього методу доводиться вдаватися лише в разі непереносимості хворим рентгеноконтрастного речовини, наявності протипоказань до судинного дослідження (захворювання крові, тяжкі порушення функції печінки, виражений атероматоз черевної аорти і т. П.) Або технічної нездійсненності ниркової ангіографії або при підозрі на папілярний рак балії нирки або сечоводу, якщо урографіческая картина не дає абсолютно чіткого уявлення.

ниркова ангіографія - Метод виняткової важливості в діагностиці пухлини нирки. Він дозволяє:

1) визначити характер об`ємного процесу в нирці, виявленого на попередніх етапах обстеження, т. Е. Диференціювати пухлину від кісти-

2) розпізнавати пухлини невеликих розмірів, що локалізуються в кірковій шарі і не деформують чашечно-мискової систему-

3) з`ясувати стан ниркової вени і нижньої порожнистої вени (наявність або відсутність пухлинного тромбу в просвіті вени) -

4) виявити метастази в контралатеральную нирку, печінку, проростання пухлини в сусідні органи.

черевна аортография повинна проводитися на початку ниркової ангіографії. На цьому етапі визначається тип васкуляризації ураженої нирки (одиночна, подвоєна або додаткова артерія), розпізнаються пухлина, характер її зростання (вглиб органу або зовні), її взаємини з оточуючими органами, наявність метастазів в інший нирці і печінки.

Особливо інформативна в цьому відношенні серійна аортография. Програма серійної зйомки повинна складатися з урахуванням даних, отриманих в ранній артеріальній фазі, для уловлювання ознак фистульного кровотечі в ураженій нирці. Ознаками пухлини є безладна патологічна васкуляризация в пухлинної маси (паутинообразная сітка в зоні пухлини, мелкоточечная скупчення рентгеноконтрастного речовини, передчасна сегментарная нефрограмма ниркової вени в ранній артеріальній фазі, посилення тіні пухлинної маси, наявність просвічують лакун і негомогенності тіні маси (некроз пухлини) і т. д. Селективну ниркову артеріографію слід виконувати при необхідності уточнення даних аортографії.

При невизначеності одержуваних під час ангіографії даних обов`язково потрібно проводити фармакоартеріографію.

Нижню венокавографію без блокування кровотоку виконують для визначення стану нижньої порожнистої вени, виявлення її зміщення, компресії, тромбозу, проростання. Отримані відомості можуть допомогти у визначенні здійсненності оперативного втручання, його характеру і обсягу.

ниркова венографія - Заключний етап ангіографічної дослідження при виявленні пухлини в нирці.

Слід підкреслити, що, оскільки не існує паралелізму між розмірами пухлини в нирці і наявністю, а також протяжністю пухлинного тромбу в нирковій вені, як би не був малий виявлений вузол, ниркова венографія повинна виконуватися обов`язково. Недотримання цього правила в деяких випадках призводить до непередбачених ситуацій в ході операції (несподіване виявлення пухлинного тромбу, що досягає просвіту нижньої порожнистої вени), що вимагає від хірурга «перебудови», зміни послідовності, обсягу і тривалості вмешательства- при цьому природно зростає ризик.

Визначення стану ниркової вени надзвичайно важливо для вибору методу лікування і обсягу операції. Інвазія пухлини в ниркову вену на венограмме має вигляд дефекту наповнення або повної блокади вени. Майже у всіх випадках пухлини нирки венографія виявляє розширення основного стовбура ниркової вени і ретроградний закидання контрастної речовини в яічковую вену у чоловіків і в яїчниковую - у жінок. При зміні тиску в вені ураженої пухлиною нирки у всіх випадках виявляється підвищення його від 165 до 280 мм вод. ст.

Однак варикоцеле при пухлини нирки не завжди є ознакою здавлення яичковой вени або далеко зайшов процесу, а може являти собою результат підвищення тиску в нирковій вені при пухлини нирки. Лівосторонній варикоцеле при пухлини нирки - колатеральний шлях відтоку крові з лівої ниркової вени (ренокавальний анастомоз) в гроздьевідних сплетіння і звідти в нижню порожнисту вену.

При пухлинах епітелію чашок або балії ангіографія, як правило, не виявляє характерних змін. Тільки при пухлинах великих розмірів і особливо проростають в паренхіму нирки виявляються зміни судинного малюнка.

Лімфангіоаденографія при пухлині нирки може виявити метастази в паракавальні лімфатичні вузли. Однак цей метод не знайшов широкого застосування при пухлинах нирки, так як не завжди виявляє все лімфатичні вузли, на знімках важко диференціювати пухлинні зміни в лімфатичних вузлах від запальних і дегенеративних, а негативні дані лімфографії не виключають наявність регіонарних метастазів.

У зв`язку з тим що злоякісні пухлини нирки найчастіше метастазують в легені і кістки, всім хворим, у яких підозрюють пухлину нирки, необхідно виробляти рентгенографію легких грудної клітини, хребта, тазу, черепа для виявлення можливих метастазів.

З огляду на діагностичні можливості різних методів дослідження при пухлинах нирки, можна рекомендувати схему послідовності застосування цих методів. Обгрунтування діагнозу починають з клініко-лабораторних методів, після чого роблять радіоізотопні дослідження (сканування або сцинтиграфія) як орієнтують методи (скринінг-тест), що дозволяють відповісти на питання про наявність в нирці вогнищевих змін, характерних для новоутворення.

При наявності дефектів на сцінтіграммах слід проводити ультразвукове сканування для диференціальної діагностики пухлини і кісти нирки. Питання про природу цих змін більш точно вирішується за допомогою рентгенологічних досліджень. Даний етап обстеження починається з трансфеморальним аортографии всіх фаз ниркової ангіографії, в тому числі нефрограмма і екскреторної урограмми. При сумнівних або негативних даних аортографії дослідження доповнюють селективної ниркової артеографіей, а при негативних або сумнівних результатах її - фармакоангіографіей. При отриманні картини пухлини нирки слідом за Артеріографія виробляють венокавографію і селективну ниркову венографію.

клінічна нефрологія

під ред. Тареева Е.М.

Поділитися в соц мережах: