Кинезотерапия в хірургії

З історії хірургії та кінезотерапії

Застосування фізичних вправ з лікувальною метою в хірургії пов`язане з розвитком цієї галузі медицини.

В даний час у зв`язку з великими досягненнями в хірургії судин, впровадженням операцій з пересадки органів, лапароскопічних, артроскопічних і мікросудинних операцій виникає необхідність перегляду підходів до реабілітації хворих хірургічного профілю.

Результат оперативного втручання залежить від дуже багатьох чинників: підготовки хворого, термінів оперативного лікування, характеру і перебігу патологічного процесу, техніки і майстерності хірургічного втручання, знеболювання, попередження ускладнень в ході операції і після неї, і, звичайно, від відновлення втрачених функцій, формування компенсацій і адаптацій після хірургічного лікування.

У доасептіческую еру хірургічне втручання часто було єдиною можливістю порятунку хворого і, як правило, супроводжувалося важким нагноєнням. Великий відсоток хворих гинув від приєдналася інфекції і ускладнень. Тому післяопераційний період супроводжувався тривалим спокоєм - строгим постільною режимом, і думок про застосування фізичних вправ не було.

Перші згадки про хірургічних операціях відносяться до 6 століття до н. е. - Це каменерозсікання в Стародавній Індії. Гіппократ (460-377 рр. До н. Е.) Описав торакотомию при емпіємі плеври. Антілус в Стародавньому Римі оперував аневризму. Ібн-Сіна (980-1037 р.р.) докладно описав трахеотомію. Протягом багатьох століть за життєвими показаннями робили розтин аппендікулярних абсцесів, при пораненнях виконували операції торакотомии, лапоротомія і трепанації черепа.

Найважливішим переломних етапом в хірургії стало відкриття асептики і антисептики, яке поставило проблему боротьби з післяопераційними ускладненнями.

У той час медицина ще не мала даних про негативний вплив гіпокінезії на організм людини. Однак клінічні спостереження за хворими в післяопераційному періоді показали, що більшість післяопераційних ускладнень пов`язано з тривалим зловживанням спокоєм.

Перші згадки про застосування фізичних вправ з лікувальною метою після операції на органах черевної порожнини відносяться до кінця 19 і початку 20 століття. Найбільший російський хірург П.І. Дьяконов (1903р.) Ратував за режим ранньої фізичної активізації та вставання хворого. У той час вже вважали, що застосування дихальних вправ є важливим засобом, що зменшує післяопераційні ускладнення.

У 20-30-ті роки хірурги Німеччини, а також вітчизняний хірург П.А. Купріянов використовували методику ранньої гімнастики і ходьби &ldquo-пішки&rdquo- з операційного столу після апендектомії і видаленням грижі. причому &ldquo-шкоди від цього не бачили&rdquo-, а спостерігали зменшення післяопераційних пневмоній, атонії кишечника.

Перша робота у вітчизняній літературі, присвячена застосуванню ЛФК в післяопераційному періоді, була опублікована в 1934 році П.А. Купріяновим з співавт .. Лікувальну гімнастику вони застосовували з сьомого дня після операції. Природно, такий пізній використання фізичних вправ не могло вирішити проблеми попередження ранніх післяопераційних ускладнень.

Подальше вивчення причин і механізмів розвитку ускладнень в перші дні після втручання переконливо показали доцільність застосування лікувальної гімнастики з перших годин після операції (В.К. Добровольський, 1939). У роки Великої Вітчизняної війни і в післявоєнний період він же розробив і опублікував свідчення і деякі методики лікувальної гімнастики при пораненнях грудної клітки, черевної порожнини, великих судин і травмах центральної нервової системи. Великий внесок у розвиток кінезотерапії в хірургії внесли також В.В. Гориневская, К.І. Гурфельд, Л.П. Будник, Г.І. Сіменштейн.

Наступним дуже важливим етапом у розвитку хірургії, сказав на використанні кінезотерапії, стало впровадження в анестезіології ендотрахеальної наркозу, міорелаксантів, гіпотермії і апарату штучного кровообігу. Це дозволило виконувати більш складні операції на серці, судинах, які вимагали серйозної підготовки хворих до операції та проведення подальшої реабілітації (Н.М. Амосов, В.А. Силуянова).

В даний час успішно реабілітуються хворі, які перенесли важкі мікрохірургічні операції на судинах і нервах, по реимплантации кінцівок.

Новий напрямок в хірургії, ортопедії, нейрохірургії, травматології - ендоскопічні операції, що дозволяють знижувати травматичність оперативних втручань і, природно, що вимагають нового підходу у відновлювальному лікуванні.

В даний час кинезотерапия в хірургії з успіхом застосовується практично у всіх хворих, які перенесли оперативне втручання.

Кинезотерапия при операціях на органах черевної порожнини

Оперативні втручання на органах черевної порожнини поділяються на планові і екстрені.

При планових операціях виділяють наступні етапи відновного лікування:

1. передопераційний
2. Післяопераційний: (ранній, пізній, віддалений).

У передопераційному періоді КТ забезпечує найбільшу ефективність підготовки хворого до майбутнього хірургічного втручання.

Обстановка хірургічного відділення, очікування операції, думки хворого про можливості несприятливого результату, обмеження рухової активності в стаціонарі негативно впливають на нервово-психічний стан хворого, змінюють діяльність внутрішніх органів (лабільність пульсу і артеріального тиску, збільшення частоти дихання, порушення моторики шлунково-кишкового тракту і сечового міхура).

Гіпокінезія в передопераційному періоді, пов`язана із захворюванням і режимом стаціонару, підсилює прояви гіпокінетичного синдрому. Тому КТ в передопераційному періоді повинна призначатися у всіх випадках підготовки до планових операцій. Абсолютним протипоказанням є лише внутрішня кровотеча.

Завдання КТ:

• підвищити загальний тонус організму (психо-емоційний і нервово-м`язовий) - відвернути хворого від думок про операції;
• поліпшити функціональний стан дихальної, серцево-судинної систем, шлунково-кишкового тракту, ендокринної та імунної систем;
• навчити хворого вправам, які будуть використовуватися в ранньому післяопераційному періоді;
• знайти контакт з хворим, пояснити йому необхідність проведення таких заходів.

Слід зазначити, що використовуються фізичні вправи не повинні негативно впливати на вогнище захворювання.

Основною формою КТ в передопераційному періоді є лікувальна гімнастика. Не слід забувати, що в цьому періоді хворий, перебуваючи на 4-му руховому режимі, може займатися ранкової гігієнічної гімнастикою і дозованою ходьбою. Заняття лікувальною гімнастикою проводяться індивідуальним або малогруповий методом, кілька (5-6) разів протягом дня.

Фізичні вправи, що застосовуються в цьому періоді:

• гімнастичні Загальнорозвиваючі;
• статичні дихальні грудного, діафрагмального і повного типу;
• динамічні дихальні симетричні і асиметричні з положення лежачи на спині, боці, сидячи і стоячи;
• дренажні дихальні вправи (навчання безболісного откашливанию);
• гімнастичні вправи з положення лежачи на спині із зігнутими ногами в тазостегнових і колінних суглобах з опорою на стопи: піднімання тулуба, таза- поворот на бок- переміщення хворого в межах ліжка-навчання безболісного переходу в положення сидячи і стоячи;
• ритмічні изотонические гімнастичні вправи для дистальних відділів кінцівок, особливо нижніх, з метою попередження тромбозів і стимуляції екстракардіальних кровообігу.

У ранньому післяопераційному періоді лікувальна гімнастика призначається всім хворим при відсутності протипоказань вже через 2 години після виходу з наркозу. Рано післяопераційним періодом вважається час від закінчення операції до зняття швів (близько тижня), коли необхідно попередити ранні післяопераційні ускладнення, пов`язані з хірургічним втручанням і гіпокінезія.

Завдання КТ:

• сприяння якнайшвидшому виведенню анестезуючих принад;
• попередження нудоти і блювоти;
• попередження гіпостатіческой пневмонії;
• попередження тромбозів периферичних судин;
• профілактика атонії кишечника і сечового міхура;
• стимуляція крово- і лімфообігу в області оперативного втручання для більш швидкого загоєння і формування рубця;
• профілактика спайок в черевній порожнині.

У ранньому післяопераційному періоді методика лікувальної гімнастики будується з урахуванням характеру операції, перебігу післяопераційного періоду, віку, наявності супутніх захворювань і тому проводиться індивідуально, 5-6 разів на день.

Процедуру лікувальної гімнастики слід починати з дихальних статичних грудного типу вправ, які можна поєднувати з прогином в грудному відділі хребта, в положенні лежачи на спині, в повільному темпі, кількість повторень 4-6 разів. Дихальні вправи діафрагмального типу при операціях на органах черевної порожнини включають через 3 дня, так як вони викликають сильні больові відчуття.

Далі рекомендуються дихальні вправи з &ldquo-безболісним&rdquo- форсованим видихом (откашливанием), 3-4 рази.

Для активізації кровообігу хворим пропонуються вправи для дистальних відділів кінцівок (рук і ніг) - згинання - розгинання, кругові рухи. Потім - згинання та розгинання верхніх кінцівок в ліктьових суглобах, а також нижніх кінцівок в колінних суглобах, ковзаючи п`ятою по ліжку.

Після цього можна рекомендувати динамічні дихальні вправи. Вправи для голови: нахили, повороти. З вихідного положення на спині із зігнутими ногами пропонується ряд вправ: піднімання таза, &ldquo-ходьба лежачи&rdquo-, піднімання на носки і перехід на п`яти, переміщення тазу в сторони на 10-15см.

При хорошому самопочутті навчають безболісного повороту на бік. Щоб больові відчуття були менше, поворот здійснюють на той бік, де виконана операція.

Після освоєння повороту на бік рекомендується безболісний перехід в положення сидячи (методом &ldquo-Ванька - встанька&rdquo-), а потім перехід в положення стоячи. Далі ходьба на місці, по палаті і вихід в коридор на сходи.

Таким чином в ранньому післяопераційному періоді протягом 2-3 днів хворі проходять 4 рухових режиму (перші дві години - 1 А - строгий постільний - пасивний, далі 1Б - активний в ліжку до переходу в положенні сидячи, перебування і заняття в положенні сидячи - 2 -й режим, вставання і ходьба в межах палати - 3-й режим і вихід в коридор на сходи, в зал КТ - 4-й режим).

З 3-4-го дня після операції на органах черевної порожнини дуже важливо включати дихальні вправи діафрагмального типу, які сприяють зміні внутрішньочеревного тиску, стимулюють моторну і секреторну функції шлунково-кишкового тракту. При діафрагмальному диханні відбувається м`яке напруга і розслаблення м`язів передньої черевної стінки - це покращує крово- і лімфообіг, стимулює трофічні процеси, послаблює запальні реакції і сприяє формуванню еластичного рухомого рубця.

В цьому періоді важливе значення набувають вправи для передньої черевної стінки. Небезпека розвитку гіпостатіческой пневмонії і тромбозів зменшується, так як хворий встає і ходить.

З 4-5-го дня виникає небезпека розвитку спайок в черевній порожнині. Засобом для попередження передаються статевим шляхом будуть фізичні вправи, які змінюють внутрішньочеревний тиск, що викликають зсув органів, що стимулюють моторно-евакуаторну функцію шлунка і кишечника.

При вставанні і ходьбі після операції больові відчуття рефлекторно призводять до порушення постави: хворий зводить плечі, нахиляє тулуб вперед і, щоб зберегти рівновагу, згинає ноги в колінних і тазостегнових суглобах (ходить на напівзігнутих ногах). З метою попередження формування хибної постави включаються вправи для відновлення нормальної осі голови, тулуба і ніг.

Поступово збільшується за рахунок ускладнення вихідного положення, збільшення амплітуди рухів і темпу виконання фізичне навантаження позитивно впливає на психо-емоційний стан хворого і сприяє адаптації до неї серцево-судинної і дихальної систем.

Розширення режиму рухової активності в післяопераційному періоді залежить від характеру патологічного процесу і обсягу оперативного лікування, від віку і функціонального стану організму. Однак існують приблизні терміни активізації хворих, які перенесли оперативне втручання на органах черевної порожнини в ранньому післяопераційному періоді.

Пізній післяопераційний період (2-4-й тиждень)

У цьому періоді у більшості хворих припиняються болі, істотно поліпшуються кровообіг, дихання, травлення.

Завдання КТ:

• подальше відновлення психо-емоційного стану, життєво важливих функцій організму (кровообігу - адаптація до навантаження, дихання - нормалізація функції дихання, травлення - поліпшення секреторно-моторної і трофічної функції, обміну речовин);
• попередження утворення спайок в черевній порожнині;
• зміцнення м`язів передньої черевної стінки;
• стимуляція процесів регенерації в області хірургічного втручання (формування рухомого, еластичного післяопераційного рубця);
• формування правильної постави.

Зразкові терміни активізації хворих, які перенесли хірургічне втручання на органах черевної порожнини

Пізній післяопераційний період умовно слід вважати після зняття швів. Однак в день їх зняття фізичне навантаження суттєво зменшується і обмежується тільки статичними дихальними вправами грудного типу і гімнастичними вправами для дистальних відділів кінцівок з вихідного положення лежачи.

Заняття лікувальною гімнастикою в цьому періоді проводять малогруповий або груповим методом в залі КТ. Слід пам`ятати, що в пізньому післяопераційному періоді повинен строго дотримуватися принцип поступовості дозування фізичного навантаження.

Це досягається:

• збільшенням кількості вихідних положень (лежачи на спині, боці, сидячи, стоячи на четвереньках, стоячи, в ходьбі);
• збільшенням темпу від повільного до середнього (найпростіші вправи можна виконувати в швидкому темпі);
• збільшенням кількості повторень від 3-4 до 5-6, 6-8;
• збільшенням амплітуди рухів;
• залученням в роботу більших м`язових груп (передньої черевної стінки, спини, стегон, сідниць і ін.).

Так, наприклад, для попередження утворення спайок в черевній порожнині слід рекомендувати вправи, які змінюють внутрішньочеревний тиск (діафрагмальне дихання, динамічні дихальні вправи і вправи з напругою передньої черевної стінки, вправи зі зміною положення тіла). Для зміцнення м`язів живота з положення лежачи на спині рекомендується почергове, а потім одночасне піднімання ніг спочатку напівзігнутих, а потім прямих- вправи &ldquo-велосипед&rdquo-, &ldquo-ножиці&rdquo --- описування у висячому положенні в повітрі цифр або букв (спочатку по черзі, а пізніше двома ногами). Ці вправи також стимулюють процеси регенерації в області хірургічного втручання, покращують крово- - і лімфообіг, зменшують запальні явища. Для формування еластичного рухомого післяопераційного рубця включаються вправи для тулуба: нахили вперед, назад і в сторону, повороти.

Формування правильної постави вимагає постійного контролю з боку лікаря, методиста і пацієнта (стоячи біля стінки, він повинен відчувати відчуття &ldquo-стислих&rdquo- лопаток, &ldquo-втягнутого&rdquo- живота і злегка напружених сідниць). Адаптація хворого до навантаження після операції можлива при включенні в процедуру лікувальної гімнастики вправ циклічного характеру (ходьба, біг).

Пізній післяопераційний період починається в стаціонарі і продовжується в поліклініці. Це дуже відповідальний етап, тому що від якості його проведення багато в чому залежить відновлення трудо- і працездатності хворого.

Віддалений післяопераційний період

Віддалений післяопераційний період (з 3 - 4-го тижня) супроводжується переходом організму на новий функціональний рівень, що характеризується мобілізацією ендокринно-вегетативних механізмів, спрямованих на стимуляцію парасимпатичної вегетативної нервової системи і гіперпродукцією анаболічних гормонів (Р. Лерміт, Ф. Мур).

Завдання КТ:

• тренування серцево-судинної і дихальної систем до зростаючих навантажень;
• повне відновлення працездатності;
• нормалізація функцій оперованого органу;
• попередження ускладнень, які можуть виникнути у віддаленому післяопераційному періоді (спайкова хвороба, післяопераційні грижі, спланхоптоз, атонія шлунка, кишечника і жовчовивідних шляхів, рецидив виразкової хвороби, післяопераційний гастрит, демпінг-синдром і ін.);
• стимуляція імунітету;
• зняття невротичних реакцій.

КТ у віддаленому періоді проводиться в умовах поліклініки або санаторію з урахуванням режиму рухової активності і триває до повного відновлення функціонального стану організму або формування компенсації і адаптивного рухового стереотипу.

В цьому періоді збільшується кількість форм КТ - до ранкової гігієнічної гімнастики та лікувальної гімнастики підключаються дозована ходьба (теренкур), гідрокінезотерапія, ігри (настільний теніс, бадмінтон, більярд).

З метою реалізації завдань КТ віддаленого періоду доцільно використовувати різноманітні засоби:

1. Циклічні вправи (ходьба, біг, заняття на велотренажері або тредмиле) з урахуванням толерантності до фізичного навантаження. Ці вправи необхідні для тренування серцево-судинної системи.
2. Дихальні вправи, які використовуються для відпочинку між циклічними вправами, відновлення функції дихання і впливу на органи травлення.
3. Спеціальні вправи для нормалізації функції оперованого органу.
4. Вправи для попередження ускладнень віддаленого періоду.

В цьому періоді лікар чітко повинен представляти завдання КТ для конкретного хворого і вміти підібрати необхідні засоби і дозування фізичного навантаження. Це допоможе хворому швидше відновитися і забути про операцію. Слід також підкреслити, що на вибір вправ і методику занять впливає передопераційний діагноз і характер оперативного втручання.

При операціях, виконаних за екстреними показаннями (гострий апендицит, проривна виразка, защемлена грижа, кровотеча, механічна жовтяниця і т. Д.), Лікувальна гімнастика в 1-й період протипоказана, т. К. Передопераційний період мінімальний, обчислюється годинами і підготовка до операції включає в основному медикаментозні засоби. Крім цього у екстрених хворих в передопераційному періоді є протипоказання для призначення КТ: важкий стан, висока температура, виражений больовий синдром, кровотеча та ін.

Тому у даній категорії хворих відсутній перший етап передопераційної підготовки за допомогою фізичних вправ. Тактика в післяопераційному періоді аналогічна вище викладеної.

Кинезотерапия при операціях на органах грудної порожнини

В даний час КТ стала невід`ємною частиною комплексної терапії хворих в передопераційної підготовки та в період післяопераційного відновного лікування при операціях на органах грудної порожнини (з приводу пухлин легені, гнійних захворювань, деструктивного туберкульозу, вроджених і набутих вад серця, поранень органів грудної клітини).

Хірургічні операції при захворюваннях легенів виробляються при різного ступеня поширеності патоморфологічних змін в бронхо-легеневої системи, різного ступеня порушень функції зовнішнього дихання і симптомів інтоксикації. Клінічні прояви відрізняються поліморфізмом: зниженням життєвого тонусу, реактивності і опірності, нездужанням, слабкістю, підвищеною температурою тіла, зниженням ваги і апетиту, прискоренням ШОЕ, болями в грудній клітці, кашлем з відділенням гнійної (смердючій) мокротиння. Найчастіше цими захворюваннями страждають особи середнього та похилого віку.

Обсяг оперативного лікування також може бути різним: резекція легені, сегментів, двосторонні одномоментні резекції сегментів, поєднання резекції з торакопластікой, резекції з плевректоміей, пульмонектомію (при раку легкого) і т. Д.

КТ, як і в абдомінальній хірургії, призначається при планових операціях в передопераційному періоді.

Завдання КТ:

• нормалізувати психо-емоційний стан пацієнта, знайти з ним контакт, відвернути його від операції;
• поліпшити функцію &ldquo-здорових&rdquo- ділянок легких з тим, щоб в післяопераційному періоді вони могли забезпечити газообмін на необхідному рівні;
• навчити хворого вправам, які будуть використовуватися в післяопераційному періоді.

Заняття лікувальною гімнастикою проводяться, як правило, індивідуально або невеликою групою в палаті. Вони супроводжуються роз`ясненням хворому завдань і впливу фізичних вправ на організм, а також дається завдання для виконання ряду вправ протягом дня.

Особливо слід наголосити на важливості передопераційної лікувальної гімнастики при злоякісних пухлинах легенів. У цих випадках проводиться досить травмує операція - пульмонектомія, вимикає з дихання ціле легке, що супроводжується серйозними гемодинамічними зрушеннями і зміщенням органів грудної порожнини.

Фізичні вправи, що застосовуються в період підготовки до оперативного втручання на легенях:

• Загального тонізуючого дії (гімнастичні вправи для кінцівок, тулуба з невеликою кількістю повторень, але з частою зміною вихідного положення і темпа- вправи на координацію рухів і увагу, позитивно діють на психічний статус хворих);
• Спеціальні - дихальні: а) диафрагмальное подих- б) асиметричні динамічні дихальні вправи для стимуляції вентиляції і поліпшення функції здорового легкого- в) локалізоване дихання для здорових сегментів легені на стороні операції-г) дренажні положення та вправи, які бажано поєднувати з прийомами вібраційного масажу - д) дихальні вправи з вимовою звуків на видиху (шиплячих, свистячих, голосних).

У передопераційному періоді кожен хворий, крім занять з методистом, повинен виконувати зазначені вправи 3-4 рази на день.

У ранньому післяопераційному періоді спостерігається поєднання травмуючого дії операції, виключення з дихання частки або цілого легені і супроводжуючих їх гемодинамічних зрушень. Перетин ребрових хрящів, ребер, плеври, кореня легкого, міжреберних нервів і м`язів грудної клітки (основних і допоміжних дихальних) на стороні оперативного втручання супроводжується сильними болями. При цьому різко обмежується рухливість ребер, грудної клітини, діафрагми, збільшується частота і зменшується глибина дихання, ускладнюється дренажна функція бронхів.

Скупчення мокротиння утруднює надходження повітря в альвеоли, що посилює, і без того наявну гіпоксію і може викликати розвиток ателектазу і післяопераційної пневмонії. Зменшення кровотоку в малому колі кровообігу внаслідок резекції легкого і крововтрати веде до гемодинамічним розладам і гіпоксії.

Для зменшення пневмо- і гемотораксу в ході операції в плевральну порожнину вводять дренажні трубки, які не є протипоказанням для проведення лікувальної гімнастики.

Перетин м`язів, що беруть участь в рухах верхньої кінцівки, призводить до розвитку контрактури в області плечового суглоба. Крім усього сказаного, стан погіршується наслідками наркозу і гіпокінезії.

Застосування фізичних вправ в післяопераційному періоді засноване на їх тонізуючу, трофічні, функціональному, компенсаторному і симптоматичному дії.

Завдання КТ:

• сприяння якнайшвидшому виведенню анестезуючих засобів, попередження нудоти і блювоти;
• боротьба з гіпоксією і гіпоксемією;
• поліпшення дренажної функції бронхів;
• попередження розвитку ателектазів, гіпостатіческой пневмонії;
• профілактика тромбозів і емболій;
• профілактика атонії кишечника і сечового міхура;
• профілактика контрактури плечового суглоба на боці операції;
• стимуляція крово- і лімфообігу в області оперативного втручання для більш швидкого загоєння рубця;
• профілактика спайок в плевральній порожнині.

Лікувальну гімнастику після операції на легенях починають через 4 години після виходу хворого з наркозу і проводять 5-6 разів на день за умови, що частота дихання не більше 30 в хвилину, частота серцевих скорочень не більше 120 в хвилину, а систолічний артеріальний тиск не нижче 100 мм ртутного стовпа.

Зразкові фізичні вправи, що застосовуються у торакальних хворих:

• гімнастичні изотонические ритмічні вправи для дистальних відділів кінцівок, що проводяться з метою попередження тромбоемболій і стимуляції моторно-вісцеральних рефлексів;
• статичні дихальні вправи діафрагмального типу;
• дренажні дихальні вправи;
• динамічні асиметричні (безболісні) дихальні вправи;
• вправи з положення лежачи із зігнутими ногами в колінних і тазостегнових суглобах (ходьба лежачи, піднімання таза, нахили ніг);
• присадка в ліжку (на 2-ий день);
• активні і активно-пасивні руху в плечовому суглобі на боці операції (на 2-й - 3-й день);
• вставання (на 3-й - 4-й день) хворого (обов`язковий контроль лікаря, так як можуть бути ортостатические реакції).
• дихальні вправи для попередження утворення спайок в плевральній порожнині або для їх розтягування (на 5-й день);
• підвищення рухової активності з 6-8-го дня (хворий сидить і ходить в межах палати).

Протягом усіх днів після операції на легенях особлива увага повинна приділятися дихальним вправам.

Після зняття швів починається пізній відновний період, завданнями якого є:

Відео: Медичний центр кінезітерапії KinesisLife

• формування найбільш повноцінної і стійкої компенсації порушеного дихання;
• збільшення рухливості ребер, діафрагми, екскурсії грудної клітки;
• відновлення обсягу рухів в плечовому суглобі на боці операції;
• формування правильної постави або виправлення дефектів постави;
• попередження розвитку спайок в плевральній порожнині і розтягування їх;
• адаптація серцево-судинної системи до фізичного навантаження.

Заняття лікувальною гімнастикою в пізньому післяопераційному періоді проводяться малогруповий методом в залі КТ одночасно рекомендуються самостійні заняття спеціальними вправами 5 разів на день.

Віддалений період проводиться в умовах поліклініки та завданнями його є:

1. Відновлення функції апарату дихання або формування компенсації і адаптації.
2. Тренування серцево-судинної системи до фізичного навантаження.
3. Корекція постави і деформації грудної клітки.
4. Відновлення функції верхньої кінцівки на стороні операції.

В цьому періоді поряд з ранкової гігієнічної гімнастикою і лікувальною гімнастикою призначають прогулянки, дозовану ходьбу, ігри.

Операції на органах грудної клітки можуть носити характер термінових або екстрених, які виконуються за життєвими показаннями (пошкодження, поранення органів грудної клітини, масивні легеневі кровотечі). У таких випадках КТ в передопераційної підготовки не призначається, а застосовується по викладеної вище методикою в післяопераційному періоді.

Кинезотерапия при тромбооблітерірующіх захворюваннях артерій нижніх кінцівок

В даний час проблема лікування і реабілітації хворих тромбооблітерірующімі захворюваннями (ТОЗ) артерій нижніх кінцівок залишається найбільш актуальною в хірургічній ангіології. Це обумовлено широкою поширеністю цих захворювань, складністю їх патогенезу і не завжди задовільними результатами лікування.

В останні роки запропоновано багато нових методів і засобів консервативного і оперативного лікування хворих ТОЗ. КТ повинна проводиться з урахуванням призначеного лікування.

Крім цього, при використанні коштів КТ в реабілітації хворих ТОЗ надзвичайно важливим є визначення ступеня розладів периферичного кровообігу.

Відео: Лікування міоми матки без хірургічного втручання. Метод ФУЗ-МРТ

У фазі декомпенсації КТ протипоказана. Цим хворим необхідно медикаментозне або оперативне лікування, і тільки при перекладі в фазу субкомпенсації виникають умови для проведення фізичного тренування.

Для оцінки функціонального стану регіонарної гемодинаміки при ТОЗ використовується проба: згинання та розгинання ніг в гомілковостопних суглобах в повній амплітуді з положення лежачи на спині зі злегка зігнутими ногами в тазостегнових і колінних суглобах до стомлення або легкої хворобливості в ногах, при цьому визначається кількість виконаних вправ ( Пирогова Л. А., 1986). При проведенні спеціального тренування величина фізичного навантаження повинна складати 75% від кількості вправ при виконанні функціональної проби.

До спеціальних вправ при ТОЗ відносяться: згинання та розгинання пальців ніг, згинання та розгинання в гомілковостопних суглобах, кругові рухи в гомілковостопних суглобах, згинання та розгинання в колінних і тазостегнових суглобах, відведення і ротація нижніх кінцівок в тазостегнових суглобах, вправи і положення для нижніх кінцівок на релаксацію м`язів, ходьба. Поряд зі спеціальною тренуванням в процедуру лікувальної гімнастики обов`язково включаються вправи загального характеру: дихальні, ізотонічні гімнастичні вправи для верхніх кінцівок, а також м`язів шиї і тулуба.

Для лікування хворих ТОЗ до теперішнього часу з успіхом застосовується внутрішньовенне введення новокаїну. У посттрансфузійні періоді між годиною і трьома поліпшується і прискорюється реакція периферичних судин у відповідь на фізичне навантаження. Отже після внутрішньовенних трансфузій новокаїну в інтервалі між годиною і трьома виникають сприятливі умови для використання КТ. У цей період зростає переносимість спеціальних фізичних вправ у хворих ТОЗ. Тому дозування навантаження для спеціального тренування може відповідати толерантною величиною, визначеною при проведенні функціональної проби.

В даний час обґрунтовано необхідність введення інтервалів між спеціальними вправами, протягом яких відбувається посилення колатерального кровообігу. У мережі резистивних судин литкових м`язів є два функціонально різних відділу. Розширення судин першого відділу виникає навіть при невеликому м`язовому скороченні і розвивається швидко. Розширення судин другого відділу настає при більш сильних м`язових скороченнях, настає з затримкою і відбувається повільно.

Дилатація дистальних судин відбувається після м`язового скорочення, в період постконтракціонной гіперемії. Процес відновлення судинного тонусу магістральних артерій протікає настільки ж повільно, як і відновлення тонусу внутрішньом`язових судин. Затяжний характер постконстакціонной гіперемії пояснюється не вимиванням метаболітів, а власними властивостями внутрішньом`язових судин - низькою швидкістю відновлення їх миогенного тонусу.

У хворих ТОЗ розвиток робочої гіперемії відбувається повільніше, ніж у здорових людей. Це обумовлено порушенням регуляції судинного тонусу, а також патологічними змінами самих судин. З огляду на це положення, слід визнати доцільним проведення спеціального тренування по інтервального принципу. Розрив у часі між спеціальними вправами в посттрансфузійні періоді повинен складати 4 - 8 хвилин. У паузах між фізичними вправами поліпшується мікроциркуляція, колатеральний кровообіг, посилюється кровотік по магістральних артеріях.

Для стимуляції периферичного кровообігу і поліпшення реологічних властивостей крові у хворих ТОЗ застосовується реополіглюкін. Встановлено, що у відповідь на фізичне навантаження в період від 3-х до 24 годин відбувається більш ранній розвиток робочої гіперемії. Це пояснюється тим, що реополіглюкін, завдяки відносно великому молекулярному вазі, не проникає через судинні мембрани і при введенні в кров`яне русло довго в ньому циркулює. Осмотичний тиск реополіглюкіну більш ніж в два рази перевищує осмотичний тиск білків плазми, це дозволяє йому утримувати рідину в кров`яному руслі.

З метою більш вираженого місцевого судинорозширювальної дії при ТОЗ в хірургічній практиці більш ефективним вважається внутрішньоартеріальний шлях введення лікарських засобів. Дані літератури свідчать про хороше терапевтичному ефекті даного методу. Встановлено, що в період від години до двох після внутрішньоартеріального введення суміші лікарських засобів у хворих ТОЗ з субкомпенсованим регіонарним кровотоком у відповідь на стандартну фізичне навантаження відбувається більш ранній розвиток робочої гіперемії, ніж до інфузії. Такий короткочасний ефект, в порівнянні з внутрішньовенними трансфузиями, з одного боку, пояснюється швидким введенням препаратів, а з іншого боку, потрапляючи в загальний кровотік, вони надають загальний вплив.

Таким чином, на тлі трансфузійної та інфузійної терапії виникають сприятливі умови для фізіологічної стимуляції периферичного кровообігу у хворих ТОЗ.

КТ в медичній реабілітації хворих ТОЗ має ряд особливостей:

1. При призначенні КТ слід строго враховувати ступінь функціональних розладів регіонарної гемодинаміки.
2. Індивідуальне дозування фізичного навантаження при проведенні спеціального тренування без трансфузійної терапії повинна складати 75% від навантаження, що викликає локальне стомлення м`язів.
3. При проведенні трансфузійної терапії заняття лікувальною гімнастикою і дозованою ходьбою доцільно проводити в певні періоди: між 1-3 годинами після внутрішньовенного введення новокаїну, між 3-24 годинами після трансфузии реополіглюкіну і 1-2 годинами після внутрішньоартеріального введення лікарських препаратів.
4. Після внутрішньовенного введення новокаїну індивідуальне дозування при проведенні спеціального тренування повинна відповідати величині толерантною навантаження, певної за допомогою функціональної проби до трансфузии.
5. Інтервали між серіями спеціальних фізичних вправ повинні складати 4-8 хвилин.

Зазначені особливості фізичного тренування при ТОЗ артерій нижніх кінцівок істотно підвищують ефективність консервативної терапії і сприяють збільшенню толерантності до фізичного навантаження.

Складність патогенезу даних захворювань, порушення різних рівнів регулюючих систем гомеостазу диктують необхідність комплексного підходу при проведенні лікування та реабілітації. Трансфузійна терапія спрямована на поліпшення регіонарного кровотоку, корекцію метаболізму в змінених тканинах. Фізичне тренування є важливою складовою частиною медичної реабілітації, т. К. Тільки за допомогою фізичних вправ можна активно впливати на механізми адаптації системи кровообігу до умов функціонування кінцівок, нормалізувати судинні реакції. Дозування фізичного навантаження у хворих ТОЗ повинна підбиратися суворо індивідуально з урахуванням функціонального стану регіонарної гемодинаміки і проведеної терапії.

При операціях на магістральних судинах значну роль в реабілітації хворих вже в першу добу раннього післяопераційного періоду відіграє своєчасне включення в комплексне лікування лікувальної гімнастики і масажу.

Дуже важливо в цей період не випустити з уваги профілактику бронхо-легеневих ускладнень. Буквально щогодини необхідно виконувати статичні, динамічні і дренажні дихальні вправи, а також масажні руху спини і бічних відділів грудної клітки. Іншим важливим завданням в цьому періоді є профілактика тромбоемболічних ускладнень, яка реалізується шляхом виконання активних рухів дрібними групами м`язів. На 3-4-й день після операції підвищується амплітуда рухів, включаються в роботу середні і великі групи м`язів. З 5-6-го дня починається період середніх навантажень, хворий з положення лежачи і сидячи в ліжку переводиться в положення сидячи на стільці.

Далі - 7-10-й день - період помірних навантажень, хворому дозволяється вставати, ходити, дихальні і гімнастичні вправи виконувати в положенні стоячи. Період підвищених навантажень пов`язаний з підготовкою хворого до виписки. Велика увага при цьому повинна приділятися ходьбі по коридору і сходами. Як правило, протипоказань до занять лікувальною гімнастикою і дозованою ходьбою в цьому періоді немає, виключаються глибокі нахили, присідання і стрибки.

Слід зазначити, що методика лікувальної гімнастики в післяопераційному періоді підбирається в залежності від термінів і характеру оперативного втручання, стану периферичного кровообігу і функції серцево-судинної системи в цілому.

Правильний підбір величини фізичного навантаження на етапі реабілітації сприяє підвищенню рухової функції у хворих, скорочення термінів лікування, профілактики і терапії післяопераційних ускладнень.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.