Лікувальна фізкультура в реабілітації кардіологічних хворих

Відео: Лікувальна фізкультура при плече-лопаткової періартриті. Частина 1

Фізична активність є високоефективним засобом профілактики і лікування захворювань серцево-судинної системи.

Рух - це природна біологічна функція організму, яка забезпечується комплексом системних фізіологічних реакцій.

Тому лікувальна фізична культура (ЛФК) займає центральне місце в програмах реабілітації хворих з патологією серцево-судинної системи.

Засоби і форми лікувальної фізичної культури. Основні принципи дозування навантаження у кардіологічних хворих

Лікувальна фізична культура (Син .: кинезотерапия, фізична реабілітація) - метод дозованої неспецифічної, патогенетичної, тренирующей терапії хворих засобами фізичної культури і спорту.

принципами застосування лікувальної фізичної культуриє:

1 - індивідуальний підхід,
2 - сувора дозування,
3 - регулярність,
4 - поступове збільшення навантаження,
5 - спадкоємність обраних форм і методів,
6 - контроль переносимості і ефективності навантаження.

Основні засоби ЛФК - фізичні вправи і фізична тренування, масаж, загартовування.

До основних форм ЛФК відносять: ранкову гігієнічну гімнастику, лікувальну гімнастику, дозовану ходьбу, теренкур (дозовану ходьбу по пересіченій місцевості), ближній і дальній туризм, плавання і фізичні вправи у воді, заняття на тренажерах і механоаппаратах, спортивні ігри.

Використовувані фізичні вправи поділяють на гімнастичні, спортивно-прикладні, ігри.

Гімнастичні вправи поділяють:

- за ознакою використання гімнастичних предметів і снарядів;
- за ознакою активності (пасивні, активно-пасивні, активні);
- за видовою ознакою і характером вправ (дихальні, рефлекторні, на координацію рухів, що коригують зір, на розслаблення, з опором, виси і упори, ритмопластические і т.д.).
- по анатомічній ознаці.

Спортивно-прикладні вправи поділяють на:

- циклічні (ходьба, біг, веслування, ходьба на лижах, катання на ковзанах, плавання, катання на велосипеді);
- ациклічні (стрибки, метання, лазіння, піднімання і перенесення тяжкості). Ігри розрізняють: спортивні, рухливі, малорухливі, ігри на місці. Фізичні вправи сприяють зміні як рухових якостей
- сили, швидкості, координації і т.д., так і рівня обмінних процесів в організмі одночасно.

Інтенсивність впливу і вираженість відповідних реакцій визначаються рівнем функціонального стану пацієнта і характером виконання обраного руху.

На величину навантаження впливають:

- вибір вихідного положення;
- амплітуда і швидкість виконання руху;
- число повторень руху;
- ступінь силового напруги або додаткове обтяження;
- поєднання з певною фазою дихання;
- ступінь складності руху і наявність емоційного фактора;
- загальний час роботи.

Інтенсивність навантаження оцінюють за рівнем максимального споживання кисню (МПК), який є строго індивідуальним показником.

Існує п`ять рівнів фізичного навантаження:

- низької інтенсивності,
- середньої інтенсивності,
- субмаксимальной,
- околомаксимальной,
- максимальної інтенсивності.

Поріг інтенсивності тренувальних занять підвищується прямо пропорційно максимальному споживанню кисню до початку занять. Для більшості осіб, які страждають захворюваннями серця, він становить приблизно 40-60% МПК, що відповідає 60-70% частота серцевих скорочень (ЧСС) мах.

Для оцінки адекватності та ефективності виконуваної навантаження проводять поточний і етапний контроль. Поточний контроль здійснюється на всьому протязі лікування з використанням найпростіших методів клініко-функціонального дослідження і функціональних проб: контролю пульсу, артеріального тиску, частоти дихання, ортостатичної проби, пробій із затримкою дихання, оцінки самопочуття, втоми і т.д.

Етапний контроль передбачає використання найбільш інформативних методів дослідження, таких як: холтерівське моніторування, добове моніторування артеріального тиску, ехокардіографія в спокої і з навантаженням, телеелектрокардіографія і ін.

Протипоказання до призначення лікувальної фізичної культури

Абсолютні протипоказання до призначення ЛФК:

- гострий період захворювання та його прогресуючий перебіг,
- наростання серцево-судинної недостатності,
- часті напади пароксизмальної і миготливої тахікардії,
- часті екстрасистоли,
- негативна динаміка кінцевої частини комплексу QRS,
- АВ-блокада II-III ступеня,
- артеріальний тиск на рівні 220/210 мм. рт. ст. і вище,
- артеріальний тиск нижче 90/60 мм рт. ст.,
- загроза кровотечі або тромбоемболії.

Протипоказання до використання фізичних вправ у воді:

- порушення цілісності шкірних покривів,
- гнійно-запальні захворювання шкіри,
- грибкові та інфекційні ураження шкіри,
- захворювання очей і ЛОР-органів у гострій стадії,
- стадії бациллоносительства інфекційних захворювань,
- венеричні хвороби,
- епілепсія,
- нетримання сечі і калу,
- рясне виділення мокротиння,
- захворювання внутрішніх органів в стадії декомпенсації.

Поєднання лікувальної фізичної культури з іншими методами

Обсяг відновлювальних заходів визначається клініко-функціональним станом пацієнта і проводиться пацієнту фармакотерапії. ЛФК є частиною комплексного лікування, тому необхідно визначити послідовність і спадкоємність лікувальних процедур протягом дня і на етапах реабілітації. Велике значення має поєднання лікувальної фізичної культури з лікувальною збалансованим харчуванням.

Ефективність занять ЛФК значно підвищується при їх поєднанні з психотерапією. Перед першим заняттям слід пояснити хворим сутність лікувальної дії фізичних вправ, а в ході занять фіксувати увагу хворого на досягаються і пояснювати благотворну дію окремих вправ.

рухові режими

Режим рухів людини визначається положенням тіла, в якому пацієнт перебуває більший час доби, побутової і професійної руховою активністю. Інтенсивність рухових навантажень, їх обсяг у хворих з патологією серцево-судинної системи повинні відповідати режиму рухової активності і контролюватися допустимої середньодобової частоті серцевих скорочень і суб`єктивним контролем за ступенем зусилля будь-яких рухів по Боргу (таблиця 3). У таблиці 4 представлені типи рухових режимів.

Таблиця 3. Шкала Борга


Таблиця 4. Загальна характеристика рухових режимів


Хворим, які перебувають в стаціонарі, призначають строгий постільний, постільний, розширений постільний, палатний і вільний режими.

Для того, щоб гарантувати пацієнтам безпечну рухову активність, коливання пульсу при виконанні будь-яких рухів повинні бути лімітовані 60% резерву теоретичної максимальної частоти пульсу.

ЧССмах.сут. = (ЧССмах - ЧССпокоя) х60% + ЧССпокоя

На санаторному етапі реабілітації хворим показані:

- вільний,
- щадний,
- щадяще-тренують режими.

Середньодобова ЧСС становить 60-80% резерву теоретичної максимальної частоти пульсу.

На амбулаторно-поліклінічному етапі хворим рекомендують:

- вільний,
- щадний,
- щадяще-тренують,
- тренує режими.

Середньодобова частота серцевих скорочень становить 60-100% резерву теоретичної максимальної частоти пульсу.

У таблиці 5 представлено зміст рухових режимів.

Таблиця 5. Обсяг навантаження в залежності від рухового режиму

Серцева недостатність є	Серцева недостатність відсутня
Строгий постільний режим
Призначається тяжкохворим, характеризується постійним перебуванням в ліжку в положенні лежачи. Пасивні повороти і підйом таза, умивання лежачи на боці, перебування в ліжку з піднятим головним кінцем 2-3 рази на день по 10-15 хв. Початкове положення для занять ЛФК - лежачи. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження - динамічний для дрібних м`язових груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 68 балів	Призначається тяжкохворим, характеризується постійним перебуванням в ліжку в положенні лежачи. Активні повороти і підйом таза, умивання лежачи на боці, перебування в ліжку з піднятим головним кінцем 2-3 рази на день по 30-40 хв. Початкове положення для занять ЛФК - лежачи. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження - динамічний і статичний для дрібних і середніх м`язових груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 9-11 балів
Постільний режим
Призначається хворим середньої тяжкості, характеризується постійним перебуванням в ліжку в положенні лежачи. Активні повороти і підйом таза, умивання лежачи на боці, перебування в ліжку з піднятим головним кінцем 2-3 рази на день по 30-40 хв Початкове положення для занять ЛФК - лежачи. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження динамічний і статичний для дрібних м`язових груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 6-8 балів	Призначається хворим середньої тяжкості, характеризується постійним перебуванням в ліжку в положенні лежачи, сидячи. Активне положення сидячи в ліжку не менше 20-30 хв 2-3 рази на день (умивання, прийом їжі, туалет). Початкове положення для занять ЛФК - лежачи. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження статичний для дрібних і середніх м`язових груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 12-13 балів
Розширений постільний режим
Призначається хворим середньої тяжкості, характеризується постійним перебуванням в ліжку в положенні лежачи, сидячи. Активне положення сидячи в ліжку не менше 20-30 хв 2-3 рази на день (умивання, прийом їжі, туалет). Початкове положення для занять ЛФК - лежачи. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження статичний для дрібних м`язових, груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 9-11 балів.	Призначається хворим в задовільному стані, характеризується перебуванням в ліжку в положенні лежачи, сидячи. Активне положення сидячи на стільці поруч з ліжком не менше 40-60 хв 2-3 рази на день (виконання побутових навантажень), вставання поруч з ліжком (10-15 хв 2-3 рази на день), користування туалетом. Початкове положення - сидячи на стільці. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження - динамічний для дрібних і середніх м`язових груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 9-11 балів.
палатний режим
Призначається хворим середньої тяжкості, характеризується перебуванням в ліжку в положенні лежачи, сидячи Активне положення сидячи на стільці поруч з ліжком не менше 40-60 хв 2-3 рази на день (виконання побутових навантажень), вставання поруч з ліжком (10-15 хв 2 -3 рази в день), користування туалетом. Початкове положення сидячи на стільці. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження - динамічний для дрібних і середніх м`язових груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 6-8 балів	Призначається хворим в задовільному стані, характеризується перебуванням в положенні лежачи, сидячи, стоячи Активний режим сидячи на стільці, стоячи, ходьба навколо ліжка і по палаті. Дозволяються виходи до коридору не більше 6 хв в кілька етапів під контролем ЧСС. Обов`язковий відпочинок лежачи не менше 3 разів на день по 30-40 хв. Початкове положення сидячи на стільці. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження - динамічний і статичний для дрібних, середніх і великих м`язових груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 12-14 балів. Дозована ходьба під контролем ЧСС (збільшення не більше ніж на 2 удари за 10с.) Протягом 6 хв 2 рази в день
вільний режим
Призначається хворим в задовільному стані, характеризується перебуванням в положенні лежачи, сидячи, стоячи. Активний режим сидячи на стільці, стоячи, ходьба навколо ліжка і по палаті, Дозволяються виходи до коридору не більше ніж на 6 хв в кілька етапів під контролем ЧСС. Обов`язковий відпочинок лежачи не менше 3 разів на день по 30-40 хв. Початкове положення сидячи. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження - динамічний і статичний для дрібних і середніх м`язових груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 9-11 балів. Дозована ходьба під контролем ЧСС (збільшення не більше ніж на 2 удари за 10 с) протягом 6 хв 2 рази в день	Призначається хворим в задовільному стані, характеризується перебуванням в положенні лежачи, сидячи, стоячи. Активний режим сидячи на стільці, стоячи, ходьба по палаті, по коридору, підйомом по сходах на 2 прольоту з відпочинком на майданчиках під контролем ЧСС. Обов`язковий відпочинок лежачи не менше 3 разів на день по 30-40 хв. Початкове положення сидячи, стоячи. Інтенсивність занять низька. Характер навантаження - динамічний і статичний для дрібних, середніх і великих м`язових груп на тлі регульованого дихання. Ступінь зусилля по Боргу 12-14 балів. Дозована ходьба під контролем ЧСС (збільшення не більше ніж на 2 удари за 10с.) Протягом 6 хв кілька разів на день (загальна дис танці 1 км). Тренування на тредмиле, велоергометрі. Прогулянки (дозована ходьба) на свіжому повітрі

щадний режим - призначається пацієнтам після досягнення стабільного стану при використанні навантажень низької інтенсивності в межах 60% максимальної теоретичної частоті серцевих скорочень. Завданням рухового режиму є адаптація пацієнта до збільшення обсягу інтенсивності фізичних навантажень до 80% ЧССmах при збереженні адекватної реакції серцево-судинної системи на пропоновану навантаження.

Заняття ранкової та лікувальною гімнастикою проводять за тією ж програмою, що і на вільному руховому режимі. Основними формами застосування фізичних вправ є: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна гімнастика, тренування на велоергометрі або тредмиле, дозована ходьба, лікувальна гімнастика в воді при температурі води вище 26-27 ° С. Виключаються спортивні ігри, далекі екскурсії, туризм.

Щадно-треніруюшій режим - руховий режим, що передбачає адаптацію пацієнта до рівня фізичних навантажень межах 100% від максимальної теоретичної частоті серцевих скорочень, що відповідає середній інтенсивності фізичного навантаження, яка визначається за максимальним споживанням кисню.

Збільшується час, інтенсивність, обсяг використовуваних фізичних вправ. Основними формами застосування фізичних вправ є: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна гімнастика, тредміл-тренування або тренування на велоергометрі, дозована ходьба, теренкур з кутом підйому 5-10 ° на відстань до 2-3 км протягом 40-60 хв, допускаються лижні прогулянки при температурі не нижче 10-12 ° С на дистанцію 8-15 км, лікувальна гімнастика в воді при температурі води вище 20 ° С, веслування до 20-30 хв в темпі 20-25 гребків в 1 хв. Спортивні ігри (волейбол, бадмінтон, теніс, настільний теніс) проводять по полегшеним і звичайними правилами.

Тренують режим, або режим великого навантаження, призначають особам без виражених відхилень у стані здоров`я і фізичного розвитку, з помірними віковими змінами і при мінімальних відхиленнях з боку функції серцево-судинної та інших систем. Цей режим призначають практично здоровим, фізично активним особам, які досягли 50-60 років (можливо, більше), які потребують в активному відпочинку.

руховий режим передбачає адаптацію пацієнта до фізичних навантажень субмаксимальної рівня інтенсивності, який визначається за величиною МПК. Основними формами фізичних навантажень є: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна гімнастика, тредміл-тренування (тренування на велоергометрі), дозована ходьба, теренкур, лижні прогулянки, плавання, біг, спортивні ігри за загальними правилами.

Тренажери у фізичній реабілітації кардіологічних хворих

Схема використання циклічних і силових тренажерів для кардіотреніровки:

- початок заняття - ножний велоергометр з метою навантаження циклічного характеру на нижні кінцівки (найбільш значущі за масою групи м`язів, що вимагають активізації периферичного кровообігу), тривалість вправи 7 хв, середнє навантаження 65-75 Ватт, в залежності від індивідуальної переносимості;

- після відновного періоду - ручний велоергометр як альтернатива попередній вправі, робота пояса верхніх кінцівок тривалістю 5-7 хв, навантаження 55-65 Вт, мета - активізація кровообігу в області грудної клітини;

- після «розігрівання» спочатку нижнього відділу тулуба, потім верхнього, слід приступити до роботи окремих груп м`язів. Основним завданням даного етапу є активізація периферичного кровообігу, розширення периферичних судин, перерозподіл кровотоку в працюючі м`язи, поліпшення вентиляції легенів, в тому числі за рахунок діафрагмального дихання, оптимізація оксигенації працюють органів і систем, в першу чергу серця, легень, центральної нервової системи.

Використовуються силові тренажери в індивідуальному режимі для кожного хворого, навантаження підбирається емпірично в залежності від основного і супутнього захворювань, клінічного стану, ваги і психологічного комплайнса пацієнта. Здаються досить умовними критерії, описані в численній літературі, присвяченій фізичної реабілітації кардіологічних хворих.

Тому ми рекомендуємо застосовувати навантаження виходячи з практичного досвіду лікаря, його спостережень і відчуттів хворого. Головними критеріями, проте, залишаються клінічні дані, показники електрокадіограмми і інші можливості моніторингу кардіореспіраторної системи.

Неприпустимо проведення кардиотренировок «наосліп», тобто без використання необхідної моніторірующей системи, що дає можливість лікареві оцінити стан серцево-судинної системи конкретного хворого, визначити його функціональні можливості і контролювати безпеку виконуваних фізичних навантажень.

Основними вимогами до вживаного комплексу силових тренажерів є комфортність для хворого, отримання задоволення від виконання фізичного навантаження і готовність хворого до тривалих тренувань. Психологічний компонент є, ймовірно, одним з найголовніших чинників успіху фізичної реабілітації.

На кожному тренажері вправа повторюється 12 разів в спокійному темпі і плавному ритмі з суворою синхронізацією дихання. На всіх тренажерах вправи виконуються в положенні сидячи і на видиху, крім тренажерів № 3 і № 6, на яких навантаження здійснюється строго на вдиху.

Застосовуються наступні силові тренажери:

- тренажер № 1 - «жим ніг сидячи» - досягається активізація периферичного кровообігу в області великих скелетних м`язів нижніх кінцівок, які працюють як «периферичний серце» і забезпечують максимальне кровопостачання життєво важливих органів-одночасно здійснюється постановка діафрагмального дихання шляхом ритмічно повторюваних вправ на вдих і пролонгований видих , навантаження становить 20-40 кг в залежності від індивідуальної переносимості;

- тренажер № 2 - вправа «жим стопою» (навантаження 5-20 кг) - виключно важливий компонент тренування у кардіологічних хворих, так як за допомогою цього тренажера вдається активізувати дистальнівідділи нижніх кінцівок - литкові м`язи, область, в якій, як відомо, утворюється максимальний застій крові. Робота цієї групи м`язів в поєднанні з ритмічними дихальними рухами високо ефективна для поліпшення серцевого викиду і венозного повернення крові до серця.

Наступні 4 тренажера дозволяють активізувати пояс верхніх кінцівок в різних напрямках, сприяючи максимально адекватної легеневої вентиляції:

- тренажер № 3 - тренажер для роботи дельтовидних м`язів (навантаження 10-25 кг) залучає до роботи бічні відділи грудної клітини, в зв`язку з цим вправа виконується на вдиху, чим досягається збільшення легеневих обсягів і альвеолярної вентиляції;

- тренажер № 4 - «жим від грудей сидячи» (навантаження 10-25 кг), вправа виконується на видиху і сприяє поліпшенню бронхіальної прохідності, відходженню бронхіального вмісту і підвищенню вентиляційно-перфузійного компонента;

- тренажер № 5 - «махи руками через сторони» (навантаження 15-35 кг) використовується для активізації верхніх кінцівок в площині, перпендикулярній роботі на попередньому тренажері, тим самим досягається адекватне перерозподіл навантаження, рівномірність легеневої вентиляції і значне підвищення легеневих обсягів;

- еліптичний тренажер «веслування» № 6 (навантаження 5-25 кг) включає в роботу грудний відділ хребта, значно покращує кровопостачання органів грудної клітини (вправа виконується на вдиху), підвищує вентиляцію в ніжнебокових відділах легких;

- тренажер № 7 «махи ногами вперед» (навантаження 10-25 кг) включає в роботу м`язи передньої і медіальної поверхонь стегон, що розвантажує роботу серця і удосконалює Діафен-рагмальной дихання;

- задача тренажера № 8 «черевний прес» (навантаження 10-30 кг) полягає не в «накачуванні» м`язів черевного преса, як могло б здатися з назви тренажера, а в максимальній активізації роботи діафрагми з метою поліпшення вентиляції нижніх відділів легень, підвищення кровопостачання органів грудної клітки і зменшення венозного застою в черевній порожнині;

- тренажер № 9 «махи ногами назад» (навантаження 10-35 кг) навантажує м`язи задньої поверхні стегна, переслідуючи ті ж завдання, що і тренажер № 7, але рух йде в протилежному напрямку;

- заключний тренажер № 10 «лат-машина» (навантаження 10-35 кг) задіює не тільки найширший м`яз спини, але дозволяє активізувати всю грудну клітку з залученням грудного відділу хребта, тим самим домагаючись оптимізації альвеолярної вентиляції і вентиляційно-перфузійних відносин.

На завершальному етапі кардіотреніровки хворому пропонується ходьба по тредмиле (навантаження 30-120 Вт), так як ми вважаємо ходьбу самим фізіологічним способом руху. Навантаження підбирається в залежності від навантажувальних тестів, проте ми не вважаємо за необхідне попередньо встановленою ЧСС у кардіологічного хворого, особливо під час курсу ранньої реабілітації після інфаркту міокарда або операцій на серці.

Основним принципом ходьби по біговій доріжці, як і при виконанні вправ на всіх інших тренажерах, є комплекс позитивних, суб`єктивних відчуттів хворого і адекватних об`єктивних змін моніторіруе-мих параметрів гемодинаміки і газообміну.

Таким чином, кардіотреніровки з використанням циклічних і силових тренажерів найважливішим методом реабілітації кардіологічного хворого, причому з обов`язковим моніторингом стану кардіореспіраторної системи в режимі індивідуально підібраних, дозованих поступово зростаючих фізичних навантажень.

Ці заняття добре поєднуються з традиційною кардіологічної лікувальної фізичної культури або гідрокінезотерапія, а також з фізіотерапевтичними процедурами. Рекомендується проводити курси кардиотренировок в кількості 10-20 до 30 щодня з перервою на 2 вихідних дня, повторюючи такі курси 2 рази на рік.

Л.Е. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Олександрівський, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова