Відновлювальне лікування при цукровому діабеті

Відео: Лікування імпотенції при цукровому діабеті

Цукровий діабет (ЦД) - Ендокринне захворювання, пов`язане з відносною або абсолютною недостатністю інсуліну. Після ожиріння це найбільш поширена хвороба обміну речовин-з кожним роком частота захворювань СД неухильно зростає, вражаючи в основному людей працездатного віку.

Важкі ускладнення, особливо серцево-судинної системи, що супроводжуються високою інвалідизацією та летальністю, визначають соціальну значимість даного захворювання і важливість реабілітації хворих на ЦД.

Виділяють 2 форми цукрового діабету:

- Інсулінозалежний (СД типу 1), при якому в організмі інсулін не виробляється взагалі або проводиться в дуже незначній кількості. Це змушує використовувати для лікування ін`єкції інсуліну;
- Інсулін незалежний (СД типу 2 діабет огрядних). У цьому випадку в крові пацієнта може бути надлишок інсуліну, але організм через зниження чутливості тканин до нього і до глюкози не реагує адекватно з утворенням глікогену в м`язах і печінці. Як правило, при лікуванні СД типу 2 використовуються таблетовані препарати, і тільки в важких і критичних випадках вдаються до ін`єкцій інсуліну.

Клінічна картина. Типовими симптомами СД є спрага, поліурія, зниження маси тіла, загальна слабкість, сонливість, свербіж, фурункульоз, погано вилікувалися рани, зниження ФР. Істотно зменшують тривалість життя хворих на ЦД гострі і хронічні ускладнення, кожне з яких вимагає певної специфіки в реабілітаційній програмі.

Ускладнення при СД: гіперглікемічна кома, гіпоглікемічна кома, діабетичні мікроангіопатії (мікроангіопатія сітківки ока - ретінопатія- діабетична нефропатія), діабетичні мікроангіопатії (коронарна хвороба серця, кульгавість, діабетична стопа), діабетичні нейропатії (периферична іейропатія, вегетативна нейропатія).

Лікування цукрового діабету

Комплексне лікування хворих на ЦД включає лікувальне харчування, фармакотерапию, внутрішнє і зовнішнє застосування мінеральних вод, грязелікування, ЛФК, масаж і фізіотерапію.

фармакотерапія

Відповідно до рекомендацій лікаря - прийом пероральних сахаросніжаюшіх препаратів, інсулінотерапія, засоби для лікування ускладнень при СД.

дієта

Дієта - основа лікування ЦД, особливо типу 2. Вона повинна відповідати віку, масі тіла, рівнем фізичної активності.

При СД типу 2 необхідно виключення всіх видів цукрів- скорочення загальної калорійності їжі. Вона повинна містити поліненасичені жирні кислоти і підвищену кількість клітковини. Дробний характер харчування (4-5 разів на день) сприяє менш значним коливанням рівня цукру в крові і підвищення основного обміну.

При СД типу 1 споживання вуглеводів в один і той же час полегшує можливість контролю і регуляції вмісту цукру крові за допомогою інсуліна- скорочується вживання жирної їжі, яка при СД типу I полегшує розвиток кетоацидозу.

ЛФК при цукровому діабеті

Серед лікувальних факторів при терапії СД велике значення надають фізичної активності, яка надає багатостороннє оздоровчий вплив за рахунок підвищення функціональної активності різних органів і систем організму.

Основними завданнями при лікуванні СД засобами ЛФК є: регуляція вмісту глюкози в крові-попередження розвитку гострих і хронічних діабетичних осложненій- підтримку нормальної маси тіла (у хворих на ЦД типу 2, як правило, зниження маси тіла) - поліпшення функціонального стану серцево-судинної і дихальної системних розширення діапазону адаптаційних можливостей хворого до фізичних нагрузкам- поліпшення психоемоційного стану пацієнта- забезпечення високої якості життя.

М`язова робота, особливо вимагає витривалості, сприяє зниженню глікемії, а також потреби в інсуліне- збільшення чутливості клітин до інсуліну- зменшення вмісту катехоламінів в крові-зниженню підвищеного АТ- збільшення мережі капілярів, що поліпшують мікроциркуляцію в міокарді та інших органах і тканях- зниження адгезії еритроцитів , а також концентрації трігліцерідов- підвищення вмісту ліпопротеїдів високої щільності- зменшення вмісту жиру в організмі і відповідно маси тіла-зниженню ризику розвитку остеопороза- підвищенню імунітету і стійкості до інфекції-розширенню і економізації функціональних можливостей організму-поліпшенню психоемоційного стану та соціальної адаптації.

Однак неадекватні фізичні навантаження можуть привести до гіпо- або гіперглікемії, крововиливів в сітківку ока при діабетичної ретинопатії, підвищити ризик утворення виразок при діабетичної стопи і травм нижніх кінцівок при периферичної нейропатії і макроангіопатії, спровокувати гострі стану серцево-судинної системи (ІМ, інсульт, гіпертонічний криз).

Основним засобом ЛФК при СД є оздоровчі тренування в формі фізичних вправ циклічного характеру в аеробній зоні інтенсивності. В період реабілітації хворих, особливо на початкових етапах або при наявності локальних ускладнень, використовують також УГГ, ЛГ, гідрокінезотерапію і т.п.

Нерідко регулярне лікування ЦД починається після виведення пацієнта зі стану діабетичної коми. У хворого, як правило, протягом декількох днів відзначаються явища астенії, тому при ЛГ використовують елементарні вправи (по 3-5 разів) для основних м`язових груп верхніх і нижніх кінцівок, чергуючи їх з дихальними (статичними і динамічними). Можливе включення в процедуру ЛГ масажу кінцівок і комірцевої області-активізуючи обмінні процеси в організмі, вони сприяють деякому зниженню рівня глюкози, нормалізації функціонального стану ЦНС і серцево-судинної системи.

Ефективним шляхом зняття втоми після ЛГ є 5-10-хвилинний сеанс аутогенного треніровкі- можна обмежитися використанням тільки перших 2 стандартних формул нижчому щаблі ( «тяжкість» і «тепло»).

Після 4-6-тижневого виконання вступної (полегшеної) програми ходьби або роботи на велоергометрі приступають до оздоровчих фізичних тренувань аеробного характеру, що є головним засобом фізичної реабілітації хворих на ЦД. При задовільному стані здоров`я можна приступати до таких тренувань відразу.

Основними вимогами до навантаження в спорті є: тривалість тренування - не менше 20 хв (краще 30 хв), при оптимальному для кожного хворого діапазоні пульсацій заняття - 3, а краще 4 рази в тиждень. Обов`язкові розминка і заключна частина як мінімум по 5 хв (для осіб з надмірною масою тіла через схильності до травм ОДА - по 7-10 хв). Таким чином, мінімальна тривалість фізичного тренування для хворих на ЦД становить 30-40 хв 3-4 рази на тиждень.


Для занять з використанням фізичних тренувань в основному відбирають пацієнтів з СД легкої та середньої тяжкості, з задовільною компенсаціей- можлива наявність ангиопатий I і II ступеня, а також таких супутніх захворювань: гіпертонічної хвороби I, II А стадії-недостатності кровообігу I, II А стадії-ІХС (I, II, II-III ФК) - ожиріння I-III ступеня-деформуючого остеоартрозу без значного порушення функції суглобів.

Протипоказання для фізичного тренування: важкий перебіг ЦД, його декомпенсація- мікро- і макроангіопатії зі значними трофічними расстройствамі- пролиферативная ретинопатія, яка супроводжується зниженням зору-гіпертонічна хвороба ПБ і III стадії-активний міокардіт- кардіоміопатія- недостатність кровообігу ПБ ступеня і вище-ІХС III і IV ФК- ЧСС в спокої gt; 100 - 110 в хвилину-аневризми серця і судин- погано контрольовані аритмії серця-ниркова недостатність- загострення соматичних захворювань, супутніх СД тромбофлебіт- погано контрольована патологічна реакція на навантаження, в основному у формі різких коливань глікемії під час виконання фізичного тренування (до 5 -6 ммоль / л від вихідної).

Відносними протипоказаннями для фізичного тренування є: вік старше 65 років, недостатня активність і небажання займатися ЛФК.

Для індивідуалізації програми фізичної реабілітації хворому СД має бути проведено комплексне обстеження з оцінкою: ступеня тяжкості і стану компенсації ЦД, наявності ускладнень ЦД і ступеня їх тяжкості, а також супутніх захворювань-функціонального стану серцево-судинної системи, ступеня тренованості пацієнта, адекватності реакції на фізичну навантаження.

Зазвичай обстеження включає: визначення вмісту цукру в крові протягом доби (хоча б 3-кратне) - дослідження сечі на вміст білка ЕКГ в спокої і в ході стрес-тестів з ступенеобразно підвищується навантаженням на велоергометрі або тредміле- консультація в окуліста (діабетична ретинопатія ) і у невропатолога (периферична і автономна нейропатії) - проведення тесту Купера. Особливо важливо тестування навантаження. Воно дозволяє визначити величину ЧСС і АТ - гранично допустиму і оптимальну для конкретного хворого, так як вона варіює в широкому діапазоні, в залежності від виду використовуваної тренувальної навантаження- зрушення можуть становити 60-75% від порога толерантності, встановленого при велоергометрії.

Починають фізичні тренування з програми дозованої ходьби або роботи на велоергометрі (тредмиле). Ці види рухової активності адекватні навіть для літніх малорухомих людей і важливі з психологічної точки зору. Вони дозволяють поступово включитися в регулярні аеробні тренування з використанням інших видів навантажень. Однак крім енергетичних параметрів необхідно враховувати особливості цих навантажень, що сприяють або, навпаки, ускладнюють їх застосування для лікування ЦД.

Ходьба приваблива можливостями дозування (темп і швидкість пересування, тривалість роботи), а отже, ефективного контролю ЧСС і АТ, що дозволяє використовувати її навіть у хворих з хронічними діабетичними ускладненнями. Однак при ходьбі важко домогтися високих енерговитрат, що визначає се низьку ефективність при ожирінні. Під контролем тут мається на увазі не тільки можливість безпосереднього вимірювання ЧСС і АТ, скільки передбачуваність вегетативних реакцій па навантаження, з урахуванням того, що ці показники змінюються пропорційно рівню енерговитрат.

Велотренажер забезпечує хорошу дозованим енерговитрат в широкому діапазоні навантажень, ефективний контроль ЧСС та АТ і створює мале навантаження на суглоби. Це - найкращий засіб аеробного тренування для хворих, які страждають хронічними ускладненнями, ожирінням, ретинопатію і поразками суглобів. Погано переноситься хворими, які не люблять монотонну роботу.

Біг дозволяє добре контролювати навантаження і пов`язаний з великими енерговитратами. Однак підвищений ризик травм ОДА, пошкоджень стоп при периферичної нейропатії, очні ускладнення обмежують сферу його застосування.

До травмонебезпечним для ОДА видам фізичної активності можна віднести біг на лижах, їзду на велосипеді, аеробні танці, використання скакалки. Ретинопатія цьому перешкоджає для занять на тренажерах з одночасною роботою рук і ніг, а також для бігу на лижах по пересіченій місцевості.

При СД не рекомендуються заняття видами спорту з високою ймовірністю неконтрольованих ситуацій (альпінізм, гірський туризм, водний слалом і т.п.), необхідністю напруження (боротьба, підняття штанги і т.п.).
Важливими елементами фізичного тренування хворих на ЦД є профілактика таких ускладнень, як гіпер- і гіпоглікемія.

Профілактика гіперглікемії при фізичних тренуваннях

Якщо перед виконанням фізичного навантаження вміст глюкози в крові перевищує 240 мг%, перевіряють вміст кетонів в сечі. У разі їх наявності або при вмісті глюкози в крові gt; 300 мг% необхідно відмовитися від тренувального заняття.

При відсутності кетонів (вміст глюкози в межах 240 300 мг%) фізичні тренування можливі, так як вони знижують концентрацію глюкози, проте при такій глікемії важко прогнозувати, результат навантаження: рівень цукру в крові може як знизитися, так і підвищитися з появою ацетону в сечі. Тому контроль цукру після навантаження обов`язковий.

Профілактика гіпоглікемії при фізичних тренуваннях

Найбільш ефективним способом профілактики гіпоглікемії є контроль вмісту глюкози в крові до і після виконання навантаження протягом кількох занять. Це допомагає оцінити особливості реакції організму на фізичне навантаження з урахуванням вихідного рівня глюкози. Згодом такі дослідження проводять рідше, орієнтуючись на незвичайні зміни в самопочутті пацієнта.

Якщо перед тренуванням концентрація глюкози в крові становить gt; 100 мг% і нижче, необхідно за 20-30 хв до початку занять трохи поесть- можливо також зменшення дози інсуліну короткої дії, що вводиться перед заняттями.

Обов`язкова наявність на тренуванні концентрованих вуглеводних напоїв (соки, лимонад, кока-кола і т.п.), які пацієнт може швидко випити при появі перших ознак гіпоглікемії. Гипогликемическая реакція може виникнути через 1-3 годин після закінчення навантаження (відставлена), тому в даний період необхідна настороженість щодо ознак гіпоглікемії, характерних для пацієнта. Особливо це стосується хворих з великим стажем захворювання, у яких іноді чутливість до передвісників гіпоглікемічногостану знижена. При навантаженнях категорично заборонено вживання алкоголю, який знижує чутливість мозку до дефіциту глюкози.

Не рекомендуються парна лазня, гарячий душ або ванна (особливо в поєднанні з фізичними навантаженнями), так як інтенсивний нагрів тіла прискорює і підсилює дію інсуліну і підвищує ризик гіпоглікемії, Крім того, розширення кровоносних судин може призвести до місцевого крововиливу, що найбільш небезпечно для сітківки очей.

Тому хворі на цукровий діабет повинні уникати перегріву, в тому числі загоряючи під відкритим сонцем (особливо на півдні).
Хворі СД, в програму фізичної реабілітації яких включені тренування, обов`язково повинні регулярно вести щоденник - це дозволяє уникнути перерахованих вище гострих станів.

Як критерії ефективності лікування можуть бути використані: фізіологічні показники, що свідчать про економізацію роботи серцево-судинної і дихальної систем (зниження ЧСС і АТ як в спокої, так і при стандартних навантажувальних пробах, підвищення порога толерантності до навантаження і т.п.) - визначення глікемії в спокої і в процесі велоергометрії, при яких тенденція до її зниження свідчить про позитивний вплив тренувань на вуглеводний обмін- зниження маси тіла, її жирового компонента (СД типу 2).

Лікувальна гімнастика для стоп

Окремою і найважливішою складовою в заняттях ЛФК при СД є ЛГ для стоп. Діабетична стопа - одне з найбільш важких і інвалідизуючих ускладнень ЦД, що вимагає вкрай дорогого, як правило, стаціонарного лікування. Процес розвитку діабетичної стопи - результат поєднання 3 чинників, типових для СД ішемії, нейропатії та інфекції. Клінічна симптоматика залежить від переважання одного із зазначених факторів.

Навчання хворих методам профілактики діабетичної стопи істотно знижує ризик її вознікновенія- в цьому напрямку істотна роль ЛГ.

Більшість вправ ЛГ є елементарні руху в основному в гомілковостопному, плюснефалангових суглобах, рідше - в колінних. Тут ефективно можуть бути використані багато комплексів ЛГ для лікування і профілактики плоскостопості, тим більше що останнім досить швидко прогресує у хворих на ЦД через ослаблення м`язів нижньої кінцівки і зв`язкового апарату.

Більш підготовлені пацієнти можуть виконувати вправи в ізометричному режимі або як динамічні з опором (наприклад: при тильному згинанні правої стопи п`ята лівої ноги, розташована на носку правої, чинить опір підйому стопи). Всі вправи виконують по 10-12 разів, в помірному темпі. Комплекс виконується 2-3 рази на день.

Масаж при цукровому діабеті

Найбільш частими станами при СД, які вимагають застосування масажу, є: надлишкова маса тіла, мікро- і макроангіопатії, діабетична артропатія, периферична нейропатія. Комплексна цілеспрямована терапія, що включає масаж, сприятливо впливає на цю патологію і нерідко призводить до зворотного розвитку патологічного процесу.

Завдання масажу: поліпшення крово- і лімфообігу в ногах-профілактика остеопорозу та діабетичної артропатіі- профілактика дегенеративних змін в м`яких тканинах стоп поліпшення провідності периферичних нервов- поліпшення регенерації м`яких тканин і кісток в області уражених суставов- зменшення болю і стомлюваності при ходьбе- посилення обшего обміну речовин-поліпшення психоемоційного та обшего стану хворого.

Показання до масажу: ожиріння, діабетична ангіопатія 1 і II стадії, діабетична артропатія, периферична поли нейропатія.

Протипоказання до масажу: діабетична ангіопатія з трофічними нарушеніямі- загострення діабетичної артропатіі- гострі діабетичні ускладнення (гіпо- та гіперглікемія) - загострення соматичних захворювань, супутніх СД.

Підвищений вміст цукру в крові не є протипоказанням

Область масажу. В основному локальні порушення при СД виявляються на нижніх кінцівках, тому акцент при масажі робиться на попереково-крижовий область. Оскільки СД є загальним захворюванням, зазвичай супроводжується ожирінням, в комплексній терапії використовують і загальний масаж. Масаж безпосередньо ніг (особливо стоп) проводиться тільки на початковій стадії захворювання, коли в основному превалюють функціональні порушення.

Застосовують всі прийоми масажу (погладжування, розтирання, розминку, вібрацію) з незначною інтенсивністю. З прийомів вібрації використовують непереривисту стабільну і лабільну. Для активації обмінних процесів велика увага приділяється розминці великих м`язів. Ретельно опрацьовуються місця переходу м`язів в сухожилля, апоневрози, місця прикріплення м`язів до кісткової тканини, міжм`язові простору, оскільки через погане кровопостачання ці ділянки найбільш сильно страждають при ангіопатія. Їх масаж є і деякою профілактикою остеопорозу.

Після цього приступають до масажу уражених нервових стовбурів і суглобів за допомогою прийомів погладжування, розтирання і непереривиста вібрації. Інтенсивність масажу помірна. При симптомах периферичної нейропатії ефективні прийоми точкового масажу. З огляду на високу частоту макро- і мікроангіопатій та діабетичних артропатій, більшу увагу приділяють сегментарному впливу, активізує обмінні процеси в кінцівках. Для верхніх кінцівок - це масаж комірцевої області. Масаж для нижніх кінцівок описаний вище.

Сегментарні впливу проводять і на грудному відділі хребта, тим самим пом`якшуючи прояви автономної нейропатії. Можливо включення точкових впливів в надлопаточной області, а також паравсртебрально в межтопаточной області і нижнегрудном відділі (можливість сегментарної активізації роботи підшлункової залози). При збереженні хоча б мінімальної ендокринної функції поліпшення мікроциркуляції, трофічних процесів в паренхімі підшлункової залози сприяє стимуляції продукції інсуліну. Для поліпшення функціонування дихальної системи опрацьовують дихальні м`язи.

фізіотерапія

Основними завданнями лікування за допомогою фізіотерапевтичних методів є: усунення порушень обміну речовин (вуглеводного, ліпідного, білкового, водного, мінерального і ін.) - При можливості - стимуляція вироблення підшлунковою залозою інсуліну і зниження виходу його антагоністів і активності кори надпочечніков- попередження інсулінорезістентності- профілактика і лікування ускладнень ЦД як гострих (кетоацидоз і гіпоглікемія), так і хронічних (в основному ангио- і нейропатії) - збереження компенсації СД запобігання прогресування хвороби.

Застосування фізичних факторів показано хворим на цукровий діабет будь-якого типу і тяжкості перебігу при його компенсації.

Фізіотерапія протипоказана в стадії декомпенсації процесу незалежно від ступеня тяжкості, при наявності гострих ускладнень діабету (кетоацидозу і гіпоглікемії).

Тип СД визначає диференційоване застосування фізичних факторів. При збереженні ендокринної функції підшлункової залози поліпшення мікроциркуляції, трофічних процесів в підшлунковій залозі можуть сприяти стимуляції продукції інсуліну.

Виражене терапевтичний вплив при впливі на зону проекції підшлункової залози надають СМТ- нормализующее їх дію на показники вуглеводного, а також ліпідного обміну визначається зниженням активності контрінсулярних механізмів, зокрема функції надниркових залоз.

Неминуще значення мають методи фізіотерапії в комплексному лікуванні супутніх діабету ангио- і нейропатії. Найбільш часто в цьому випадку призначають СМТ-терапію, лікарський електрофорез розчинів нікотинової кислоти, магнію сульфату та ін., Використовують змінне магнітне поле, ДМВ, УВЧ, вплив ультразвуком, лазеротерапію. Зазначені фізичні фактори призначають хворим СД за загальноприйнятими методиками. Зазвичай використовують вплив на зони з найбільшими вегетативно-трофічними розладами.

Типові для СД судинні порушення головного мозку є основою для виникнення астеноневротических розладів. Призначення електросну або центральної електроаналгезії по седативної методикою пом`якшує напруженість хронічного емоційного стресу, тим самим зменшуючи утворення глюкокортикоїдних гормонів кори надниркових залоз, що є антагоністами інсуліну.

Водолікувальні процедури позитивно впливають на порушені обмінні процеси (вуглеводний і жировий) у хворих на ЦД, але також надають істотний лікувальний ефект при макро- і мікроангіопатіях кінцівок, общеневротіческіх розладах.

Мінеральні води використовуються при СД не тільки для пиття, але і у вигляді ванн. Найвиразніше впливають на обмін вуглеводів при СД газові мінеральні ванни. Природні і штучні вуглекислі, сульфідні ванни при температурі 35-36 ° С обумовлюють у хворих на ЦД значуще зниження цукру в крові. Середня тривалість перебування у ванні - 12-15 хв-курс лікування - 10-15 ванн. Тривалість процедури і тривалість курсу визначаються тяжкістю діабетичних розладів і характером супутніх захворювань.

Необхідно враховувати, що більшість хворих на ЦД гірше переносять гарячі водні процедури (gt; 40-45 ° С), для них більш адекватної при водолікування є температура 34-38 ° С.

У комплексній терапії як допоміжний засіб для лікування супутніх СД захворювань ОДА, периферичної нервової системи застосовують грязелікування, як правило, локальними аплікаціями. Для цих же цілей використовують різні теплоносії (парафін, озокерит і т.п.) за загальноприйнятими методиками.


Єпіфанов В.А.