Плевральнийвипіт. Аналіз плевральної рідини

Відео: left pleural effusion

Аналіз плевральної рідини

Аналіз плевральної рідини необхідно проводити за наступними напрямками: зовнішній вигляд, клітинний склад, біохімічне та бактеріологічне дослідження.

Перш за все при оцінці плеврального випоту слід встановити, що представляє собою плевральна рідина-ексудат або траассудат.

Транссудатівний випіт виникає в результаті порушення капілярного гідростатичного або колоїдно-осмотичного тиску під впливом системних факторів.

Збільшення капілярного гідростатичного тиску спостерігається при застійної серцевої недостатності.

Прикладом зниження онкотичного тиску плазми служить таке гіпопротеінеміческіе стан, як цироз печінки. Обидва ці процеси сприяють накопиченню плевральної рідини з низьким вмістом білка.

На противагу цьому ексудативний випіт є результатом поразок плевральної поверхні, що призводять до підвищення проникності капілярів або обструкції лімфатичних судин. Пошкодження плевральної поверхні виникає в результаті інфекційного або пухлинного процесу і сприяє утворенню плевральної рідини з високим вмістом білка.

Випіт, концентрація білка в якому перевищує 3 г / л, зазвичай називають ексудатом. У проведених нещодавно дослідженнях було відзначено, що концентрація білка, що дорівнює 3 г / л, прийнята за прикордонний рівень при діагностиці ексудативного випоту, призводить до помилок більш ніж у 10% хворих.

Отримано дані, які свідчать, що більш точна діагностика ексудативного випоту можлива при наявності наступних трьох критеріїв: ставлення концентрацій білка в плевральній рідині і в сироватці крові перевищує 0,5 ставлення змісту ЛДГ в плевральній рідині до в сироватці крові перевищує 0,6 і зміст ЛДГ в плевральній рідині перевищує 200 ME або 2/3 від нормального рівня сироваткової ЛДГ. При відсутності зазначених ознак випіт є транссудатом. Таким чином, вважається, що перераховані критерії дозволяють провести найбільш точну диференціацію ексудативних і транссудатівних випотів.

У табл. 132 наведено неповний список причин плеврального випоту, розділених залежно від того, чи є випіт транссудатом або ексудатом. Очевидно, що при диференціальної діагностики транссудатівного випоту необхідно мати на увазі клінічні стани, обумовлені підвищенням капілярного гідростатичного тиску або колоїдно-осмотичного тиску - іншими словами, гіпопротеїнемією будь-якої етіології.

Транссудатівний плевральнийвипіт	Застійна серцева недостатність Цироз печінки з асцитом нефротичний синдром гипоальбуминемия перитонеальний діаліз Гострий ателектаз легкого
Ексоудатівний плевральнийвипіт	злоякісні пухлини інфаркт легені Парапневмонічних випіт туберкульоз Колагенози (системний червоний вовчак, ревматоідіий плеврит) панкреатит розрив стравоходу Травма (гемоторакс) Реакція на лікарські препарати (фурадоін) асбестоз хілоторакс уремічний плеврит

Причини ексудативного випоту більш різноманітні, і звузити коло можливих захворювань допомагають різні методи дослідження.

Іноді має значення кількість рідини. Відзначають колір, прозорість, запах і наявність крові. Більшість ексудативних випотів і все транссудатівние випоти прозорі і мають солом`яну забарвлення. Рідина молочно-білого кольору свідчить про хілотораксе або Хілезний випоті.

Гній говорить про емпіємі. Смердючий випіт свідчить на користь емпієми, викликаної анаеробними мікроорганізмами. Дуже в`язка рідина геморагічного характеру типова для злоякісної мезотеліоми.

Визначення числа лейкоцитів і еритроцитів в плевральній рідині іноді може надати велику допомогу в диференціальної діагностики ексудативних плевральних випотів. Інтенсивні геморагічні випоти нерідко містять більше 10 х 10 ¹¹ клітин в 1 л.

Зазвичай подібні зміни виникають яри травмі (гемоторакс), злоякісних новоутвореннях і емболії легеневої артерії. Геморагічний характер рідини надає наявність 5-10 х 10 ⁹ еритроцитів в 1 л. Для додання плевральної рідини кров`яною забарвлення досить додавання до неї 1 мл крові.

Отже, виявлення в плевральному випоті, що має геморагічну забарвлення, менше 10 х 10 ¹¹ еритроцитів в 1 л по суті не надає ніякої допомоги в діагностиці. Транссудатівние випоти рідко бувають геморагічні, тому виявлення геморагічного випоту на тлі застійної серцевої недостатності повинне служити підставою для пошуку іншого діагнозу, перш за все емболії легеневої артерії, ускладненої інфарктом легені.

Забій при травмі також супроводжується геморагічним випотом. Існують два приліжкові тесту, які можуть застосовуватися для визначення, чи дійсно плевральна рідина має геморагічний характер або це результат травматичною плевральної пункції.

Можна виміряти величину гематокриту в плевральній рідині і порівняти її з гематокритом крові. Однакові значення гематокриту свідчать на користь травматичною пункції, однак те ж саме можна спостерігати при торакальної травми і рідше - при злоякісних новоутвореннях.

Крім цього, можна визначити, згортається чи плевральна рідина. Рідина, отримана при травматичною пункції, згортається протягом декількох хвилин, в той час як в крові, що міститься в плевральному випоті, дефібрінаціі спостерігається через кілька годин або днів, і повноцінний згусток взагалі не утворюється.

Загальна кількість лейкоцитів має меншу діагностичну цінність, проте вважається, що при транссудате в 1 л міститься менше 10 х 10 ⁹ лейкоцитів / а при ексудаті - більше 10 х 10 ⁹. Лейкоцитарна формула інформативна в двох випадках: нейтрофільний зсув (75%) свідчить про первинному запальному процессе- лімфоцитарний зсув (gt; 50%) - про хронічний ексудативному випоті (може бути обумовлений туберкульозом, уремічний або равматоідним плевритом) або про злоякісні новоутворення, перш за все лімфомі.

Причина превалювання в цих випотах мононуклеарних клітин полягає в тому, що хворі з зазначеними захворюваннями зазвичай спостерігаються не на ранніх стадіях гострого інфекційного процесу. До моменту плевральної пункції гострий нейтрофільний зсув змінюється мононуклеарного зрушенням.

Еозинофілія в плевральній рідині (gt; 10 х 10 ⁷ еозинофілів в 1 л) зазвичай не робить допомоги в постановці діагнозу, однак, як виявилося, означає, що випіт найімовірніше є осумкованнимі і матиме успішний результат. Крім того, наявність еозинофілів робить діагноз туберкульозу малоймовірним.

Еозинофіли можуть виявлятися при попаданні в плевральну порожнину повітря або рідини. Еозинофільний плевральнийвипіт зустрічається при інфаркті легкого, вузликовому периартеріїт, а також при паразитарних і грибкових захворюваннях.

Як правило, вміст глюкози в плевральній рідині змінюється паралельно такому в сироватці крові. Низький вміст глюкози в плевральній рідині звужує диференціальну діагностику причин ексудативного випоту.

Відомо шість патологічних процесів, що призводять до низького вмісту глюкози в плевральній рідині: парапневмонічний випіт, і в першу чергу емпієма, при якому вміст глюкози майже завжди нізкое- ревматоїдний плевральнийвипіт (lt; 1,65 ммоль / л) - туберкульозний плевральнийвипіт в меншому числі (lt; 20%) випадків супроводжується низьким вмістом глюкози- випіт при злоякісних новообразованіях- приблизно у однієї третини хворих вміст глюкози знаходиться в межах від 1,1 до 3,3 ммоль / л, вовчаковий плеврит, при якому зменшення вмісту глюкози зазвичай носить тимчасовий характер-розрив стравоходу, при якому низький вміст глюкози зазвичай пов`язане з наявністю емпієми.

Механізм, що приводить до зниження вмісту глюкози в плевральній рідині, являє собою комбіноване підвищення інтенсивності гліколізу в клітинах плевральної рідини, бактеріях або виникає в результаті пошкодження тканини плеври, а також транспортування глюкози з крові в плевральну рідину.

Для більш точного визначення вмісту глюкози дослідження слід проводити натще, а сироваткову концентрацію глюкози слід визначати одночасно з плевральної.

Зміст в плевральній рідині амілази підвищується (gt; 160 ОД. Сомоджі в 100 мл) у випадках поєднання плеврального випоту з панкреатитом. Крім того, воно може бути високим при розриві стравоходу і рідше - при злоякісних пухлинах, причому первинна пухлина нерідко розташовується поза підшлункової залози.

В останні кілька років великий інтерес викликало вимір рН плевральної рідини. Значення рН менше 7,3 обмежує диференційний діагноз емпієма, злоякісними пухлинами, коллагенозами, розривом стравоходу і гемотораксом, а рН нижче 7,0 виявляється тільки при емпіємі плеври, коллагенозах і розриві стравоходу.

Отже, низьке значення рН плевральної рідини (lt; 7,3) у хворого з пневмонією, що ускладнилася плевральним випотом, свідчить про гнійному характері рідини (емпієма) або про те, що випіт матиме клінічні ознаки емпієми, що може викликати необхідність в дренуванні плевральної порожнини. Забір рідини для точного визначення рН необхідно виробляти в анаеробних умовах гепаринизированной шприцом, пробу потрібно охолодити.

До іншим, більш специфічних методів дослідження плевральної рідини відноситься дослідження на LE-клітини у хворих на системний червоний вовчак і вовчаковим плевритом. Незважаючи на те що рівень ревматоїдного фактора підвищується при ревматоїдному випоті, він може бути підвищеним при цілому ряді випотів неревматоідной етіології, отже, цей метод дослідження не є специфічним для діагностики ревматоїдного випоту.

У плевральній рідині, що має молочну забарвлення, необхідно досліджувати вміст жирів. У Хілезний випоті виявляється високий вміст тригліцеридів і низький вміст холестерину, в той час як в хілоформном випоті підвищений вміст холестерину і знижений вміст тригліцеридів.