Невідкладна допомога при плевральному випоті: діагностика захворювання

Єдиним протипоказанням для негайного виконання торакоцентеза служить клінічно значимий геморагічний діатез. Ідеальним в таких випадках є попереднє (перед проведенням процедури) переливання тромбоцитарної маси для збільшення кількості тромбоцитів в периферичної крові (більше 100 000 в 1 мм³-). Протромбіновий час не повинен перевищувати нормальної величини більш ніж в півтора рази. Якщо проводиться діагностика туберкульозу або злоякісної пухлини, слід розглянути можливість одночасного виконання біопсії плеври.

Рутинний торакоцентез здійснюється через задній доступ. Передній доступ резервується для локулярних випотів, до яких неможливо підійти іншим шляхом. При передньому доступі голку вводять точно посередині між ребрами, щоб не зачепити нервово-судинний пучок. При задньому доступі її вводять трохи вище верхнього краю ребра.

При Торакоцентез можливе виникнення ряду ускладнень. Перше - це пошкодження кровоносної судини або нерва при проведенні голки через грудну стінку. Друге - перфорація вісцеральної плеври і легкого голкою для торакоцентеза або катетером, що призводить до пневмотораксу. Повідомлялося і про таке ускладнення, як відновлення розвитку легеневого набряку, здатного привести до важкої гіпоксемії. І нарешті, швидка евакуація плевральної рідини через широкий дренаж може викликати різке зменшення внутрішньосудинного об`єму та гіпотензія.

Доцільний систематизований підхід до діагностичного процесу - пошуків причини плеврального випоту. При підозрі на наявність ексудату здійснюється торакоцентез для видалення максимально можливої кількості рідини - від 1000 до 1500 мл. Якщо ймовірна наявність туберкульозу або неоплазми, то одночасно може бути виконана біопсія плеври. Отримана плевральна рідина надсилається в лабораторію, де проводиться підрахунок кількості еритроцитів і лейкоцитів, визначається лейкоцитарна формула, а також вміст білка, глюкози, ЛДГ і амілази, проводяться цитологічні дослідження і вимірюється рН.

Крім того, виробляються фарбування по Граму, а також посів плевральної рідини на аероби, анаероби і на грибки, фарбування мазків на кислотостійкі бацили і посів на туберкульозну паличку. Одночасно проводиться вимірювання сироваткового рівня білка, ЛДГ і глюкози. Якщо на підставі клінічних даних передбачається наявність транссудату, то при Торакоцентез видаляється лише невелика кількість рідини, т. Е. Той її надлишок, який призводить до респіраторних розладів.

У цій рідині вимірюються тільки білок і ЛДГ. Одночасно визначається сироваткове зміст білка, ЛДГ і глюкози. На підставі вимірювання білка і ЛДГ рідина характеризується як ексудат або транссудат. Якщо там, де очікувався транссудат, визначається ексудативна природа рідини, то здійснюється повторний торакоцентез для отримання нової порції плевральної рідини для подальших досліджень.

Хоча жоден з цих тестів не є специфічно діагностичним, критерієм відмінності служить наступне: рівень білка в 3 г / дл або більше, високий рівень ЛДГ і відношення вмісту ЛДГ в плевральній рідині і сироватці більше 0,6. Транссудат не володіє жодною з названих характеристик, а у ексудату визначається одна або більше. Виняток становлять значення, які визначаються при застійної серцевої недостатності після початку рясного діурезу. При цьому рідина швидко мобілізується, але протеїни з високою молекулярною масою видаляються з плеврального простору більш повільно. У разі сумнівів слід провести повну оцінку для виключення причин ексудативного випоту. Майже в 25% випадків причина випоту залишається неясною.

Диференціальна діагностика транссудатів обмежується застійною серцевою недостатністю і гіпопротеінеміческіе станами, такими як нефротичний синдром і цироз печінки. Крім того, вміст водянки може спостерігатися після перитонеального діалізу. Причини ексудативних плевральних випотів більш многочісленни- деякі з них заслуговують спеціальних коментарів.

Ряд ексудативних випотів асоціюється з інфекцією. Постпервинний туберкульоз може призвести до утворення випоту за відсутності явних паренхіматозних змін в легенях на рентгенівських знімках. Він виникає протягом перших місяців первинної туберкульозної інфекції. Клінічні прояви при цьому вельми різноманітні: повна відсутність сімптомов- субфебрильной стан, загальна слабкість і похуданіе- або лихоманка, болі в грудях і кашель.

Більшість хворих позитивно відповідають на шкірний тест з туберкуліном "середньої сили". Плевральнийвипіт є екссудатом- кількість лейкоцитів перевищує 1000 в 1 мм , причому більше 50% з них - лімфоцити. Крім того, відсоток мезотеліальних клітин при цитологічному дослідженні буває низьким (зазвичай менше 5%). Фарбування мазків плевральної рідини і мокротиння на кислотостійкі бацили зазвичай дає негативні результати-посів плевральної рідини на туберкульоз буває позитивним тільки в 20% випадків.

Плевральна біопсія позитивна в 50% випадків, тому вона повинна бути виконана. Плевральнийвипіт є реакцією гіперсенситивності на туберкульозну бацилу і зазвичай дозволяється спонтанно протягом декількох місяців. Можливо також утворення емпієми внаслідок туберкульозу, однак це спостерігається лише при поширеному ураженні паренхіми.

Будь плевральнийвипіт вважається парапневмонічним, якщо він виникає на тлі гострого захворювання з високою температурою і відділенням гнійної мокроти при наявності легеневих інфільтратів. Плевральна рідина може розташовуватися тонким шаром і буває серозної і стерильною або ж явно гнійної. Гнійні парапневмонічних випоти представляють справжню інфекцію плеврального простору і називаються емпієма. Вони виникають внаслідок бактеріальної пневмонії, найбільш часто викликається грамнегативними бацилами, псевдомонас, клебсиеллой, стафілококом, бета-гемолітичним стрептококом і пневмококом.

Такі випоти характеризуються високим рівнем білка і ЛДГ, підвищеною кількістю лейкоцитів з переважанням нейтрофілів і помірно зниженим вмістом глюкози в плевральній рідині. Якщо рН менше 7,3, більшість авторів рекомендують закриту торакостомію для здійснення дренажу та попередження поширення інфекції або осумкованія гною. Мікоплазма і деякі вірусні інфекції здатні викликати виникнення плеврального випоту. Його кількість зазвичай невелика, тому такі випоти часто пропускаються при рутинному рентгенологічному дослідженні. Однак на рентгенограмах, отриманих в положенні хворого на боці, плевральнийвипіт може бути виявлений в 20% випадків мікоплазменної пневмонії.

Коксідіоідомікоз і аспергільоз рідко викликають появу плеврального випоту. Гістоплазмоз і бластомикоз зрідка супроводжуються плевритом. Грибкові інфекції - актиномікоз і нокардиоз - часто призводять до утворення ексудату в плевральному просторі. На рентгенограмах легких нерідко визначаються і інші ознаки їх агресивності.

І нарешті, субдіафрагмальний абсцеси також можуть асоціюватися з плевральними випотами. У типових випадках вони є екссудатамі- іноді вони бувають стерильними.

Неоплазми становлять другу велику категорію причинних факторів ексудативних плевральних випотів. Такі випоти рідко пов`язані з первинною пухлиною плеври. Локалізовані мезотеліоми зазвичай носять доброякісний характер і не викликають плевральних випотів. Дифузні мезотеліоми, обумовлені асбестозом, мають злоякісний характер і часто супроводжуються плевральним випотом. При цьому на рентгенограмах легких, крім пухлинних мас, пов`язаних з плеврою, визначаються інші їх прояви. Злоякісні плевральні випоти частіше бувають наслідком первинних неоплазм легкого або результатом метастатичного ураження з більш віддаленого джерела. У 90% випадків цитологічне дослідження плевральної рідини виявляє в ній аномальні клітини.

Бронхогенна карцинома здатна викликати плевральні випоти декількома шляхами. Пухлина може прорости через плевральну поверхню і дифузно імплантуватися в мембрани плеври. Поширення пухлини на медіастинальні лімфовузли може призвести до обструкції лімфотоку з плевральної порожнини. Нарешті, ендобронхіальний рак легені може викликати постобструктівную пневмонію з подальшим виникненням емпієми або парапневмонічним випоту.

Метастатична поразка плеври найчастіше обумовлено первинною пухлиною, що локалізується в молочній залозі, шлунково-кишковому або урогенитальном тракті. Лімфоми також здатні викликати випоти як шляхом безпосереднього залучення плеври, так і за допомогою блокади лімфатичного дренажу. Синдром Мейгса у жінок включає виникнення плеврального випоту при наявності пухлинної маси в порожнині тазу. Подібні випоти частішелокалізуються справа, звичайно бувають транссудатівнимі, хоча можуть бути і ексудативним і вирішуються після видалення пухлинної маси з порожнини малого таза. Передбачається, що вони виникають в результаті витоку асцитичної рідини через дефекти в діафрагмі.

Від 10 до 50% легеневих емболії супроводжується плевральними випотами. Такі випоти частіше бувають односторонніми і небольшімі- вони спонтанно дозволяються. Одна третина з них має серосангвінозний характер.

Плевральні випоти можуть бути викликані панкреатитом або панкреатическими псевдокистами. Випоти зазвичай бувають лівобічними, іноді масивними і мають тенденцію до швидкого відновлення після торакоцентеза. Рівень амілази плевральної рідини вкрай високий.

Колагенової-васкулярній захворювання, як відомо, асоціюються з плевральними випотами. При випотах, пов`язаних з ревматоїдним артритом, плевральна рідина зазвичай каламутна і має зеленувато-жовтий колір. Такі випоти частіше спостерігаються у чоловіків, як правило, протягом декількох років захворювання. При цьому можуть мати місце вузлові зміни паренхіми легкого і поверхні плеври. У типових випадках рівень глюкози в плевральній рідині значно знижений (часто менше 20-30 мг / дл) внаслідок гальмування транспорту глюкози через плевральну мембрану. Зазвичай такі випоти асімптоматічни і не вимагають специфічного лікування.

Плевральні випоти можуть бути медикаментозно обумовленими. Нітрофурантоїн, метотрексат і метісергід безпосередньо викликають плевральні випоти у невеликого числа хворих. Крім того, ряд препаратів, як відомо, викликає вовчакоподібний синдром, компонентом якого може бути плевральнийвипіт. І хоча підозра в індукуванні даного синдрому падає на багато лікарських препаратів, чіткі звинувачення в цьому відношенні пред`являються тільки дифенілгідантоїн, прокаїнамід, гідралазин та ізоніазиду.

Нарешті, можливі і посттравматичні випоти в плевральну порожнину. Це може бути гемоторакс з наявністю крові в плевральному просторі внаслідок розриву грудного протока. Ексудативний випіт виникає при розриві стравоходу внаслідок травми або в результаті різкого блювотного руху. При цьому в плевральній рідині відзначаються висока активність амілази (слинного походження) і низький рН. Такі випоти швидко прогресують до емпієми. При посттравматичних випотах діагноз грунтується на анамнестичних і клінічних даних і підтверджується за допомогою торакоцентеза.

Наявність плеврального випоту, що визначається при обстеженні хворого або на рентгенограмах грудної клітини, саме по собі не є специфічною ознакою і виявляється при дуже багатьох захворюваннях. Тільки клінічне спостереження і об`єктивне дослідження дозволяють знайти ключ до діагнозу- істотну допомогу при цьому надає лабораторний аналіз плевральної рідини. Але навіть після повної оцінки природа значного відсотка плевральних випотів залишається до кінця неясною.

М. Мак-Ерлін

Поділитися в соц мережах: