Правила роз`єднання тканин

Відео: Інструменти для роз`єднання тканин

Дуже важливий момент всякого оперативного втручання-правильне роз`єднання тканин. Основним принципом цієї процедури є сувора пошарово.

Для поділу тканин, в залежності від їх властивостей, хірург може скористатися гострим (інструментами) або тупим (пальцями) шляхом.
Традиційно оперативне втручання починають з поділу тканин скальпелем. Розріз ножем (скальпелем) застосовується як акт, що випереджає доступ до, власне, поля операції.

Скальпелі діляться на гострі і черевні (рис. 1.19). Гострі найчастіше використовуються для розкриття абсцесів проколом. Більш широко в хірургії застосовуються скальпелі черевні.


Нескладні розрізи роблять, тримаючи скальпель, як змичок, розміщуючи інструмент практично паралельно розрізати тканинам. При пластичних операціях, коли потрібні точні і тонкі руху - скальпель тримають, як письмове перо, а при відсіканні чого-небудь (наприклад, при надпіхвова ампутації матки) -як столовий ніж. В останньому випадку ручку охоплюють рукою, поміщаючи вказівний палець на обух (спинку) ножа (рис. 1.20).


Хороший скальпель повинен бути досить гострим, оскільки не можна з упевненістю працювати тупим інструментом, так як важко препарувати тканини і легко поранитися самому.

Яким би гострим не був скальпель, добре різати він може лише тоді, коли розрізаються тканини і без листя. Якщо ж вони еластичні (наприклад, шкіра і слизові оболонки), їх треба добре розтягнути. Чим сильніше розтягнута шкіра, тим глибше проникає скальпель при розрізі. Призначення ножа - різати, а аж ніяк не колоти тканини: ніж ріже тільки тоді, коли його ведуть. Якщо поставити лезо на шкіру і просто тиснути, чи не зміщуючи ножа, то вона не розріже або розріз буде скальпеля поверхневим і нерівним. Відомий старовинний фокус: поставити на долоню гостру бритву і сильно притиснути, то, як не дивно, жодного поранення не буде - для цього необхідно, щоб лезо стояло перпендикулярно до шкіри, а при натисканні не змістити по довжині, в іншому випадку вийде глибокий розріз.

Знаменитий у минулому хірург Ленгенбек вчив, що для розрізу ніж потрібно лише вести, зовсім не натискаючи на нього. Остання умова часто ігнорується початківцям »хірургами, тому розрізи виходять неконтрольовані і нерівні.

При роботі зі скальпелем необхідно пам`ятати про дозувальні розтині тканин. Дуже важливо роз`єднувати їх анатомічно, делікатно (невеликими масивами), обережно і тільки під контролем зору. Необхідно уникати травмування функціональних тканин, судин і нервів.

Безсумнівно, це загальновідомі факти, якими, втім, користуються не всі і не завжди. При виборі місця твору розрізу шкіри, крім забезпечення вільного доступу до операційного поля і необхідності відшукування різних анатомічних і топографічних подробиць, враховують ще і розташування шкірних складок. Береться до уваги властивість шкіри зміщувати краю рани, нанесеної колючим або ріжучим інструментом в певному (різному для кожної області) напрямку. Воно визначається Лангеровскімі лініями (рис. 1.21).

Якщо розріз шкіри проведений відповідно до них, то рана не зяє, її краю стикаються самі, їх легко зашити, а що залишається рубець малопомітний. У зв`язку з цим шкіру, при проведенні будь-яких оперативних втручань, бажано розрізати по Лангеровскім лініях. У тому випадку, коли необхідно зяяння рани, наприклад, під час розтину глибокого абсцесу, напрямок розрізу розташовують перпендикулярно до них.

Після розрізу шкіри краї рани розводять гачками і зупиняють кровотечу. Потім розрізають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і підходять до власної фасції. У зв`язку з тим, що під власною фасцією можуть розташовуватися великі судини і нервові стовбури, її розсікають з урахуванням їх ходу. Для цього власну фасцію захоплюють двома хірургічними пінцетами, піднімають і скальпелем або ножицями роблять невеликий надріз. Далі в надріз вводять желобоватий зонд і по ньому скальпелем роблять розсічення власної фасції. Цю маніпуляцію можна зробити тупокінцевими ножицями, підбиваючи порційно нижню браншу ножиць під фасцію.

Зустрічаються по ходу розрізу кровоносні судини і нерви зрушують убік. Розрізи м`язів виробляються, головним чином, паралельно ходу їх волокон. Але набагато краще, за порадою знаменитого хірурга Кохера, розрізати тільки сухожилля, а самі м`язи розділяти тупим шляхом. При цьому, істотним є збереження нервів, що йдуть до м`яза, оскільки їх пошкодження супроводжується згодом атрофією м`язових волокон. Поділ прямих м`язів живота більш доцільно проводити в поперечному напрямку.

Це пов`язано з особливостями їх іннервації. Нерви, що іннервують прямі м`язи живота, розташовуються в поперечному напрямку, і якщо розріз через ці м`язи робиться паралельно білої лінії, то все, що знаходиться медіальніше від нього, неминуче атрофується. Тому, поділ прямих м`язів в поперечному напрямку в подальшому веде до менших змін в них, ніж при поздовжніх розрізах. Те ж саме відноситься і до m. piramidalis.

На черевній стінці, як відомо, нерви розташовуються точно так же - в поперечному напрямку, і тільки на середній лінії, де їх немає, можна не побоюючись різати в поздовжньому напрямку.

Для якісного огляду і маневрування в рані дуже важливо зробити адекватний розріз. Довжина розрізу повинна відповідати передбачуваному оперативному прийому. Занадто малі розрізи доставлять хірурга незручності під час проведення втручання. У цьому випадку кут операційного дії (рис. 1.22) - кут, утворений стінками рани, невеликий. У вузькій рані зростає ризик що-небудь пошкодити. При вугіллі операційного дії в 25 ° маніпуляції хірурга майже неможливі. Це особливо актуально у пацієнтів з ожирінням, коли доводиться працювати в глибокій рані. При зміні операційної обстановки (виявленні особливостей патологічного процесу, залучення сусідніх органів і т.п.) раціональне розширення рани дозволить уникнути значної травматизації тканин.

Довжина інструментів повинна відповідати глибині операційної рани. Інструменти по габаритах не повинні перекривати доступ до субстрату операції.


Автор не є прихильником мініатюрних розрізів, що ускладнюють і, отже, уповільнюють операцію, але в той же час вважає шкідливим «про всяк випадок» робити величезні розрізи, при яких черевна порожнина без користі охолоджується і на великій відстані стикається з повітрям.

Зазвичай робиться розріз середньої величини і в разі потреби збільшуємо його в процесі операції. У всякому разі, подовжити розріз ніколи не пізно.

Щоб створити простір для маніпуляцій, крім адекватного розрізу, важливо анатомічно раціонально розставити гачки і розширювачі, розтягують рану (рис. 1.23). Безсумнівно, в цьому випадку комфорт оперативного втручання визначається винахідливістю хірурга і хорошим знанням анатомії, його вмінням швидко розпізнавати тканини і органи, навичками так розтягнути краю рани і притягнути рухливий орган разом з навколишніми тканинами, щоб зробити максимально доступним для огляду всі маніпуляції. При цьому дуже важливо, щоб асистенти утримували ці інструменти саме так, як їх встановив хірург. По суті, асистент повинен як би завмерти в даному положенні.

Будь-яке зміщення веде до втрати візуального контролю над операційним полем - хірург уже нічого не бачить. Асистентові досягти нерухомості легко лише в тому випадку, коли операційне поле добре піддається огляду. Коли ж в умовах тісноти і глибини рани помічник нічого не бачить, то він повинен мати достатній досвід і хорошими практичними навичками, щоб незмінно зберігати один і той же стан інструменту. Якщо асистентові доводиться утримувати інструмент витягнутою рукою, то вона дуже швидко втомиться і опуститься вниз, або навіть почне тремтіти. У тому випадку, коли утримується кровоспинний затиск, накладений на ніжні тканини, або на невелику посудину, то він неодмінно обірветься. Тому досвідчений асистент, приймаючи зручне положення, завжди намагається на що-небудь облокотиться.

Досягти вміння утримувати інструменти і вміло ними користуватися зовсім не так легко, як може здатися з першого погляду. Досвід асистування приходить з часом!


Найуживанішим інструментом для роз`єднання тканин після скальпеля є ножиці. При операціях на черевній порожнині ножицями доводиться різати набагато більше, ніж скальпелем, тому вміння користуватися цим інструментом необхідно кожному хірургу.

Щоб максимально використовувати можливості ножиць під час операції треба, щоб руху кожної бранши проводилися цілком свідомо. Це можливо тільки в тому випадку, якщо навчитися тримати ножиці так, як цього вимагають правила оперативної хірургії.

Ножиці і всі інструменти, влаштовані по їх типу, утримуються в такий спосіб: великий палець проводиться в одне з кілець, середній (III), а при використанні довгих інструментів, наприклад, гінекологічних, безіменний (IV) - в інше кільце. Вказівний палець розміщується на замку (близько гвинта) (рис. 1.24). Завдяки такому розташуванню пальців одна бранша завжди залишається фіксованою трьома пальцями, а інша рухається за допомогою великого пальця. Це сприяє усвідомленим і точних рухів. Завжди контролюється кінець і напрямок руху кожної бранши. Принципових відмінностей між захопленнями ножиць трьома і чотирма пальцями немає.

В цьому випадку правильність визначається звичкою і досвідченістю хірурга. Що ж стосується захоплення ножиць та інших інструментів
тільки великим (I) і вказівним (II) пальцями, то необхідно підкреслити, що це захоплення в хірургії застосовувати не можна, так як він не забезпечує бажаної керованості інструментом.


Ножиці вводять в рану з зімкнутими браншамі, і тільки наблизивши інструмент до розрізає тканини, бранши розкривають. Такий запобіжний захід дуже важлива, особливо при маніпулюванні в глибині рани, де пошкодження органів ножицями дуже реально.

При роботі з ножицями необхідно намагатися перетинати невеликі тканинні масиви. Це допоможе уникнути ненавмисного розтину тканин і пошкодження органів. Деякі хірурги надмірно захоплюються застосуванням ножиць, виробляючи з їх допомогою практично всі роз`єднання тканин. На наш погляд, таке захоплення невиправдано. Необхідно пам`ятати, що ножиці не тільки розсікають тканини, але і здавлюють їх ще до моменту розтину. Тому, чим масивніше інструмент, чим більше площа ріжучої кромки, то більша додаткова травма. У зв`язку з цим, м`язи, сухожилля, паренхіматозні органи розрізати ножицями не рекомендують.
Взявши в руки ножиці, необхідно пам`ятати прислів`я - сім разів відміряй, раз відріж!

Якщо дозволяють властивості тканин, хірург може розділяти їх тупим шляхом. Для безкровного поділу клітковини користуються або пальцем, загорнутим марлевою серветкою, або препарування двома пінцетами. Обидва ці прийому засновані на точному знанні розташування клітковини і близьких до неї за своєю будовою і фізичними властивостями фасцій. Для апоневротических фасцій і сухожиль плоских м`язів такої спосіб неприйнятний, так як вони схильні до розривів.

Тупим шляхом часто роз`єднують зрощення в черевній порожнині, особливо ті, які нагадують павутину або пухку клітковину (наприклад, збільшення кишечника). Для цього, після надрізу зрощення ножицями, марлею як би стирають прирощену петлю кишки. Іноді це вдається зробити швидко і легко.

Свіжі зрощення, ще просочені фібрином, відрізняються крихкістю і своїми фізичними властивостями нагадують сир. Вони завжди супроводжують гнійні скупчення. Тому, розділяючи їх, необхідно бути готовим до виділення гною.

Зрощення, які не можна розділити пальцями, перерізають ножицями (рис. 1.25). Це зручніше, ніж скальпелем, так як їм можна різати тільки добре видимі тканини, а ножицями багато можна перестригти по пальцю.


Роз`єднання зрощень в черевній порожнині вимагає від хірурга, крім досконалого володіння усіма способами поділу тканин, ще й терпіння. Кожен раз, коли починаєш їх відокремлювати, йдучи попереду назад (вглиб черевної порожнини), звертаєш увагу, що справа йде повільно, незалежно від того будуть ці зрощення перерізати або розділятися тупим шляхом. Процес піде набагато швидше і легше, якщо вдасться проникнути пальцем в глибину і почати відділення ззаду наперед (до передньої черевної стінки).

При цьому дуже часто виявляється, що на пальці залишається дуже небагато тканин, які потрібно перерізати ножицями, тоді як, ідучи в зворотному напрямку, розрізати доводиться на набагато більшому протязі. Відбувається це тому, що багато органів, з якими доводиться мати справу, дуже розтяжні і зрощення з ними можуть здаватися великими. Піднімаючи зрощення зігнутим пальцем ззаду наперед, їх збирають разом. У цьому випадку вони розташовуються на пальці декількома шарами. Все слабші і ніжні зрощення при цьому розриваються тим же пальцем. Залишаються тільки більш щільні, які потрібно перерізати ножицями.

Іноді виникає потреба перестригти ножицями по пальцю щільне зрощення, що лежить в глибині. Цим прийомом можна відразу змінити рухливість того, що збираються видаляти. Однак щоб перерізати свідомо, необхідно дотримати деякі заходи. В іншому випадку можна відсікти те, що небажано.

При необхідності перерізати що-небудь по пальцю без контролю зору, необхідно:
- точно знати, що саме буде перерізано (наприклад, чітко відчувати гострий край щільних рубцевих зрощень);
- кінці ножиць вести не тільки по поверхні пальця, але і так, щоб вони містилися між пальцями і тим органом, який ні з чим сплутати не можна, і який поранити безпечно.

У тому випадку, якщо прийнято рішення про усунення спайок методом лапароскопії, їх поділ та виправлення деформацій кишкових петель проводиться різними способами. Найбільш безпечним є розсічення спайок гострим шляхом - ножицями без використання електрокоагуляції або після попереднього клипирования області судини. Ці прийоми з успіхом використовуються при площинних і шнуровідних спайках, що містять лише капіляри. Перед перетином спайок з хорошою васкуляризацией необхідна електрокоагуляція.
У будь-якому випадку для більш безпечного поділу спайку необхідно розтягнути. Це легше зробити, використовуючи додатково затиск або інший інструмент.

Для роз`єднання тканин при лапаротомії досить часто користуються пінцетом. Пінцети для зазначеної мети повинні бути анатомічними і досить довгими, придатними для роботи в глибині. Причому чим глибше в рані доводиться маніпулювати, тим довше інструмент необхідно вибрати.

Правильно слід тримати пінцет - як письмове перо. Безіменний палець і мізинець при цьому повинні на що-небудь спиратися. В іншому випадку легко обірвати те, що утримується, особливо, якщо утримувати доводиться довго. Тільки при такій фіксації пінцета можливі точні маніпуляції. Якщо асистент або хірург не звик правильно тримати пінцет і бере його зверху, як смичок, поміщаючи пластинки на долоню, то він прирікає себе на некоординовані рухи і часті обриви ніжних тканин (рис. 1.26).


Хороший пінцет повинен бути м`який з мінімальним опором до стиснення.

Зверніть увагу на те, що пінцет призначений для фіксації тканин та об`єктів, які вимірюються міліметрами. Для захоплення же тканин товщиною більше сантиметра, раціональніше використовувати інші інструменти.

Утримуючи тканини пінцетом, необхідно використовувати всю робочу площу браншей інструменту. При цьому сила стискання розподіляється на більшій площі, що дозволяє уникнути локального (точкового) травмування тканин (рис. 1.27).


Хірургічні пінцети, враховуючи їх конструктивну особливість, - сходяться зубці на бранш інструменту, призначені для міцного утримування щільних тканин (наприклад, шкіри, апоневрозу, сухожиль і т.п.). При цьому необхідно пам`ятати, що вони завдають тканинам значну травму. Неприпустимо використання цих інструментів для утримування порожнистих органів, м`язів, судин, нервів і т.п.

Ничік А.3.