Вузли щитовидної залози: симптоми, лікування, причини. Ознаки

У США пальповані вузли виявляються приблизно у 4% дорослого населення (у жінок в 4 рази частіше, ніж у чоловіків). Серед маленьких дітей поширеність вузлів щитовидної залози становить менше 1%, серед дітей у віці 11-18 років - 1,5%, а серед людей старше 60 років - приблизно 5%. УЗД виявляє такі вузли набагато частіше - майже у 50% здорових людей, особливо у жінок середнього і літнього віку.

Загальна частота раку щитовидної залози відносно невелика - приблизно 7,5 нових випадків на 100 000 населення в рік. У 2004 р в США було зареєстровано близько 24 000 нових випадків. Таким чином, переважна більшість (95%) вузлів щитовидної залози - доброякісні. Для того щоб відрізнити їх від злоякісних, необхідні надійні і в той же час недорогі методи. У 95% випадків рак щитовидної залози проявляється вузлом або пухлиною на шиї. Іноді, особливо у дітей, першим його проявом є збільшення шийних лімфовузлів, хоча при ретельному пальпірованіі все ж можна знайти маленький вузлик в щитовидній залозі. Віддалені метастази в легенях чи кістках при першому зверненні хворих виявляються досить рідко.

Цілеспрямовано пальповані вузли в щитовидній залозі можна виявити у 5-10% людей. При УЗД вузли в щитовидній залозі знаходять до 60 років у 25% випадково обстежених, а після 60 років - у40%. При цьому 3/4 вузлів буває розміром менш Юммітолько 7% - понад 20 мм, а співвідношення жінок і чоловіків становить 1,4: 1. При аутопсії в 50% випадків знаходять вузли в щитовидній залозі у осіб, яким прижиттєво цей діагноз не ставили, причому у 35% вони були діаметром більше 2 см в діаметрі, тобто потенційно пальповані.

Класифікація вузлів щитовидної залози

Морфологічна класифікація пухлин щитовидної залози

Симптоми і ознаки вузлів щитовидної залози

Біль може виникати тільки при крововиливі в вузол.

Вузли в щитовидній залозі зазвичай виявляють у жінок, але у чоловіків ймовірність їх злоякісності вище. Дуже важливо уточнювати, чи було опромінення області шиї в дитинстві. Якщо в родині зустрічався рак щитовидної залози або спадкова медуллярная карцинома, не виключено, що у обстежуваного хворого може бути МЕН-2.

Можна вказати ознаки потенційної злоякісності вузла щитовидної залози:

• щільна консистенція вузла;
• здавлення прилеглих органів / тканин;
• спаяність вузла з прилеглими структурами;
• симптоми обструкції;
• дисфагія;
• параліч поворотного нерва, поява осиплості голосу;

Причини вузлів щитовидної залози

До них відносяться вогнища хронічного тиреоїдиту, багатовузловий зоб, кісти щитовидної або околощитовідних залоз і залишку мовно-щитовидного протоки, а також імітує вузол гіпертрофія однієї частки залози (зазвичай правої) при агенезії інший (лівої). Нарешті, вузол може являти собою ділянку доброякісної гіперплазії і неоплазії, включаючи аденому з фолікулярних клітин і клітин Гюртле (оксифильная аденома). До рідкісних доброякісних утворень в щитовидній залозі відносяться тератоми, ліпоми і гемангіоми.

Діагностика вузлів щитовидної залози

При виявленні вузла щитовидної залози рекомендовані наступні нижче етапи обстеження.

Якщо вузол діаметром більше 1 см, проводять тонкоголкової його біопсію.

При біопсії можуть бути виявлені:

• злоякісне утворення - хірургічне лікування;
• доброякісна пухлина - спостереження або програма придушення;
• недостатньо матеріалу для аналізу - повторна біопсія;
• фолликулярная тканину.

Дослідження тиреоглобуліну не дозволяє диференціювати злоякісний вузол від доброякісного, так як його зміст підвищено при цілому ряді хвороб щитовидної залози.

УЗД щитовидної залози дозволяє неінвазивної диференціювати кісту від солідного освіти. Його також використовують для контролю проведення тонкоголкової біопсії, особливо при невеликих розмірах вузла, діаметром аж до 0,2 мм. Для злоякісного вузла характерні ультразвукові ознаки - гіпоехогенне, ділянки кальцифікації і васкуляризація вузла.

Тонкоголкової біопсія відноситься до найбільш важливим діагностичним процедурам. Вона полягає у взятті клітин вузла через тонку голку (діаметром 0,10-0,15 мм). Її рекомендують проводити при солідних вузлах розміром більше 1 см, а при змішаних кістозно-солідних вузлах розміром більше 2 см - як з області кісти, так і з солідної частини вузла. Результати тонкоигольной біопсії поділяються на чотири категорії:

• доброякісна пухлина;
• освіту, підозріле на злоякісне;
• злоякісне утворення;
• недостатньо матеріалу.

При плановому використанні тонкоигольной біопсії частота оперативного лікування вузлів знижується на 40%.

анамнез

Сімейний анамнез зоба, як і проживання в ендемічної по зобу області, вказують на доброякісність процесу. Однак МРЩЖ в сімейному анамнезі, як і нещодавнє збільшення щитовидної залози, захриплість, дисфагія або симптоми здавлення у хворого дозволяють з великою ймовірністю припускати рак. Роль попереднього опромінення обговорювалася вище.

Клінічні особливості

Клінічні параметри, пов`язані з низькою ймовірністю раку щитовидної залози, включають літній вік, жіноча стать, м`який при пальпації вузол і багатовузловий зоб. До групи високого ризику належать діти, особи молодого віку та чоловіки. Одиночний щільний або домінантний вузол, відмежований від решти залози, з великою ймовірністю є злоякісним. Про злоякісному характері процесу свідчать також парез голосових зв`язок, збільшення лімфовузлів з ипсилатеральной боку і віддалені метастази.

фактори сироватки

При дослідженні хворих з вузлами щитовидної залози насамперед необхідно визначати рівень ТТГ в сироватці. Якщо цей рівень нормальний (що буває в більшості випадків), то подальшого гормонального аналізу крові не потрібно. При зниженому рівні ТТГ слід провести радіоізотопне сканування щитовидної залози, щоб переконатися в автономному функціонуванні вузла ( «гарячий» вузол). При щільній залозі і наявності інших вказівок на можливість тиреоїдиту Хашимото (наприклад, гіпотиреоз в сімейному анамнезі) визначають антитиреоїдні аутоантитіла в сироватці. Високий їх титр говорить на користь хронічного тиреоїдиту, але не виключає одночасної присутності ракових клітин. Звичайні дослідження хворих з вузлами в щитовидній залозі не передбачають визначення рівня кальцитоніну в сироватці. Однак при сімейному анамнезі МРЩЖ визначення змісту кальцитоніну в сироватці необхідно, і його підвищення різко збільшує ймовірність такого раку у пробанда. Підвищення рівня тиреоглобуліну в сироватці у хворих, які перенесли тотальну тіреоідектомію з приводу папілярного або фолікулярного раку щитовидної залози, зазвичай вказує на рецидив або метастази раку, але не дозволяє диференціювати ці види злоякісних пухлин.

сканування

Радіоізотопне сканування щитовидної залози у хворих з низьким рівнем ТТГ в сироватці дозволяє виявити «гарячий» або «холодний» вузол (тобто вузол, який поглинає ¹³¹I чи ^99mTcO₄ в більшій чи меншій мірі, ніж навколишня тканину). «Гарячі» вузли майже ніколи не бувають злоякісними, тоді як 5-10% «холодних» вузлів є ракову пухлину. Важливе місце в діагностиці займає УЗД, яке дозволяє відрізнити кістозні утворення від солідних. Кісти практично ніколи не бувають злоякісними, але якщо вони містять перегородки або щільні включення, то рак виключити не можна. При УЗД часто виявляються і непальпіруемого вузли щитовидної залози. Крім того, виявлені при УЗД мікрокальцифікатів в вузлі, його нерівні краї і збільшений кровотік (дуплексне дослідження) говорять на користь злоякісного новоутворення.

пункційна біопсія

Вагомий внесок у діагностику вузлових утворень щитовидної залози в останні роки вносить ТАБ. Пункційну біопсію залози з використанням голок великого діаметру почали виробляти приблизно в 1930 р Однак цей метод придатний лише для великих вузлів і щодо травматичний. Методика ТАБ проста, безпечна і надежна- процедура легко переноситься хворими. Якщо пальпація вузла утруднена, ТАБ виробляють під контролем УЗД. Дослідження матеріалу, одержуваного за допомогою ТАБ, дає підставу для наступних висновків:

1. Злоякісні зміни (3-5%). У 95% випадків раку щитовидної залози будь-якого типу дані ТАБ виявляються діагностично значущими.
2. Фолікулярна неоплазия (10-15%), яку називають також «підозрілими» або «змішаними» змінами. Приблизно 15% таких утворень є злоякісними і 85% - доброякісними, але цитологічне дослідження не дозволяє їх розмежувати. Таким чином, висновок «фолікулярна неоплазія» не виключає злоякісності. У цих випадках слід провести радіоізотопне сканування щитовидної залози (якщо це не було зроблено раніше). «Гарячий» фолікулярний вузол зазвичай має доброякісну природу, а «холодний» - може бути як доброякісним, так і злокачественним- тому рекомендується хірургічна операція.
3. Доброякісний вузол (70-80%). У таких випадках хибнопозитивними виявляються менш 2% результатів ТАБ, помилково негативні - близько 5%. Таким чином, дані ТАБ дозволяють встановити точний діагноз (який підтверджується при операції або при подальшому спостереженні) більш ніж в 95% випадків.

супресивна терапія

Доброякісні вузли можуть мимовільно регресувати, і деякі з них зберігають залежність від ТТГ. Тому лікування Т₄ може призводити до зменшення їх розмірів. У більшості досліджень регресії солітарних вузлів під дією Т₄ не спостерігалося, хоча інші автори повідомляють про зменшення їх розмірів на 20-30% (особливо при многоузловом зобі). Злоякісні вузли не регресують ні мимовільно, ні під впливом Т₄. Більшість фахівців не рекомендують використовувати супресивної терапії Т₄ при доброякісних вузлах в силу незначності її ефекту. Крім того, ятрогенний тиреотоксикоз, що розвивається в разі придушення секреції ТТГ, загрожує остеопенией і миготливою аритмією (особливо літнім хворим).

Лікування вузлів щитовидної залози

нехірургічне лікування. Багато вузлів щитовидної залози доброякісні, тому за їх динамікою можна спостерігати, призначаючи переважну ТТГ терапію левотироксином натрію у спеціально відібраних хворих. Іноді вузли спонтанно регресують. придушення Т₄ секреції ТТГ ґрунтується на припущенні, що саме він є основним фактором зростання вузла. У цьому випадку мета лікування - придушення секреції ТТГ так, щоб в крові його рівень був на нижній межі норми.

Лікування левотироксином натрію. Це лікування не користується популярністю, так як в ряді спеціальних досліджень не вдалося довести його ефективність, і, більш того, стимулюється розвиток остеопорозу або виникає фібриляція передсердь, особливо у літніх людей. При спостереженні досить контролювати розміри вузла кожні 3-6 міс пальпаторно і раз на рік проводити УЗД. Лікування левотироксином натрію, спрямоване на зменшення зростання вузла, проводять багато років, що мало виправдано з урахуванням ятрогенного ефекту такого лікування і зазвичай нешкідливого течії вузла.

хірургічне лікування. Показання для оперативного лікування:

• ознаки злоякісності вузла або підозрілі на злоякісні клітини вузла;
• вузол або зоб викликає здавлення навколишніх структур, що супроводжується симптомами дисфагії, дисфонии або порушення дихання;
• усунення косметичного дефекту.

Післяопераційне спостереження. У післяопераційний період, якщо функція щитовидної залози знижена, призначають замісну терапію, а якщо нормальна, то при високій ймовірності рецидиву вузлів або зоба призначають левотироксин натрію для придушення секреції ТТГ.

Ведення хворих з вузлом щитовидної залози

Перш за все визначають рівень ТТГ у сироватці. Якщо він знижений, проводять сканування щитовидної залози, і в разі «гарячого» вузла необхідність в ТАБ відпадає. При нормальному або підвищеному рівні ТТГ в сироватці хворого направляють на УЗД. Виявлення одного або декількох вузлів вимагає ТАБ. Пунктируют «підозрілі» вузли, особливо перевищують в розмірах 1-1,5 см. Можливі наступні висновки цитолога: «рак», «фолікулярна неоплазія» (тобто підозра на рак), «доброякісний вузол» або «недостатність матеріалу». В останньому випадку показана повторна ТАБ. При виявленні ознак злоякісності хворого відразу направляють на операцію. Доброякісний вузол вимагає лише спостереження протягом 6-12 місяців з повторною пальпацией і / або УЗД. Якщо вузол росте, необхідна повторна ТАБ. При виявленні фолікулярної неоплазії проводять радіоізотопне сканування. У разі «гарячого» вузла хворого просто залишають під наглядом. «Холодний» вузол з високою ймовірністю злоякісності (діаметр gt; 2 см, щільна консистенція, молодий вік хворого) служить показанням для операції. При меншому ризику (діаметр вузла lt; 1 см, м`яка консистенція, похилий вік хворого) можна обмежитися вичікувальної тактикою з повторними ТАБ, і якщо вузол росте, його видаляють хірургічно.

У трьох випадках виникають особливі проблеми: при наявності кістозних змін в щитовидній залозі, при перенесеної променевої терапії області голови і шиї і при випадковому виявленні вузла. «Порожні» кісти майже завжди доброякісні, але вони зустрічаються досить рідко. Найчастіше виявляються змішані кісти, що містять не тільки рідину, а й щільну тканина- ракові клітини можуть бути присутніми і в стінках кісти. Тому якщо при УЗД виявляються перегородки в кісті або щільні освіти в її стінці, слід проводити ТАБ під контролем УЗД. У хворих, які перенесли променеву терапію, вузли можуть мати різну природу, і будь-який з них діаметром більше 1 см вимагає біопсії. Нарешті, якщо непальпіруемого вузли щитовидної залози діаметром більше 1-1,5 см випадково виявляються при УЗД, КТ або МРТ, виробленим в інших випадках (так звані інціденталоми), то рекомендується їх пункція під контролем УЗД.

Дотримання такої схеми має значно зменшити кількість хірургічних операцій з приводу доброякісних вузлів і збільшити частку раків, які виявляються під час операції, приблизно до 40%. Це дасть величезний економічний ефект, оскільки відмова від необов`язкових операцій наполовину знижує витрати на ведення хворих з вузлами щитовидної залози. Крім того, це має прискорити діагностику раку залози і забезпечити своєчасну допомогу таким хворим.