Жіночий псевдогермафродитизм

У разі відсутності яєчок, зародок жіночої статі Маскулінізірующіе під впливом підвищених концентрацій андрогенів в крові матері. Ступінь маскулінізації залежить від стадії розвитку плода на момент впливу надлишку андрогенів. Після 12-го тижня гестації вплив андрогенів викликає тільки гіпертрофію клітора. У рідкісних випадках подвійні зовнішні статеві органи, схожі на сформовані під впливом андрогенів, є результатом впливу інших тератогенних чинників.

Вроджена дисфункція кори надниркових залоз

Причиною більшості випадків жіночого псевдогермафродитизму і близько 50% випадків двоїстих геніталій є вроджена дисфункція кори надниркових залоз. Існує 6 основних типів вродженої дисфункції кори надниркових залоз, всі вони є аутосомно-рецесивними захворюваннями. Спільною рисою всіх шести типів є дефект синтезу кортизолу, в результаті якого збільшується вміст АКТГ і, відповідно, виникає гіперплазія надниркових залоз. Захворювання зустрічається як у чоловіків, так і у жінок, але у чоловіків рідше діагностується при народженні, якщо тільки у них не виявляються подвійні геніталіі- захворювання є сольтеряющим і маніфестує адреналової криза, виявляється або при популяційному скринінгу всіх новонароджених, або при скринінгу груп ризику - сіблінгов осіб з таким захворюванням. Викликає вірилізацію недостатність 21-гідро-ксілази і 11 -гідроксилази в надниркових залозах.
Нещодавно в своєму дослідженні Miller і співавт. описали аутосомно-рецесивний варіант вродженої дисфункції кори надниркових залоз, що виникає внаслідок мутації в гені, що кодує синтез Р450 оксидоредуктаз, одиничного Флавія-протеїну, що є замовником електронів всім мікросомальним ферментам цітрохрома Р450, включаючи 17 -гідроксилази / 17,20-ліази, 21-гідро- ксілазу і ароматазу. Матері уражених плодів знаходяться в групі ризику по вірілізації під час вагітності. 46, XX пацієнти з таким дефектом надпочечникового і яєчникового стероїдогенезу мають двоїсті геніталії, тоді як пацієнти з каріотипом 46, XY мають неповну маскулянізацію зовнішніх статевих органів. У деяких пацієнтів відзначається синдром скелетних дисморфия (синдром Антл-Бікслер). Пацієнти з мутацією Р450 оксидоредуктаз (POR) знаходяться в групі ризику по розвитку надниркової недостатності, особливо в період захворювань з фебрильною лихоманкою або при хірургічних втручаннях. На тлі низького або нормального змісту стероїдів С19 описують підвищені сироваткові концентрації прогестерону і 17-ОН прогестерону у відповідь на підвищену продукцію АКТГ. Проте діагноз недостатності Р450 оксидоредуктаз в умовах відсутності кісткової патології грунтується на аналізі змісту стероїдів в сечі методом мас спектроскопії з подальшим підтвердженням мутацій в ДНК. Зазвичай при аналізі змісту стероїдів в сечі виявляється щодо низька кількість метаболітів андрогенів і збільшена екскреція метаболітів прогестерону і прегненолона.
Дефект -гідроксістероіддегідрогенази II типу, 17 -гідроксилази (17,20-ліази), стероідогенних гострого регуляторного білка (StAR) і P450scc (отщепляют бічний ланцюг) проявляється блокадою синтезу кортизолу і статевих стероїдів як в надниркових залозах, так і в гонадах. Ці типи виявляються, в основному, неповної маскулінізації у хлопчиків і невеликий вірилізацією або її відсутністю у дівчаток. Тому ці форми будуть обговорюватися, перш за все, як чоловічий псевдогермафродитизм.

Недостатність гідроксилази Р450с21

Активність 21-гідроксилази регулюється Р450с21, мікросомальним цитохромом Р450. Недостатність цього ферменту викликає найбільш часто зустрічається тип дисфункції кори надниркових залоз, із загальною частотою 1:14 000 живонароджених жителів європейської раси. Від недостатності 21-гідроксилази страждають більше 90% пацієнтів з ВДКН в Північній Америці і Європі. Ген, що кодує синтез 21-гідроксилази, знаходиться на короткому плечі 6-ї хромосоми, поруч з геном С4 (комплемент), між HLA-B і HLA-D. При аналізі ДНК в цьому локусі були виявлені два гени, позначені як Р450с21А (CYP21p) і / gt; 450с21В (CYP21), що знаходяться в тандемі з двома генами комплементу, С4а і С4В, а також двома генами Ха і Я-, що накладаються один на інший на протилежних Р450с21А і Р450с21В частинах ДНК. Гени Хa і Хb кодують екстацеллюлярний матричний білок Тенасцін-Х.
Р450с21А є не функціонує «псевдогенамі» (т. Е. В ньому відсутня принципова структурна послідовність, і він не кодує функціонуючу 21-гідроксилази). 75% пацієнтів з класичною недостатністю Р450с21 мають точкові мутації, в результаті яких змінюється мала частина Р450с21В на гомологичную послідовність підстав нефункціонального гена Р450с21А - отже, відбувається «мікрогенії конверсія». Приблизно в 15% випадків вираженої недостатності генів 21- ОН спостерігається делеція ділянки між 3-м і 8-м екзонами псевдогена Р450с21 А на гомологічний ділянку гена 21-НВ, в результаті чого утворюється нефункціонуючих з`єднання генів 21-ВОНА / 21-ОНВ. Це призводить до разрегулированию і нерівного перетину. У решти пацієнтів відзначаються делеции генів і макрогенние трансформації. Класична сольтеряющая форма недостатності 21-гідроксилази асоційована з точковими мутаціями, делеціями або конверсією генів, які призводять до відсутності або різкого зниження активності 21-гідроксилази. Більшість пацієнтів з недостатністю 21-гідроксилази є компауднимі гетерозиготами (т. Е. У них є різні випадання генів в будь-який з алелей генів Р450с21В). Відзначається фенотипическая варіабельність проявів - сольтеряющая вірілізірующая форма, проста вирильная форма або відстрочена вирилизация, яка є проявом ступеня недостатності ферменту. Остання форма визначається у пацієнтів з компауднимі гетерозиготних мутаціями в менш функціонально значущою аллели Р450с21В. Ген недостатності Р450с21 (21-гідроксилази) не тільки тісно пов`язаний з комплексом HLA, але у пацієнтів з недостатністю 21-гідроксилази було виявлено суттєве підвищення вмісту деяких специфічних підтипів HLA. До них відносяться Bw51 при простий вірільной формі, Bw47 при сольтеряющей формі і В14 при некласичних формах ВДКН.

Недостатність гідроксилази Р450с21 з вірилізацією і втратою електролітів
Сольтеряющая форма недостатності Р450с21 гідроксилази виявляється приблизно у 80% пацієнтів з класичною недостатністю 21-гідроксилази і спостерігається при значному дефіциті активності Р450с21 гідроксилази, що приводить до порушення секреції як кортизолу, так і аль-достерона. Вже на 5-му дні життя це веде до втрати електролітів і рідини і, отже, гіпонатріємії, гіперкаліємії, ацидозу, дегідратації і судинному колапсу. У рідкісних випадках це розвивається пізніше, на 6-12-му тижні життя, що зазвичай пов`язано з супутнім фізіологічним стресом. Високий вміст фетального андрогену до 12-го тижня гестації призводить до вірилізації клітора і злиття статевих губ у плода жіночої статі, можливо, за рахунок часткового використання «чорного ходу» в синтезі ДГТ, описаного Auchus і соавт.- експозиція андрогенів після 12-го тижня гестації викликає тільки гіпертрофію клітора. Маскулінізація зовнішніх статевих органів у жінок з даним захворюванням є більш вираженою, ніж у пацієнток з простою або НЕ сольтеряющей формою недостатності Р450с21 гідроксилази. У чоловіків з цією формою ВДКН відзначається гіпертрофія статевого члена. Часто у пацієнтів з недостатністю 21-гідроксилази і llp-гідроксилази відзначається гіпофункція кори надниркових залоз через низькі внутрінадпочеч-ників концентрацій кортизолу і дефектів розвитку і формування кори.
Останні дослідження показали, що в надниркових залозах плода знижений вміст ферменту Зр-гідроксістероіддегідрогеназа-2 (3 (3-ГСД2), що призводить до секреції ДГЕА-С, який в свою чергу ароматизируется в плаценті з утворенням естрогенів. Активність плацентарної аромату-зи зростає зі терміном гестації, захищаючи плід від впливу андрогенів. За останніми даними Goto і співавт., нормальний плід жіночої статі захищений від секреції андрогенів надниркових залоз на ранніх термінах гестації (8-10 тижнів) транзиторної секрецією ЗР-ГСД2 залозами, коли низька активність плацентарної ароматази ще низька , а диференціювання зовнішніх геніталій плоду вже відбувається. Це призводить до транзиторної секреції кортизолу і базальному ингибированию секреції АКТГ з передбачуваним супутнім зниженням секреції ДГЕА-с залозами плода. Після 10-го тижня гестації експресія Зр-ГСД2 залозами плода знижується, а зростає секреція ДГЕА- З і активність плацентарної ароматази. Проте биосинтетические порушення в синтезі кортизолу при недостатності 21-гідроксилази, 11-гідроксилази або найбільш часто описуваної недостатності Р450 оксидоредуктаз тягнуть за собою надлишкову секрецію андрогенів протягом критичного періоду (8-12-й тиждень), коли активність плацентарної ароматази ще невисока.

Недостатність гідроксилази Р450с21 з вірилізацією
Проста вирильная форма недостатності Р450с21 (21-гідроксилази) проявляється зниженням синтезу кортизолу, збільшенням вмісту АКТГ і збільшенням секреції андрогенів і їх попередників. Частота народження становить 1: 50000 осіб, це близько 20% осіб з «класичною» формою недостатності Р450с21. Зазвичай у дівчаток з даним захворюванням відзначається менш виражена маскулінізація зовнішніх статевих органів у порівнянні з сольтеряющей формою недостатності Р450с21. У плодів чоловічої статі при народженні не відзначаються порушення будови зовнішніх геніталій, але надалі можлива гіпертрофія фалоса. У таких пацієнтів зазвичай синтезується достатня для запобігання появи симптомів минералокортикоидной недостатності кількість альдостерону, хоча у них може бути деякий дефект синтезу мі-нералокортікоідов, маркером якого служить підвищення вмісту реніну в плазмі крові. У пацієнтів, які не отримують лікування, після народження вирилизация триває. Це призводить до швидких темпів збільшення кісткового віку, а також до появи ознак надмірної секреції андрогенів (таких як акне, себорея, надмірний розвиток м`язової тканини, допубертатна лобкової або пахвове оволосіння і гіпертрофія статевого члена). У дітей з цією формою ВДКН з періпубертатном кістковим віком після ініціації глюкокортикоидной терапії може початися справжнє (центральне) передчасний статевий розвиток.

Некласична недостатність гідроксилази Р450с21
Описані випадки часткової недостатності Р450с21 (21-гідроксилази). Можливо як симптоматичний (відстрочене або некласична), так і асимптомное ( «прихована» форма) перебіг захворювання. Ці «м`які» форми недостатності Р450с21 гідроксилази асоційовані з HLA, як і «класичні» форми недостатності Р450с21 гідроксілази- проте цей варіант захворювання зустрічається частіше в порівнянні з класичним. Відомо, що «некласичні» форми недостатності Р450с21 гідроксилази є найпоширенішою аутосомно-рецесивною патологією. Вважається, що частота народження некласичних форм недостатності Р450с21 гідроксилази становить 1 на 27 у євреїв Ашкеназі, 1 на 53 у іспанців, 1 на 333 у італійців і 1 на 1000 у інших європейський національностей. Частота народження гетерозигот для некласичних форм може скласти 1:60. Пацієнти з некласичної формою недостатності Р450с21 гідроксилази частіше гомозиготні по невираженим мутацій (наприклад, V281L) або є компауднимі гетерозиготами з іншими прихованими більш значущими мутантними алелями (27-76%). У жінок з відстроченими проявами недостатності Р450с21 гідроксилази при народженні відзначається нормальне будова зовнішніх статевих органів і немає електролітних порушень. Слабо виражена вирилизация починається пізніше, в дитячому і підлітковому віці, і призводить до передчасного виникнення лобкового і пахвового оволосіння, помірної гіпертрофії клітора, порушень менструального циклу, акне, гірсутизму, полікістозних яєчників і прискоренню кісткового віку. Некласична форма недостатності Р450с21 гідроксилази є прогресуючим захворюванням. Чоловіки з даним захворюванням мають нормальні чоловічі геніталії при народженні, швидко ростуть, і у них відзначається передчасне скелетне дозрівання. Пізніше починається передчасний ріст волосся на лобку і в пахвових западинах, передчасне статеве дозрівання з непропорційно маленькими тестикулами і надмірний розвиток м`язової тканини. Хоча в дитячому віці у них відзначається відносно високий зріст, при дорослішанні є тенденція до низькорослості через випередження кісткового віку і передчасного закриття зон росту. При гормональних дослідженнях або генотипуванні сімей, в яких зустрічається дане захворювання, виявляються особи з безсимптомним перебігом, але мають біохімічні порушення, схожі з легкою формою недостатності Р450с21гідроксілази.

{Module дірект4}

Діагноз недостатності Р450с21 гідроксилази завжди повинен розглядатися в наступних випадках: (1) пацієнти з подвійними геніталіями, що мають каріотип 46, XX (т. Е. Пацієнти з 46, XX НПР) - (2) хлопчики з очевидним кріпторхізмом- (3) діти в стані колапсу, з гіпоглікемією і біохімічними порушеннями, характерними для надниркової недостатності-(4) хлопчики або дівчатка з симптомами вірілізації до пубертату, включаючи передчасне адренар-хе. Раніше діагноз недостатності Р450с21 гідроксилази ставилося при виявленні підвищеного вмісту 17-кетостероїдів і прегнантриола в сечі. Хоча визначення змісту стероїдів в сечі як і раніше затребувана і необхідно, цей метод був витіснений більш простим, дешевим і ефективним визначенням змісту в плазмі крові 17-гидроксипрогестерона, андростендиона і тестостерону.
Концентрація 17-гидроксипрогестерона підвищена в пуповинної крові, але швидко знижується і досягає значень 100-200 нг / дл (3-6 ммоль / л) протягом 24 годин після народження. У дітей під час пологів і у новонароджених в стані стресу рівень 17-гидроксипрогестерона зазвичай вище в порівнянні з дітьми поза стресових ситуацій. У пацієнтів з недостатністю Р450с21 гідроксилази зміст 17-гидроксипрогестерона перевищує 5000 нг / дл (150 ммоль / л) і залежить від віку пацієнта і ступеня недостатності Р450с21 гідроксилази. Пацієнти з недостатністю Р450с21 гідроксилази (форми з пізнім початком або безсимптомні) можуть мати прикордонні базальні значення 17-гидроксипрогестерона, однак, як було продемонстровано в роботі New і співавт., Їх можна диференціювати з гетерозиготами за величиною викиду 17-гидроксипрогестерона у відповідь на парентеральне введення АКТГ.
Сольтеряющего форми можуть бути діагностовані на підставі клінічної симптоматики або гіпонатріємії і гіперкаліємії в біохімічному аналізі крові у дітей з нормальним харчовим раціоном. У відповідь на низьку сироваткову концентрацію натрію у таких осіб знижений вміст альдостерону в крові і сечі, а активність реніну плазми крові істотно підвищена. У грудному молоці і багатьох дитячих молочних сумішах зазвичай низький вміст натрію.
HLA типування, визначення змісту 17-гидроксипрогестерона в амніотичної рідини і біопсія ворсин хоріона з HLA тіпірующіх-ням і генетичним аналізом використовуються в пренатальної діагностики при ураженні плоду. Клінічні дослідження показали, що на ранніх термінах вагітності пренатальна терапія дексаметазоном, одержуваних матір`ю, може зменшити ступінь порушень формування геніталій, які спостерігаються у новонароджених дівчаток з даними заболеваніем- проте застосування цього виду лікування залишається спірним. Суспільство дитячих ендокринологів Lawson Wilkins і Європейське Співтовариство дитячих ендокринологів постановили, що, незважаючи на видимий швидкий ефект зменшення маскулінізації жіночих зовнішніх геніталій плоду при отриманні матір`ю дексаметазону, необхідні тривалі дослідження для виключення віддалених побічних впливів.
Гетерозигот можна виявити за допомогою HLA типування в сім`ях з обтяженим анамнезом, АКТГ-індукованого підйому змісту 17-гидроксипрогестерона і 21-дезоксикортизола в плазмі крові, а також генетичного аналізу. Збільшення сироватковоїконцентрації 21-дезоксикортизола більш інформативно, ніж 17-гидроксипрогестерона, і в даний час є в комерційних лабораторіях. Визначення рівня 17-гидроксипрогестерона в сухому плямі капілярної крові на фільтрувальної папері з використанням спеціальних тест-смужок є достовірним методом скринінгу недостатності 21-гідроксилази у новонароджених. Проте при скринінгу через стрес-індукованої і післяпологового підйому рівня 17-гидроксипрогестерона можливі хибно-позитивні результати. При скринінгу зазвичай не виявляють пацієнтів з некласичними формами недостатності 21-гідроксилази, а також деяких пацієнтів з класичною формою, у яких відзначається більш пізній збільшення вмісту 17-гидроксипрогестерона.

Недостатність гідроксилази Р450c11
Класична форма недостатності Р450с11 гідроксилази (вирилизация і гіпертензія) зустрічається рідко і складає 1: 100000 новонароджених в Європі. Однак в Середній Азії дане захворювання зустрічається набагато частіше. У пацієнтів з класичною формою захворювання дефект 11-гідроксилази призводить до зменшення концентрації кортизолу з подальшим збільшенням вмісту АКТГ і гіперсекрецією 11-дезоксікор-тікостерона і 11-дезоксикортизола, а також надниркових андрогенів. Описана значна гетерогенність клінічних і гормональних проявів, включаючи класичну, пізню і навіть немає симптомів форми. Пацієнти з цією формою гіперплазії наднирників звичайно схильні до вірилізації (через гіперпродукції андрогенів) і гіпертензії, пов`язаної зі збільшенням секреції 11-дезоксикортикостерону. Активність реніну плазми зазвичай нормальна або знижена. Гіпертонія може бути виражена в різному ступені, спостерігається в двох з трьох випадків, і може бути асоційована з гіпокаліємічний алкалозом.
Два гена Р450с11 локалізовані на довгому плечі 8-ї хромосоми: Р450с11b1 і Р450с11b2. Як і ген 21-гідроксилази, ці два гени на 95% є гомологічними. P450с11b1 кодує фермент 11-гідроксилювання, експресується в пучковій і клубочкової зонах і є АКТГ- залежним. Спочатку він опосередковує 11-ги-дроксілірованіе 11-дезоксикортизола (з утворенням кортизолу) і дезоксикортикостерону (з утворенням кортикостерону). Він володіє приблизно 1/12 можливості P450c11b2 щодо 18-ги-дроксілірованія і не окисляє 18-гідроксікор-тікостерон до альдостерону. P450c11b2 кодує ангіотензин-залежний изофермент альдостерон-синтетазу і експресується тільки в клубочкової зоні, де потенціює 11-гідроксилювання, 18-гідроксилювання і 18-окислення. Мутації, делеции і дуплікації цих генів можуть призвести до різноманітних клінічних проявах від вірізаціі і гіпертензії (недостатність P450c11b2) до ізольованої втрати солей (недостатність P450c11b2 - альдостеронсінтетази) або глюкокортикоид-подавляемой гіпертензії (за рахунок з`єднання АКТГ-залежного регуляторного ділянки гена 11-гідроксилази з кодуються ділянкою альдостеронсінтетази). Обидва гени, що кодують P450c11b1 і P450c11b2, розташовані на 8-й хромосомі і, отже, не пов`язані з HLA. Проба зі стимуляцією АКТГ не виявляється постійних біохімічних порушень у доведених гетерозигот.
Діагноз недостатності P450c11b1-гідроксилази підтверджується при підвищенні базальної або АКТГ-індукованої концентрації 11-дезоксикортизола і 11-дезоксикортикостерону в плазмі крові не менше ніж в 3 рази в порівнянні з 95-ї перцентилей відповідної вікової групи і збільшенні екскреції їх метаболітів з сечею (в основному , тетрагидро-11-дезоксикортизола).

Недостатність З -гідроксістероід дегідрогенази
Чоловічий чи жіночий псевдогермафродитизм і надниркових залоз обговорюються нижче.

Недостатність 17,20-ліази Р450с17
Чоловік псевдогермафродитизм, статевий інфантилізм, гіпертензія і гіпокаліємічний алкалоз обговорюються нижче.

Недостатність StAR і P450scc
Супутня жирова гіперплазія надниркових залоз, чоловічий псевдогермафродитизм, статевий інфантилізм і надниркових залоз обговорюються нижче.

Недостатність P450 оксидоредуктаз

POR є флавопротеїнами, переносить електрони з никотінамідаденіндінуклеотідфосфата (НАДФ) на всі мікросомальні цитохроми Р450. У 1985 р Peterson і співавт. описали дитини з подвійними геніталіями, у якого, мабуть, була поєднана недостатність 17- і 21-гідроксилази. Miller припустив, що ця дитина швидше мав дефект кофактора обох ферментів, а не мутації в їх генах. Fluck, Miller і співавт. вперше описали 4, а пізніше 32 індивідуума з поєднаною недостатністю 17- і 21-гідроксилази через мутації ПОР. У всіх пацієнтів, у яких визначали вміст статевих стероїдів, зафіксовані підвищені сироваткові концентрації прогестерону і 17-гидроксипрогестерона на тлі нормального або зниженого змісту стероїдів С19 в крові, що підтверджує недостатність 17- і 21-гідроксилази. У генотипических жінок була вирилизация, а у генотипических чоловіків - недостатня маскулінізація.
У багатьох, але не у всіх пацієнтів відзначається дісморфізм: гіпоплазія лицьового черепа, краніальний і локтелучевой синостоза. Фенотип зі скелетних дісморфізма називають «синдромом Антл-Бікслер». Дисморфическими синдром Антл-Бікслер, ймовірно, індукується двома різними генетичними дефектами. Індивідууми з нормальними геніталіями мають мутацію в факторі росту фібробластів 2, тоді як пацієнти з синдромом Антл-Бікслер і подвійними геніталіями мають мутації в POR і повинні спостерігатися у ендокринолога, так як мають підвищений ризик розвитку надниркової недостатності, особливо в умовах стресу. Матері дітей зі зміненою POR знаходяться в групі ризику по вірілізації під час вагітності, що часто пов`язано з недостатністю ароматази (POR-залежного ферменту).
Видимий у новонароджених дівчаток з даним дефектом вирилизация не прогресує після народження, на відміну від інших вірілізую-щих форм ВДКН. Homma і співавт., Проаналізувавши зміст стероїдів в сечі 5 пацієнтів, виявили наявність «обхідного» шляху синтезу дигідротестостерону у пацієнтів з недостатністю Р450 оксидоредуктаз. Спектр визначаються в плазмі стероїдів все ще не дозволяє діагностувати це захворювання. Більшості пацієнтів діагноз ставиться по мас-спектроскопії стероїдів в сечі з подальшим генетичним підтвердженням. Спектр фенотипічних проявів продовжує розширюватися, так як у деяких пацієнтів слабо виражені або відсутні кісткові порушення, є нормальні геніталії і явна статева дисфункція в дорослому віці. Широкий спектр аномалій формування статевих органів часто залежить від ступеня дисфункції Р450с21, Р450с17 і Р450 ароматази, яка безпосередньо залежить від тяжкості змін в гені Р450 оксидоредуктаз.

лікування

Лікування пацієнтів з дисфункцією кори надниркових залоз в гострій і хронічній стадіях захворювання різниться. При гострому адреналової криза дефіцит кортизолу і альдостерону викликає гіпоглікемію, гипонатриемию, гіперкаліємію, гиповолемию, ацидоз і шок. Якщо у пацієнта гіпоглікемія, слід внутрішньовенно ввести глюкозу 0,25-0,5 г / кг (максимум 25 г). Якщо пацієнт знаходиться в стані колапсу, в першу годину можливі внутрішньовенні інфузії фізіологічного розчину (20 мл / кг) - потім відшкодовують недолік глюкози, рідини і електролітів в розрахунку з відсутніх підстав і стандартних потреб. Гідрокортизон-натрію сукцинат, 50 мг / м2, слід дати болюсно, а потім наступні 50-100 мг / м2 протягом 24 год додають до інфузійної терапії. При наявності гіпонатріємії та гіперкаліємії можна використовувати 0,05-0,1 мг флудрокортизону всередину ізольовано або в поєднанні з внутрішньовенним введенням гідрокортизону. Так як гідрокортизон має мінералокортикоїдної активності, він може заповнити і відкоригувати електролітні порушення при введенні з фізіологічним розчином. У гострих випадках гипонатриемии, гіперкаліємії і ацидозу може виникнути необхідність введення бікарбонату натрію і катіонообменной смоли (т. Е. Полістерінового сульфоната натрію). У пацієнтів з передувала хронічної гіпонатріємією необхідно обережно і повільно досягати збільшення його змісту через можливість розвитку міелолізіса варолиева моста. Спочатку, у пацієнтів з вперше виявленим захворюванням і у новонароджених в перші дні лікування зазвичай використовують гідрокортизон в дозах 50 мг / м2 / добу для придушення активності гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі.
Після досягнення стабілізації стану і встановлення діагнозу на підставі визначення вмісту стероїдів, пацієнт повинен отримувати підтримуючі дози глюкокортикоїдів для забезпечення нормального росту, розвитку і набору піку кісткової маси (гідрокортизон, приблизно 10-15 мг / м2 / добу всередину, в 3 прийоми). Доза гідрокортизону розраховується залежно від змісту стероїдних гормонів в плазмі і сечі, щорічної надбавки в зростанні, набору піку кісткової маси і клінічних симптомів передозування стероїдами або вірилізації. При сіль-які втрачають варіантах необхідне лікування мінера-локортікоідамі (флудрокортизон 0,05-0,2 мг / добу всередину) і додаткове отримання солі з їжею (1-3 г / сут) в дитячому віці. Доза минералокортикоидов повинна коректуватися до досягнення нормальних значень змісту електролітів і рівня артеріального тиску, а також активності реніну в плазмі крові. Останнім часом в результаті складнощів «оптимального» лікування таких пацієнтів були запропоновані нові схеми лікування. У них входять адреналектомія у пацієнтів з мутаціями в Р450с21, застосування соматотропіну для збільшення кінцевого зростання, використання фізіологічних доз гідрокортизону (8 мг / м2), флудрокортизону, флутаміду, і поєднання блокаторів андрогенних рецепторів і інгібіторів ароматази.
У пацієнтів Постпубертатная віку замісну терапію глюкокортикоїдами можна проводити більш активними препаратами, що мають більш тривалий період напіввиведення в порівнянні з гідрокортизоном - такими як преднізолон або метилпреднізолон, їх можна застосовувати 2 рази на день. Як і у дітей, необхідні найбільш низькі дози препаратів, достатні для оптимального придушення секреції андрогенів надниркових залоз і попередження розвитку побічних ефектів стероїдів. Доза препарату розраховується залежно від змісту стероїдів в плазмі або, що краще, від змісту 17-кетостероїдів в сечі - показника 24-годинний секреції андрогенів. Як і у випадку з гідрокортизоном, доза для кожного пацієнта залежить від абсорбції, метаболізму та чутливості до препарату і варіює від пацієнта до пацієнта. Батькам необхідно надати «повну картину» діагнозу, анамнезу, можливостей терапевтичного та хірургічного лікування, ризиків, ускладнень і невідомих моментів. Надзвичайно важливо, щоб вони володіли інформацією і часом для прийняття рішення з приводу будь-яких хірургічних втручань у їх дитини.
Тільки для пацієнтів з очевидно подвійними зовнішніми статевими органами (Prader III-V) розглядається можливість хірургічного лікування. Показані вагінопластіка і рецесія клітора або кліторопластіку, але не кліторектомія! Проте може знадобитися повторне хірургічне відновлення геніталій після втручання, виробленого в дитячому віці. При проведенні хірургічного лікування необхідно відновити функцію, а не тільки ліквідувати косметичний дефект. Операція повинна проводитися досвідченим хірургом, який розуміє важливість збереження функціональної цілісності області геніталій. Lloyd і співавт. недавно описали різноманіття «нормального» розміру і зовнішнього вигляду зовнішніх статевих органів дорослих жінок. Це дослідження може стати основою для показань до хірургічного втручання у дорослих пацієнтів з ВДКН. Питання про вибір часу хірургічного втручання залишається суперечливим. Це рішення повинно бути прийнято після тактовного обговорення з батьками. Було описано, але не доведено, що «косметичні» хірургічні втручання знижують батьківський дистрес і покращують їх взаємини з дитиною. Дуже важливо обговорити з батьками, що є клініцисти і група адвокатів, які дуже настійно рекомендують не виконувати ніякого хірургічного втручання (якщо на це немає «медичних показань») до тих пір, поки дитина не буде достатньо дорослим для того, щоб прийняти своє власне рішення . Необхідно відзначити, що для даної рекомендації немає даних віддалених результатів. Головним пріоритетом сім`ї з хворою дитиною повинна бути впевненість, що зростання і розвиток дитини приведуть до формування дорослої людини з оптимальними функціональними можливостями.
Дослідження Berenbaum з співавт., Dessens з співавт., Meyer-Bahlburg з співавт. і Hines показали, що в переважній більшості 46, XX жінки з недостатністю 21-гідроксилази і пов`язаної з цим вірилізацією зовнішніх статевих органів мають жіночу статеву ідентифікацію. У цих пацієнток хоча і рідко, але частіше, ніж в загальній популяції, зустрічається тендерна дисфория. Поведінкова маскулінізація / дефемінізація більш характерна для сольтеряющего форм ВДКН в порівнянні з несольтеряющімі формами.
При адекватному лікуванні у осіб з найбільш поширеною формою ВДКН - дефіцитом 21-гідрокслази - можна очікувати нормальної фертильності у чоловіків і нормальної фемінізації, менструальної функції і фертильності у жінок. У порівнянні із загальною популяцією фертильність пацієнток з ВДКН дещо знижена через декількох факторів, не останнім з яких є зниження материнського інстинкту. Необхідні тривалий психологічний супровід та підтримка пацієнта і членів його родини.
У пацієнтів чоловічої статі з недостатністю Р450с21 гідроксилази під стимулюючим впливом АКТГ може збільшуватися залишкова тканину надниркових залоз з яичковой локалізацією, що помилково може прийматися за тестикулярного пухлина. Наднирковозалозна тканину зазвичай розташовується білатерально і складається з клітин, які гістологічно не відрізняються від клітин Лейдіга, за винятком відсутності кристаллоидов Рейнке. Зазвичай це трапляється у не компенсованих або недисципліновані пацієнтів. Для запобігання цьому ускладненню, а також профілактики адреналової криза, гіпофізарної базо-фильной гіперплазії і карциноми наднирника, пацієнтам чоловічої статі навіть в дорослому віці рекомендують проводити постійну замісну терапію глюкокортикоїдами (і, якщо показано, мінералокортикоїдами).