Реабілітація після операції на кисті руки

Методи хірургічної і терапевтичної корекції постійно розвиваються, а загальні принципи лікування залишаються незмінними.

принципи реабілітації

• Забезпечити раннє втручання
• Скоротити до мінімуму ризик ускладнень
• сприяти загоєнню
• відновити функцію
• Сприяти функціональної незалежності (самообслуговування)
• Орієнтуватися на інтереси пацієнта
• багатосторонній підхід
• Повноцінне документальний супровід.

Роль кистьового терапевта (фізіотерапевта, лікаря лікувальної фізкультури)

Кистьовий терапевт - це або фахівець з гігієни праці, або фізіотерапевт, який пройшов спеціалізацію по реабілітації хворих з ушкодженнями або захворюваннями верхньої кінцівки або кисті зокрема.

Клінічний досвід і професійна компетентність кистьового терапевта дозволяє хворому максимально відновити функціональні можливості після травми або наслідків захворювання або деформації.

Кистьовий терапевт здатний визначити і оцінити складні проблеми, він може проконсультувати і провести необхідне лікування.

Кистьовий терапевт часто працює рука об руку з хірургом, плануючи і реалізуючи післяопераційне лікування, щоб прискорити одужання хворого після операції.

методи лікування

• вправи
• шинування (ЗАСЛАННЯ)
• Зняття набряку (ЗАСЛАННЯ)
• Лікування рубців (ЗАСЛАННЯ)
• Зниження гіперчутливості / десенсибілізація
• Усунення болю (ЗАСЛАННЯ)
• Сенсорне перенавчання з метою реабілітації
• Психологічна підтримка.

вправи

Унікальна анатомія кисті і здатність її структур до ковзання щодо один одного дозволяє нам використовувати кисті для виконання різних завдань, від найпростіших до комплексних. Однак, тугоподвижность, контрактури і спайковий процес навколо сухожиль, що розвинулися внаслідок травми або захворювання, можуть значно обмежити функціональні можливості кисті. Програми ранньої мобілізації для збереження або відновлення ковзають поверхонь є невід`ємною частиною програми реабілітації.

Мета мобілізації:

• Зберегти / відновити ковзаючі поверхні
• Зберегти / відновити обсяг рухів в суглобах
• зменшити набряк
• зменшити біль
• Зберегти / поліпшити функціональні можливості.

Хоча програми мобілізації повинні починатися якомога раніше, точний час початку занять і характер вправ будуть залежати від типу травми / захворювання. Ухвалення рішення про початок мобілізації повинно ґрунтуватися на:

• діагнозі
• Медикаментозному або хірургічному лікуванні
• рекомендаціях хірурга
• Показаннях.

види вправ

1. активні вправи
2. Пасивні фізіологічні руху
3. пасивне розтягнення
4. Мобілізація з використанням пристосувань.

активні вправи

Нормальні фізіологічні рухи виконуються пацієнтом з опором або без нього. мета:

• зберегти рухливість
• зменшити набряк
• зменшити біль
• Забезпечити ковзання сухожиль
• Зберегти цілісність кісток
• Пацієнтів навчають систематичного повторення вправ для досягнення оптимального результату - ворушіння пальцями недостатньо.

Протипоказання:

• Відновлення сухожилків і нервів (по протоколу післяопераційного ведення).
• нестабільні переломи
• порушення кровопостачання
• шкірна пластика
• Гостре запалення.

Активні вправи з використанням пристосувань

Вид активної мобілізації з використанням зовнішніх зусиль (ручних або механічних) для виконання руху.

Вправи з обтяженням

Розпочинаються у визначений час для збільшення м`язової сили під час доступною амплітуди руху.

Пасивні фізіологічні руху

Виконуються лікарем або за допомогою пристрою тривалого пасивного руху (УДПД). мета:

• Зберегти амплітуду рухів
• Запобігти втраті рухів
• Запобігти розвитку патологічних змін.

Необхідно знати нормальну амплітуду рухів при виконанні пасивної мобілізації. Виконується лікарем:

• При мобілізації дистальної кістки, що утворює суглоб, проксимальна кістка стабілізується.
• Мобілізація суглоба виконується на повну амплітуду рухів і у всіх можливих напрямках.
• При наявності тугорухливості суглоб похитують з малою амплітудою в крайніх можливих положеннях суглоба.
• Для попередження пошкоджень тканин слід уникати рухів різкими поштовхами.

Виконується з використанням УЛПЛ:

• Пацієнт може контролювати УДПД.
• Переносна версія пристрою може бути використана на дому.

Протипоказання

• свіжі переломи
• Сухожилля пошкоджені / відновлені
• Набряклі / запалені / інфіковані суглоби
• внутрісуглобні пошкодження
• хворобливі суглоби
• Механічний блок суглоба
• Знижена чутливість.

пасивне розтягнення

Застосовується у випадках, коли тугоподвижность поєднується з пошкодженням / спайковимпроцесом м`яких тканин. Виконується лікарем або шляхом шинування.

Виконується лікарем:

• Проксимальний відділ надійно фіксований.
• Дистальний відділ обережно і поступово розтягується до рівня туго-рухливості.
• Розтягування підтримується.
• Одночасно можна здійснювати легку тракцию.
• Розтягування повинно припинятися повільно.
• Виконувати після посилених активних вправ.
• Після припинення розтягування відчуття дискомфорту зникає. Протипоказання
• Відновлені сухожилля до 8 тижнів
• свіжі переломи
• Пошкодження суглобової поверхні
• Запалення. шинування
• желобоватий шина
• Гіпсова пов`язка
• Підтримуючий пристрій для суглоба
• Згинання за допомогою пластиру / рукавички

Мобілізація з використанням зовнішньої допомоги

Визначається як незначні бічні руху, ковзання і ротація, характерні для нормального руху, які пацієнт не здатний виконати ізольовано. Форма суглобової поверхні визначатиме напрямок і тип можливої мобілізації.

Методика виконання:

• Суглоб жорстко фіксується рукою з проксимальної боку
• Іншою рукою виконуються руху в дистальної частини суглоба по відношенню до проксимальної з необхідною амплітудою.

Діапазон рухів від 1 до 4:

1. Невелика амплітуда руху, що гойдає без опору.
2. Велика амплітуда руху, що гойдає без опору.
3. Велика амплітуда руху, що гойдає в крайніх точках з деяким опором.
4. Невелика амплітуда руху, що гойдає в крайніх точках з опором.

Відео: після операції по відновленню сухожиль згиначів 2го пальця кисті (6 міс)

• 1-2: використовуються для зниження болю.
• 3-4: використовуються для збільшення амплітуди рухів.

гіперчутливість

Стан крайньої дискомфорту йди дратівливості у відповідь на нормальну неболевих стимуляцію. Механізми, які є причиною цього стану незрозумілі. Гіперчутливість може розвинутися після травматичних ушкоджень кисті, до яких відносяться:

Відео: 4 місяці після операції, 2х етапної пластики сухожиль

• ампутація
• рубцювання
• розтрощення
• неврома
• опіки

Аллолінія - біль внаслідок впливу подразнень, в звичайній ситуації її не зухвалих.

Анестезія болюча - біль в зоні / сегменті, позбавленої чутливості.

Каузалгія - сильна інвалідизуючих біль після травматичного пошкодження нерва.

Дізестезія - неприємне патологічний відчуття будь-якого роду, спонтанне або пробуждаемое. Аллодінія і гиперпатия - приклади дизестезії.

Гипералгезия - підвищена чутливість до больових подразнень.

Гіперпатію - крайня форма гипералгезии і аллодініі, що характеризується інтенсивним болем, з порушеною локалізацією і іррадіацією, гіперреакціей і залишкової чутливістю.

Гіперстезія - широко відома як гіперчутливість. Підвищена чутливість до всіх подразників. Зазвичай описується як реакція на тактильні і термічні подразники. Може бути обумовлена рубцевої тканиною, невідомою, ампутацією і регенерацією нервів.

Невралгія - пошкодження нерва, що викликає інтенсивну біль, яка максимально відчувається по ходу нерва.

Біль - суб`єктивне відчуття, распознаваемое пацієнтом, але важко визначається лікарем.

оцінка гіперчутливості

Гіперчутливість - суб`єктивне відчуття і таким чином, її важко визначити кількісно.

лікування

Мета - зменшення реактивності на зовнішні подразники шляхом використання різних методик і процедур. Методи десенсибілізації такі ж, як при відновленні чутливості при реабілітації. Хворий навчається відсівати неприємні відчуття до сприйняття більш значимого сенсорного сигналу. Десенсибілізація може загальмувати розвиток провідних шляхів хронічного болю в центральній нервовій системі.

Устаткування і методи для десенсибілізації

• Перцева мазь (використовується 3-4 рази в день)
• Гемороїдальна мазь (пом`якшувальна біль)
• перкусія
• вібрація
• масаж
• тепло
• погладжування
• Черезшкірна електрична стимуляція нерва
• голковколювання
• компресія
• дистракція
• Зразки різної текстури
• ультразвук
• влагопроніцаемая пов`язка
• електроміографія
• Навчання пацієнта.

Вибір залежить від клінічної картини і досвіду лікаря. Десенсибілізація може бути більш ефективною при виконанні протягом усього дня замість рекомендованого застосування 3-4 рази в день. Багатосторонній підхід повинен включати не тільки фізичні способи, але також пізнавальні і психологічні методи. Оцінка результату десенсибілізації повинна бути спрямована не тільки на зменшення гіперчутливості, але також і на поліпшення функціонального стану пацієнта.

чутливе перенавчання

«Процес, при якому пацієнт вчиться інтерпретувати атипові чутливі імпульси, що генерують на периферії після пошкодження периферичних нервів».

Фактори, що впливають на чутливість

У якісному відношенні відновлена після зшивання нерва чутливість кисті у дорослих недостатня, у дітей результати краще. На результат можуть впливати різні чинники:

Зовнішні фактори

• рівень пошкодження
• рубцева тканина
• Атрофія дистального відрізка нерва
• Регенеруючі аксони проростають не в свої канали
• відстрочене відновлення
• Погане загоєння тканин
• Якість відновлення.

Моделювання на рівні кори головного мозку

Відображення поверхні тіла людини в центральній нервовій системі постійно коригуються тактильними відчуттями протягом усього життя. Після відновлення нерва і його регенерації ці відображення в корі головного мозку змінюються. При відновленні нерва і регенерації змін виявлено, що:

• регенерирующий нерв може реактивировать тільки частину свого нормального простору в корі, що передбачає тільки часткове відновлення чутливості на кисті.
• посилене коркове представництво шкіри, суміжній з денервированной, що може вважатися гіперчутливістю суміжній зони.
• одна точка на шкірі зазвичай відображається в декількох ділянках кори головного мозку після травми, що пояснює помилки в нейросенсорною локалізації.
• втрачається нормальне співвідношення (суміжним ділянкам шкіри відповідають суміжні ділянки кори головного мозку), яке забезпечує розпізнавання об`єктів.

Програми чутливого перенавчання

початок

Зазвичай вибирається період в стадії реабілітації після відновлення нерва, коли з`являються ознаки регенерації нерва. Суть гіпотези полягає в тому, що сенсорне перенавчання з метою реабілітації перетворює центродемоз, допомагаючи переучити пацієнтів для звернення реіннервірованних сенсорних механізмів собі на користь. Пізніша теорія припускає, що дуже раннє чутливе перенавчання слід починати на ранньому етапі реабілітації, поки ще аксони не досягнули кисті, позбавленої чутливості. Якби вакантна зона денервированной кисті після відновлення нерва змогла б передавати відповідну інформацію на ранніх етапах відновлення, це допомогло б мінімізувати синаптичну реорганізацію, гіпотетично краще готуючи головний мозок для перенавчання до моменту закінчення регенерації нерва і реиннервации периферичних органів-мішеней.

види

Найбільш поширені програми:

• Десенсибілізація.
• Навчання захисту: пацієнт не відчуває болю / дискомфорту, часто обпалюється і забивається, тому завдання полягає в навчанні компенсування дефіциту сенсорних імпульсів, тобто уникати контакту з надмірно холодними / гарячими предметами / рідинами і сильного тиску (уникати пошкоджень шкіри).
• Корекція помилковою локалізації.
• Розпізнавання матеріалів і предметів.

Dellon

Dellon створив свою програму на виявленому експериментальним шляхом порядку відновлення чутливості. Він з`ясував, що черговість відновлення наступна:

• Біль і температура.
• Вібрація (30 коливань в секунду).
• Відчуття мазка - змащеного дотику.
• Значно пізніше - відчуття фіксованого дотику.
• Знову вібрація (256 коливань в секунду).

Ця послідовність була використана для складання графіка лікування.

рання фаза

Починається, коли хворий здатний розпізнавати вібрацію в 30 коливань в секунду. Програма сфокусована на мазках і легких дотиках і локалізації цих відчуттів.

пізня фаза

Починається, коли хворий може розпізнати мазки і фіксоване дотик на кінчиках пальців з гарною локалізацією. Фокусується на здатності розпізнавати форму і розмір, а також предмети, добре відомі пацієнтові.

Wynn Parry

• Очі пацієнта закриті.
• Кілька предметів різної форми кладуть в руку і просять розпізнати їх. Якщо він не може зробити цього, просять порівняти нетипові відчуття з нормою на здорової кисті і встановити зв`язок між отриманими відчуттями з відкритими очима.
• Як тільки успіх досягнутий, переходять до розпізнавання текстури.
• Потім до предметів повсякденного життя.
• Заново навчають здатності точно локалізувати дотик до певної частини кисті.

Nakada and Uchida

Пропонована програма включає 5 специфічних щодо функції кисті етапів, заснованих на нейрофізіологічних даних.

Етап 1: визначення властивостей і розпізнавання предметів

Перш ніж взяти предмет в руку, ми зазвичай оцінюємо його характеристики:

• Обсяг / форму: Зорове сприйняття.
• Висоту / якість поверхні: Тактильний сприйняття.
• Стисливість / еластичність: Тактильний сприйняття.
• Температурні характеристики: Тактильний сприйняття.

Для виконання цих завдань необхідна рухливість пальців. Хворий з відсутністю чутливості шкіри буде використовувати проприоцепцию для розпізнавання предметів через почуття зусилля, використовуваного всією кистю. Завдання виконується з закритими очима.

Етап 2: корекція способу загарбання пензлем

При нормальній чутливості і рухової функції кисть точно пристосовується до форми предмета при його утриманні. Спосіб загарбання залежить від визначення різних характеристик цього предмета. Кисть визначає форму через дотики до поверхні, потім оцінює вісь і тяжкість предмета. Цей етап допомагає хворому розрізняти предмети за формою і розміром з закритими очима.

Етап 3: контроль точності зусилля при захопленні

При нормальній чутливості ми утримуємо предмет, чи не роздавлюючи його і не гублячи. Кисть з відсутністю чутливості має тенденцію до надмірного здавлення при захопленні. Використання тензодатчика зі зворотним зв`язком під час навчання показує необхідний тиск.

Етап 4: збереження сили захоплення при русі в проксимальних суглобах При захопленні предметів пензлем ми використовуємо і більш проксимальні суглоби. Хворі, з втратою чутливості часто кидають предмети відразу після початку руху в проксимальних суглобах. Пацієнтів просять виконувати руху в проксимальних суглобах при утриманні предметів пензлем.

Етап 5: маніпуляції з дрібними предметами

Для виконання маніпуляцій з предметами необхідні чутливість і тонка моторика. При наявності чутливості та адекватної рухової функції кисть здатна виконувати завдання такого рівня.

Rosen et al.

Перша фаза: збереження карти кисті в корі головного мозку

• Пацієнта просять уявити, які тактильні відчуття зазвичай відчувають при обмацуванні предмета
• Дотик до денервированной зоні в комбінації з наглядом
• Дотик до денервированной зоні з одночасним виконанням на здоровій кінцівці під наглядом
• Дзеркальна терапія: дзеркало поміщається вертикально для відображення неушкодженою кисті, створюючи ілюзію наявності рухливості / активності травмованої кисті.
• Сенсорна перчаточная система: акустичні сигнали, що виходять від мікрофонів, вмонтованих в кінчики пальців рукавички, одягненою на пошкоджену кисть, забезпечують альтернативну сенсорної соматосенсорную імпульсацію в кору головного мозку. Стимули, викликані активним дотиком різних структур, можуть бути розпізнані, посилені і перетворені в стереофонічні акустичні імпульси. Експериментальні дослідження показали хороші результати.

Друга фаза: тренування кори головного мозку

• Стосуються зони регенерації на кисті. Хворого просять сфокусуватися на тому, як, де і що він відчуває. Порівнюють відчуття зі здоровою пензлем. Хворий повторює завдання з відкритими і закритими очима до тих пір, поки не навчиться визначати місце і характер дотику.
• Як тільки починає проявлятися захисна чутливість, хворого просять диференціювати різні об`єкти за формою і текстурі з відкритими і закритими очима.
• Виборча шкірна анестезія: здійснюється анестезія долоннійповерхні пошкодженої кисті з використанням мазі з EMLA (еутектіческая суміш місцевих анестетиків) раз в тиждень. Оброблена зона стає вакантною на мапі тіла, створюючи умови для сенсорного перенавчання кисті. Ця методика може значно поліпшити дискримінаційну чутливість.

Психологічні наслідки проблем, пов`язаних з пензлем

Кисть і особа - самі відкриті для оточуючих частини тіла людини. Пошкодження кисті часто зустрічаються і нерідко супроводжуються різними психологічними реакціями потерпілого. Кисть є важливим компонентом самооцінки. Велика частина кори головного мозку відведена кистям.

У разі травми значно порушується неврологічна активність, а тим самим і психологічний стан. Кисть є потужним приймачем і збудником стимулів, тому в разі виходу з ладу значно знижується нормальний рівень стимуляції, завдаючи неврологічний і психологічний збиток, здатний привести до депресії, тривожності та різного ступеня психосоматичної симптоматики.

Використання кисті

• жестикуляція
• дотик
• Забезпечення стабільності становища (балансування)
• Виконує складні дій
• виконання руху
• Утримання (захоплення) предмета
• вираження емоцій
• Ласкавий дотик (погладжування)
• заспокоювання
• Привітання
• захист
• напад
• Попередження.

Кисті також використовуються для:

• збереження самостійності
• Здійснення особистої гігієни

Психологічні наслідки травми кисті

Можуть бути різні варіанти реакції і подолання шкоди, що завдається травмою:

• Самооцінка
• Мотивація
• Емоційна нестабільність - залежність, несамостійність
• недостатність контролю
• Перебудова звичайного порядку життя
• Концентрація
• Проблеми працевлаштування / фінансові труднощі
• Зміни в суспільному житті
• Ізоляція
• втрата апетиту
• депресія
• порушення сну
• Почуття провини
• Лібідо / прагнення уникнути близьких взаємин
• Зміна відчуття тіла / заклопотаність фізичним станом
• Втрата рольового функціонування
• Почуття ніяковості / турбота про зовнішній вигляд
• підвищена тривожність
• Страх смерті
• Підвищена пильність до можливих пошкоджень
• Імпульсивна поведінка.

Три стадії реакції на травму

• шок
• поступове усвідомлення
• Визнання.

шок

Гострий шок, зумовлений втратою здоров`я, самостійності та очікуванням хронічної недієздатності та фізичного дефекту. Деякі хворі можуть мати такий же досвід такої травми.

поступове усвідомлення

Розуміння наслідків.

визнання

Реабілітація і повноцінне відновлення самостійності і почуття власної гідності неможливі без остаточного визнання того, що сталося.

емоційні прояви

Під час всіх перерахованих вище стадій хворий може відчувати і про-являти різні відчуття, такі як:

• гнів
• заперечення
• На той час антипатія
• Почуття провини
• Страх і тривогу
• Страждання і депресію
• Настрої поразки.

поведінкові реакції

Реакція на перераховані відчуття може проявлятися в такий спосіб:

• самоізоляція
• залежність
• регрес
• Відмова від співробітництва
• Скарги (невдоволення)
• запеклість
• Самовладання.

Стратегія подолання визначається

• тяжкістю пошкодження
• особливостями пацієнта
• Попереднім досвідом (травмами)
• соціальним становищем
• специфікою роботи
• Існуючими психологічними проблемами.

Стан гострого стресу

Одне з найбільш ранніх психологічних проявів гострий розлад в результаті перенесеного стресу. Нерідко зустрічаються різні психологічні симптоми, найчастіші - нав`язливі думки, спогади і кошмари. Важливо почати раннє лікування з вибудовуванням нового ставлення до думок і спогадів про травму.

Посттравматичні стресові розлади

Комбінація симптомів, які можуть виникати після особливих обставин отримання травми. Діагноз встановлюється на підставі наявності:

• Настирливих думок.
• (Прагнення уникнути подразників, що асоціюються з пошкодженням.
• (Стану психологічної активації.
• (Симптомів, що зберігаються не менше 30 днів після травми.
• Відмітною ознакою посттравматичного стресу є хронічне повторне переживання травматичної події.

Роль терапевта (реабілітолога)

Найчастіше лікар є єдиним, хто часто зустрічається з пацієнтом, допомагаючи відновити звичний функціональний рівень. У цій фазі фізичного та емоційного одужання лікар повинен діяти з випередженням подій, бути передбачливим. Лікар може домогтися від пацієнта інформації, що стосується:

• пошкодження
• Системи підтримки пацієнта
• Сприйняття пацієнтом травми
• Уникнення / заперечення.

методики

• Бути чесним.
• Готовність підтримати.
• Забезпечити безпечні умови.
• Переконати хворого, що багато хто з його первинних реакцій - нормальні.
• Бути терпимим / не реагувати: хворий буде стежити за реакцією лікаря на його фізичний недолік (потворність).
• Для відновлення чутливості потрібно навчання. Навчання є основою поступливості, допомагаючи пацієнтові приймати рішення.
• Залучення членів сім`ї хворого і доглядальниць.
• Забезпечення індивідуального лікування.
• Прийняття рішень спільно з хворим.
• Орієнтуючись на всю кінцівку цілком, необхідно переконатися, що хворий включив травмований сегмент в загальний образ тіла.
• Навчання стратегії подолання - для зняття болю (релаксація / розтягнення / стимуляція).
• Сприяння визнання і адаптації - до віддалених перспектив фізичного одужання, фізичним недоліків (потворності) і рубців.
• Контроль психічного стану.

лікування

• Лікування стресового стану
• Лікування тривожного стану
• релаксація
• Успіх і творчий підхід для відновлення самоповаги і впевненості
• Відновлення фізичного стану
• Відновлення зайнятості у вільний час
• трудотерапія
• Гумор.

Інше лікування

Деякі способи лікування не входять в сферу діяльності терапевта. Терапевт може володіти навичками психотерапії, але він не психотерапевт. Терапевт повинен розуміти, коли необхідно звернутися до професіонала.